Existuje mnoho překážek pro dosažení optimální péče o rakovinu prostaty. Nejprve, jak uvidíme na konci tohoto článku, je rakovina prostaty složitá, což znamená, že stanovení nejvhodnější terapie může být komplikované. Zadruhé, nekonečné množství neuspořádaných a zastaralých informací na internetu je skličující a neovladatelné. Lékaři, natož pacienti, jsou ohromeni. Zatřetí, doba kontaktu mezi pacienty a lékaři se neustále zmenšuje v důsledku expanze velkých podniků a vlády do lékařské péče. Kromě těchto problémů zvažte, jak téměř žádný lékař se specializuje na léčbuvýběr.Specializují se pouze na chirurgii nebo ozařování, takže rozhodovací proces je ponechán na pacientovi.
Morsa Images / Getty ImagesMěli by mít pacienti na starosti výběr léčebného plánu?
Lékaři, kteří pečují o pacienty s rakovinou prostaty, jsou citliví na výše uvedená omezení. A uvědomují si, že existují i další problémy. První je, že lékaři mají zásadní střet zájmů. Jsou placeni za provedení pouze jednoho typu terapie, chirurgického zákroku nebo ozařování. Výsledkem je, že jsou zdrženliví a dávají důrazná doporučení pro léčbu. Kolikrát pacienti slyšeli od svého lékaře: „Musíte být ten, kdo rozhoduje“?
Zadruhé, predikce závažnosti rakoviny pacienta je narušena extrémně pomalu rostoucí povahou rakoviny prostaty. Trvá deset let, než bude realizován dopad rozhodnutí o léčbě. Předpovědi dále zhoršuje starší profil pacientů s rakovinou prostaty. Úmrtnost na stáří je často větší riziko než samotná rakovina. A konečně, v souvislosti s touto mírnou, pomalu rostoucí rakovinou může být dopad léčby na kvalitu života - věci jako impotence nebo inkontinence - větší než dopad na přežití. Kdo má lepší pozici k vyvážení kvality - životní priority s přežitím než pacient?
Znát svou fázi
Účast na procesu výběru léčby je proto u pacientů s rakovinou prostaty nevyhnutelná. Výběr léčby se točí kolem stadia rakoviny, věku pacienta a jeho cílů kvality života. Ve výsledku je znalost stadia rakoviny klíčová:
- Snižuje počet terapeutických možností a vyhýbá se nutnosti prosévat obrovské množství nepodstatných informací.
- Zlepšuje komunikaci mezi pacientem a lékařem. Lékaři mohou přeskočit základní vysvětlení o fázi a přejít přímo na srovnávací diskusi o nejčastěji používaných způsobech léčby pro konkrétní fázi daného jedince.
- Je to nejlepší způsob, jak získat přesnou perspektivu rizika rakoviny a naléhavosti (nebo jejího nedostatku) pro agresivnější léčbu (viz níže).
Pět fází modré
Existuje pět hlavních stadií rakoviny prostaty -Sky, Teal, Azure, Indigo, Royal—Každý obsahující tři podtypy pojmenovanéNízký, základníaVysoký, celkem tedy 15 úrovní. První tři fáze,Sky, Teal,aBlankytjsou velmi podobné standardním rizikovým kategoriímNízký, střední,aVysoké rizikonemoci, které vyvinul Anthony D’Amico z Harvard Medical School.IndigoaKrálovskýpředstavují recidivující a pokročilý karcinom prostaty.Existuje celá řada dalších stagingových systémů, ale všechny mají nedostatky. Pouze Stage of Blue představují celé spektrum rakoviny prostaty.
Riziko úmrtí na rakovinu prostaty
Jednou z největších výhod stagingu je to, že poskytuje vhled do závažnosti onemocnění, což je jeden z nejdůležitějších faktorů při určování optimální léčby. Léčbaintenzitaby měla být srovnatelná s chorobouagresivita. Mírné druhy rakoviny si zaslouží mírné zacházení. Agresivní rakoviny vyžadují agresivní terapii. Trvání vedlejších účinků souvisejících s léčbou je nepřijatelné, pokud je rakovina mírná, zatímco při výskytu život ohrožujícího onemocnění lze akceptovat více nežádoucích účinků. Tabulka 1 ukazuje, do jaké míry se riziko úmrtnosti mezi jednotlivými stádii liší.
Fáze modré
Doporučuje se stupeň intenzity léčby
Riziko úmrtí
% nově diagnostikovaných na fázi
Nebe
Žádný
<1%
50%
Šedozelená
Mírný
2%
30%
Blankyt
Maximální
5%
10%
Indigo
Mod. Max.
<50%
0%
Královský
Maximální
>50%
10%
Důležitá poznámka: Tabulka výše ukazuje, že stupeň intenzity léčby doporučený pro 80 procent nově diagnostikovaných mužů (NebeaŠedozelená) je buď mírný, nebo žádný.
