Jak se léčí akutní selhání ledvin

Léčba akutního selhání ledvin (ARF) může zahrnovat vazopresorické léky, které pomáhají zvyšovat krevní tlak, intravenózní tekutiny pomáhající při rehydrataci, diuretika ke zvýšení výdeje moči a hemodialýza, která pomáhá filtrovat krev, zatímco se ledviny hojí.

Průběh léčby je řízen základní příčinou, která je obecně rozdělena do jedné ze tří skupin:

• Prerenální ARF, při kterém je omezen průtok krve do ledvin.
• Vnitřní ARF, při kterém jsou poškozeny samotné ledviny.
• Postrenální ARF, při kterém je blokován tok moči z těla.

Prerenální léčba ARF

Aby došlo k prerenálnímu ARF, musely by být postiženy obě ledviny. Existuje několik běžných důvodů, včetně dehydratace (nízký objem krve), nízkého krevního tlaku, městnavého srdečního selhání a jaterní cirhózy.

Tyto stavy přímo nebo nepřímo snižují objem krve přijímané ledvinami a usnadňují progresivní (a někdy i rychlé) hromadění toxinů v těle.

Cílem léčby by bylo obnovit tok krve. Existuje několik způsobů, jak to může lékař udělat.

Dehydratace a nízký krevní tlak

Dehydratace může být léčena intravenózními tekutinami. Infuze tekutin by byla monitorována centrálním venózním katétrem (CVC), aby bylo zajištěno, že nejste nadměrně hydratovaní ani nedostatečně hydratovaní. Pokud váš nízký krevní tlak přetrvává i přes nitrožilní tekutiny, mohou být ke zvýšení krevního tlaku použity vazopresorické léky.

Norepinefrin je běžná volba. Vstřikovaný do krve způsobuje hormon kontrakci krevních cév, což zvyšuje relativní tlak v žíle. Mezi vedlejší účinky patří bolest hlavy, zpomalená srdeční frekvence a úzkost.

Městnavé srdeční selhání

Městnavé srdeční selhání (CHF) nastává, když srdce není schopné dostatečně pumpovat, aby udržovalo průtok krve potřebný pro tělo. Pokud k tomu dojde, může to vést ke stavu známému jako kardiorenální syndrom (CRS). CRS je ve skutečnosti obousměrná ulice, ve které může nedostatek průtoku krve ze srdce ovlivnit funkci ledvin, zatímco selhání ledvin může vést k poškození srdce.

V dřívějším stavu se diuretika běžně používají ke zvýšení výdeje moči a napomáhají vylučování toxinů z těla. Lasix (furosemid) v nejčastěji předepsaném diuretiku, ale je třeba jej léčit, aby se zabránilo rezistenci na léky.

Kromě toho může normalizované funkce ledvin pomoci kombinované užívání ACE inhibitorů (běžně používaných k léčbě vysokého krevního tlaku) a statinových léků (používaných ke snížení hladiny cholesterolu).

I když se může zdát neintuitivní používat lék, který by dále snižoval krevní tlak, cílem terapie je normalizovat rovnováhu mezi srdcem a ledvinami.

I když ve skutečnosti může dojít v krátkodobém horizontu k mírnému zhoršení funkce ledvin, pokračující kombinované užívání ACE inhibitoru a statinu bude mít nakonec ochranný účinek na ledviny.

Mezi běžně předepisované ACE inhibitory patří Capoten (captopril), Lotensin (benazepril) a Vasotec (enalapril). Mezi běžně předepisované statiny patří Crestor (rosuvastatin), Lipitor (atorvastatin), Pravachol (pravastatin) a Zocor (simvastatin).

Cirhóza jater

Cirhóza je stav, ve kterém progresivní jizvení jater vede k poškození jater. Cirhóza může být buď kompenzována, což znamená, že játra stále fungují, nebo dekompenzována, což znamená, že nefunguje.

ARF se nejčastěji vyskytuje v druhém kontextu, což má za následek další nepříbuzný stav známý jako hepatorenální syndrom (HRS).

Transplantace jater je považována za jedinou definitivní formu léčby.

Při absenci transplantace může lékař doporučit další prozatímní přístupy. Mezi nimi:

• Transjugulární intrahepatální portosystémový zkrat (TIPS) je postup, při kterém je v játrech vytvořen umělý kanál pomocí stentu z drátěného pletiva. To snižuje vaskulární tlak v játrech, což zase snižuje zátěž ledvin.
• Hemodialýza (populárně označovaná jako dialýza) zahrnuje mechanickou filtraci krve, která účinně převezme funkci ledvin.
• Jaterní dialýza je novější forma mechanické detoxikace, která je ještě v plenkách a kterou na rozdíl od hemodialýzy nelze používat po delší dobu.
• Vasopresorické léky, jako je midodrin, ornipresin a terlipresin, mohou pomoci normalizovat vaskulární tlak u lidí s HRS, ale mohou také nepříznivě omezit průtok krve do srdce a dalších orgánů. Kombinované použití vasopresorového midodrinu a hormonu Sandostatin (oktreotid) může prodloužit dobu přežití u osob čekajících na dárcovská játra.

Vnitřní léčba ARF

Existuje nesčetné množství důvodů, proč ledvina nemusí fungovat normálně, včetně traumat, infekcí, toxinů, cévních onemocnění, rakoviny, autoimunitních poruch a dokonce i komplikací po operaci.

Zatímco přístup k léčbě se bude lišit podle příčiny, výsledkem bude obvykle jeden ze tří stavů: glomerulonefritida (GN), akutní tubulární nekróza (ATN) a akutní intersticiální nefritida (AIN).

Glomerulonefritida

Glomerulonefritida (GN) je akutní sekundární zánět ledvin, který se vyvíjí v reakci na primární onemocnění. Mezi nemoci mohou patřit chronická onemocnění, jako je cukrovka, autoimunitní onemocnění, jako je lupus, nebo dokonce infekce, jako je streptokok.

Léky, jako jsou inhibitory ACE, nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID) a penicilin, mohou vyvolat GN u lidí se základní dysfunkcí ledvin.

Léčba závisí na základní příčině a může zahrnovat:

• Ukončení podezření na drogu, pokud se má za to, že příčina souvisí s drogou.
• Kortikosteroidy, hormon vytvořený člověkem, který může potlačit celkovou imunitní odpověď a zmírnit zánět.
• Lasix ke zvýšení výdeje moči užívaného s doplňkem vápníku, aby se zabránilo nadměrné ztrátě vápníku.
• Lék snižující draslík, jako je Kayexalát (polystyrensulfonát sodný), aby se zabránilo hyperkalemii (vysoké hladině draslíku) běžné u GN.
• Plazmaferéza, postup, při kterém je vaše plazma (tekutá část vaší krve) odstraněna a nahrazena tekutinami nebo darovanou plazmou, které neobsahují zánětlivé proteiny.
• Omezení bílkovin, solí a draslíku z vaší stravy, zvláště pokud je GN chronická.

Akutní tubulární nekróza

Akutní tubulární nekróza (ATN) je stav, při kterém tubuly ledvin začínají odumírat nedostatkem kyslíku. Mezi běžné příčiny patří nízký krevní tlak a nefrotoxické léky (léky toxické pro ledviny).

Zde se uplatní mnoho stejných přístupů použitých pro GN, včetně:

• Ukončení podezření na nefrotoxický lék
• lasix
• Vasopresorové léky
• Léky snižující draslík
• Omezení bílkovin, solí a draslíku
• Hemodialýza v závažných případech

Akutní intersticiální nefritida

Akutní intersticiální nefritida (AIN) je otok tkáně mezi ledvinovými tubuly, často způsobený alergií na léky nebo autoimunitním onemocněním.

Více než 100 léků je spojeno s AIN vyvolanou alergií.

Z autoimunitních příčin zůstává hlavním podezřelým lupus (onemocnění, při kterém může imunitní systém napadat vlastní tkáně ledvin). Některé infekce mohou také způsobit AIN.

Léčba AIN je primárně zaměřena na ukončení podávání podezřelého léku a omezení draslíku, solí a bílkovin během zotavení. Zdá se, že kortikosteroidy poskytují malou úlevu, ale lze je použít, pokud ukončení léčby nedokáže obnovit normální funkci ledvin.

Postrenální léčba ARF

Postrenální ARF je způsobena obstrukcí močových cest, která zahrnuje ledviny, močový měchýř, prostatu a močovou trubici. Mezi běžné příčiny patří zvětšená prostata, ledvinové kameny, kameny močového měchýře nebo rakovina ledvin, močového měchýře nebo prostaty.

Cílem léčby by bylo normalizovat tok moči, zatímco se zkoumá základní příčina poškození.

Postrenální ARF vyžaduje okamžitou léčbu k odstranění nebo obejití překážky, než může dojít k trvalému poškození ledvin.

To může zahrnovat:

• Močový katétr nebo stent k přesměrování toku moči kolem překážky bez ohledu na základní příčinu
• Cystoskopie / ureterální stent (což je malá dočasná sláma) k odstranění hydronefrózy (dilatace ledviny / močovodu) a odstranění ucpání
• Odvodnění ledvin pomocí typu katétru, známého jako perkutánní nefrostomická trubice, který je zaveden přes kůži, pokud výše uvedený postup není účinný nebo proveditelný
• Ureteroskopie / laserová litotrypsie na ledvinové nebo ureterální kameny, které způsobují obstrukci
• Cystolitholapaxy pro kameny močového měchýře, které způsobují obstrukci
• Extrakorporální litotrypse rázovými vlnami (ESWL), která pomocí zvukových vln rozbíjí ledvinové nebo močové kameny

Většina lidí obnoví normální funkci ledvin, pokud se stav okamžitě zvrátí. Pokud se neléčí, nadměrný tlak vyvíjený na ledviny, stejně jako hromadění odpadu, může vést k poškození ledvin, někdy trvalému.