Načasování úmrtnosti na rakovinu prostaty
Rakovina prostaty se chová velmi odlišně od jiných druhů rakoviny, zejména pokud jde o to, jak pomalu roste. Například během prvního roku diagnózy může dojít k úmrtí na rakovinu plic nebo rakovinu pankreatu. Naše znalost těchto hrozných typů rakoviny vysvětluje, proč slovo „rakovina“ vyvolává tolik zděšení. Myslíme si, že rakovina se rovná bezprostřední smrti. Podívejte se ale na to, jak statistiky v tabulce 2 ukazují, jak odlišně se chová rakovina prostaty.
Míra přežití
Původní datum diagnózy
5 let
99%
2012
10 let
98%
2007
15 let
94%
2002
Více než 15 let
86%
Pozdní 1990
Vezměte v úvahu, že míru přežití lze určit pouze postupem času; Desetiletou úmrtnost lze vypočítat pouze u mužů, kteří byli diagnostikováni již v roce 2007, a podle dnešních standardů byla léčba tehdy zastaralá. Statistiky přežití, které se spoléhají na starší technologii, proto nemusí představovat vyhlídky na pacienta, který se dnes podrobuje léčbě. Míra přežití se bude časem stále zlepšovat, a pokud vůbec, muži s pomalu rostoucí rakovinou prostaty mají čas.
Ostatní pracovní systémy jsou neúplné
Když se muži zeptají svých lékařů: „V jaké fázi jsem?“ obvykle si neuvědomují, že se používá několik různých fázovacích systémů. Podívejme se krátce na další pracovní systémy:
- Klinické staging (A, B, C a D) se týká konkrétně toho, jak se prostata cítí při digitální rektální zkoušce (DRE). Tento systém byl vyvinut před vynalezením PSA a je používán chirurgy k určení, zda je výkon radikální prostatektomie přijatelný (viz tabulka 3).
- Patologické staging se týká rozsahu rakoviny určeného chirurgickým zákrokem nebo biopsií.
- TNM Staging zahrnuje informace z 1 i 2, jakož i informace získané z kostních skenů nebo CT skenů.
- Stupňování rizikových kategorií, které rozděluje nově diagnostikované muže na kategorie s nízkým, středním a vysokým rizikem, využívá informace z 1 a 2Plusúroveň PSA.
Etapa
Popis
T1:
Nádor, který DRE vůbec necítí
T2:
Nádor uzavřený v prostatě
T2a: Nádor u <50% jednoho laloku
T2b: Nádor v> 50% jednoho laloku, ale ne v obou lalocích
T2c: Nádor cítil v obou lalocích
T3:
Nádor, který prochází kapslí prostaty
T3a: Extracapsular extension
T3b: Nádor, který napadá semenné váčky
T4:
Nádor, který napadá konečník nebo močový měchýř
Součásti fází modré
Systém Stage of Blue využívá všechny ostatní stagingové systémy (1, 2, 3 a 4 uvedené výše) a navíc obsahuje informace o tom, zda byla provedena předchozí operace nebo ozařování.
- Digitální rektální vyšetření: Normální vs. uzlík vs. hmotnost
- Gleason skóre: 6 vs. 7 vs. 8-10
- PSA: <10 vs. 10-20 oproti 20
- Bioptická jádra: Málo vs. střední množství vs. mnoho
- Předchozí terapie: Ano vs. Ne
- Zobrazování: Rozsah nemoci, ať už v lymfatických uzlinách nebo kostech
Svou fázi můžete určit online na webu PCRI zodpovězením krátkého kvízu s otázkami na stránce stagingprostatecancer.org.
Co je špatného na systému hodnocení rizikových kategorií?
Systém fázování rizikových kategorií, který tvoří tři hlavní komponenty v seznamu s odrážkami výše, nezahrnuje mnoho důležitých nových fázovacích faktorů, které dále zvyšují přesnost fázování:
- Multiparametrické MRI nálezy
- Procento bioptických jader obsahujících rakovinu
- Informace o PET skenování
Kromě toho systém kategorií rizik nezahrnuje muže s relabujícím onemocněním, muže s hormonální rezistencí nebo muže s metastázami v kostech.
Jakmile znáte svou fázi, která léčba je nejlepší?
Hlavní hodnotou znalosti jedné fáze je, že umožňuje pacientům a lékařům vynulovat nejrozumnější možnosti léčby. Ve zbývající části tohoto článku jsou představeny některé možnosti léčby specifické pro jednotlivé fáze.
Nebe
Od té dobyNebe(Low-Risk) je relativně neškodná entita, a protože nyní víme, že Gleason 6 nikdy nemetastázuje, je označení „rakovina“ úplným nesprávným pojmenováním. V ideálním případě by Sky byla pojmenována spíše jako benigní nádor než jako rakovina. Proto všechny tři variantyNebe, (Nízký, základní a vysoký)jsou řízeny aktivním sledováním. Největší riziko pro muže vNebeje neschopnost detekovat okultní onemocnění vyššího stupně. Takže pečlivé skenování s multiparametrickou MRI ve zkušeném onkologickém centru je obezřetné.
Šedozelená
Šedozelená(Intermediate-Risk) je stav nízkého stupně s vynikajícími vyhlídkami na dlouhodobé přežití. Většina mužů však vyžaduje léčbu. Výjimkou jeLow-Teal, pro které je aktivní dohled přijatelný. Kvalifikovat jakoLow-TealGleason musí být 3 + 4 = 7, ne 4 + 3 = 7, množství 4. stupně v biopsii musí být menší než 20 procent, pouze 3 nebo méně jader biopsie může obsahovat rakovinu, žádné jádro nesmí být více než 50 procent nahrazen rakovinou a zbytek nálezu musí být jakoNebe.
Basic-Tealmá více jader obsahujících rakovinu nežLow-Teal,ale stále méně než 50 přítomných. Muži sBasic-Tealjsou rozumnými kandidáty na monoterapii s téměř jakoukoli z moderních alternativ léčby, včetně semenných implantátů, IMRT, protonové terapie, SBRT, hormonální terapie a chirurgie.
High-Tealzahrnuje jakoukoli sadu kritérií pro aŠedozelenápacient, do kterého se nevejdeNízkýneboZákladní.High-Tealje agresivnější a měl by být léčen kombinovanou terapií, která zahrnuje IMRT, semena a čtyřměsíční až šestiměsíční průběh hormonální terapie.
Blankyt
Blankyt(High-Risk) také obsahuje tři podtypy.Nízká Azureje Gleason 4 + 4 = 8 se dvěma nebo méně pozitivními bioptickými jádry, žádné bioptické jádro více než 50% spojené s rakovinou a všechny další faktory, jako jeNebe. Muži sNízká Azurese s nimi zachází stejně jako sHigh-Teal.
Basic-Azureje nejběžnějším typemBlankyta představuje cokoli vBlankytkategorie, která nesplňuje kritériaNízkýneboVysoký.Basic-Azureje léčena radiací, semeny a hormonální terapií po dobu 18 měsíců.
High-Azureje definován jako jeden nebo více z následujících: PSA nad 40, Gleason 9 nebo 10, více než 50 procent bioptických jader nebo rakovina v semenných váčcích nebo pánevních uzlinách.High-Azurese zachází stejně jako sBasic-Azure,i když možná s přidáním Zytiga, Xtandi nebo Taxotere.
Indigo
Indigoje definován jako relaps rakoviny po operaci nebo ozařování. ZdaIndigojeNízký, základníneboVysokýje určenopravděpodobnostrakoviny se rozšířilo do pánevních uzlin.Nízké indigoznamená, že riziko je nízké. Kvalifikovat jakoLow-Indigo,PSA musí být <0,5 po předchozí operaci nebo 8 měsíců. Kromě toho musela být původní fáze modré před operací nebo ozařovánímNebeneboŠedozelená. LéčbaNízké indigomůže sestávat z ozařování (po předchozím chirurgickém zákroku) nebo záchranné kryoterapie (po předchozím ozařování).
Základní indigoznamená, že skeny a nálezy patologie nevykazují žádné metastázované buňky (známé jako mets), ale výše uvedená příznivá kritériaNízké indigonejsou splněny. Jinými slovy, jeden nebo více z řady faktorů naznačuje, že je pravděpodobnější přítomnost mikroskopických pánevních metů. ProZákladní indigoJe třeba použít agresivní kombinovanou léčbu ozařováním pánevních uzlin a hormonální terapii.
Vysoce indigoprostředky jsouprokázánoexistovat v pánevních lymfatických uzlinách. LéčbaVysoce indigoje stejné jakoZákladní-Indigokromě toho, že lze zvážit další terapii přípravky Zytiga, Xtandi nebo Taxotere.
Královský
Muži vKrálovskýbuď mají hormonální rezistenci (stoupající PSA s nízkým testosteronem) nebo metastázy za nebo mimo pánevní uzliny (nebo obojí).Low-Royalje „čistá“ rezistence na hormony bez detekovatelných metastáz. Tito muži mají téměř vždy malé množství metastatického onemocnění, ale detekce pomocí standardních kostních nebo CT snímků může být nemožná. K nalezení metastáz mohou být zapotřebí nová, výkonnější PET vyšetření, jako jsou Axumin, PSMA nebo Carbon 11. Jakmile jsou lokalizovány metastázy, léčba bude stejná jakoBasic-Royal.
Basic-Royalje jednoznačná přítomnost metastatického onemocnění (mimo pánev), ale celkový počet metastáz je pět nebo méně. LéčbaBasic-Royalje kombinací SBRT nebo IMRT do všech míst známého onemocnění, imunoterapie Provenge plus Zytiga nebo Xtandi.
High-Royalznamená, že bylo detekováno více než pět metastáz. SBRT nebo IMRT s tolika metastázami obvykle není praktické. Pokud onemocnění není rychle progresivní nebo bolestivé, měla by léčba zahrnovat přípravek Provenge následovaný Zytigou nebo Xtandi. Bolestivé nebo rychle se rozvíjející onemocnění by mělo být léčeno Taxotere.
.jpg)
