Jsou stenty skutečně užitečné pro stabilní anginu pectoris?

V listopadu 2017 byly výsledky jedinečné klinické studie hlášeny vLanceta, okamžitě vrhající svět kardiologie do chaosu. Studie ORBITA zpochybnila tři desetiletí kardiologického dogmatu ohledně účinnosti léčby stabilní anginy pectoris pomocí stentů. Studie ORBITA dospěla k závěru, že ve srovnání s fingovanou procedurou nenabízelo žádné měřitelné klinické zlepšení stabilní anginy pectoris.

Je možné, že výhody, které kardiologové po celou dobu připisují stentům, nejsou ve skutečnosti způsobeny ničím jiným než účinkem placeba? Experti se přes noc formovali do bojových linií. Jedna skupina prohlásila, že studie ORBITA by měla ukončit praxi stentování stabilní anginy pectoris. Druhá skupina odborníků trvala na tom, že i když byla studie ORBITA zajímavá, měla fatální nedostatky a neměla by vůbec měnit klinickou praxi.

Tato shromažďovací válka vypadá jako válka, která nebude vyřešena několik let. Takto samozřejmě postupuje klinická věda. Otázka pro nás zní: Co má teď dělat člověk, který se dnes potýká se stabilní anginou pectoris (zatímco odborníci se stále hádají)?

Pokud ustoupíme zpět a objektivně se podíváme na dostupná data, ukázalo se, že není tak těžké přijít s přístupem k léčbě stabilní anginy pectoris, který má smysl a odpovídá také důkazům z klinických studií (včetně ORBITA) jako existuje dnes.

Stenty pro stabilní anginu pectoris

Stenty jsou vzpěry z drátěného pletiva, které se rozšiřují v zablokované tepně během postupu angioplastiky. Při angioplastice se nafoukne balónek v místě aterosklerotického plaku, aby se ucpalo. Stent je současně nasazen tak, aby udržel otevřenou arterii. Angioplastika plus stentování je lékaři často označováno jako perkutánní koronární intervence nebo PCI.

PCI byl vyvinut jako méně invazivní náhražka bypassu koronární arterie, což je chirurgický zákrok s otevřeným srdcem. Od vzniku PCI významně poklesl podíl pacientů s ischemickou chorobou srdeční, kteří jsou léčeni bypassem.

Jsou chvíle, kdy je použití PCI kriticky důležité. Okamžitá PCI významně zlepšuje výsledky u lidí trpících akutním koronárním syndromem (ACS) - řadou život ohrožujících problémů způsobených akutním zablokováním koronární tepny. Tři klinické syndromy způsobené ACS zahrnují nestabilní anginu pectoris, infarkt myokardu s elevací segmentu ST (STEMI) a infarkt myokardu s elevací bez segmentu ST (NSTEMI). U mnoha z těchto syndromů byla rychlá PCI zavedena několika klinickými studiemi jako léčba volby.

Po mnoho let bylo stentování také léčbou volby pro většinu lidí, kteří měli stabilní anginu pectoris - anginu způsobenou chroničtějším, pevným a částečným zablokováním koronární tepny. To, že PCI u těchto lidí ulevilo od anginy pectoris, bylo všem jasné a předpokládalo se, že budou mít také snížené riziko následných infarktů.

Na konci dvacátých let pak studie COURAGE ukázala, že PCI ve srovnání s agresivní léčbou skutečně neměřitelně snížila riziko srdečního infarktu nebo úmrtí u lidí se stabilní anginou pectoris. Od té doby klinické pokyny naléhaly na kardiology, aby používali PCI při stabilní angině pectoris pouze ke zmírnění příznaků anginy pectoris, a to pouze u lidí, kteří nemohou být účinně léčeni léky.

I když je obtížné objektivně dokumentovat, zdá se, že mnoho kardiologů (navzdory tomu, co říkají pokyny a navzdory důkazům z klinických studií), nadále používalo stentování jako léčbu první linie pro stabilní anginu pectoris, a nikoli jako léčbu druhé linie u lidé, kteří selhávají s drogami. Dělají to, řeknou nám to, protože nic nebrání stentu, aby se zbavil anginy pectoris.

Ve skutečnosti téměř každý věřil, že stenty jsou nejúčinnějším způsobem, jak zmírnit anginu pectoris, dokonce i ti, kteří nutili kardiology, aby nejprve vyzkoušeli agresivní lékařskou terapii. Stalo se z něj virtuální dogma: Přes všechny své nevýhody je stentování vysoce spolehlivým a účinným způsobem léčby stabilní anginy pectoris.

Ale nyní soud ORBITA uvrhl toto dogma do zmatku.

Co provedla studie ORBITA

Vyšetřovatelé ORBITA testovali překvapivou hypotézu. Ptali se: Co když úleva od anginy u pacientů po zavedení stentu není způsobena otevřením tepny, ale je to placebo efekt? Aby tuto hypotézu otestovali, porovnali skutečné stentování s falešným postupem stentování.

Zařadili 200 lidí se stabilní anginou pectoris a alespoň jednou významnou blokádou koronární tepny (více než 70 procent blokovaných). Po šestitýdenním období optimalizace lékařské léčby a po rozsáhlých výchozích testech k měření rozsahu jejich anginy pectoris a jejich cvičební kapacity byly subjekty randomizovány, aby dostaly buď stent, nebo falešný stent. V simulované proceduře subjekty obdržely celou PCI proceduru, včetně zavedení drátu přes blokádu, kromě toho, že ve skutečnosti nebyla provedena žádná angioplastika nebo stent. Po zákroku byla oběma skupinám podána agresivní protidestičková terapie běžně používaná po PCI.

Po šesti týdnech byly všechny subjekty znovu testovány, aby se změřil rozsah jejich anginy pectoris a cvičební kapacity. Vyšetřovatelé zjistili, že zatímco ti, kteří skutečně dostali stenty, vypadali, že mají o něco lepší zlepšení než ti, kteří podstoupili fingovanou proceduru, rozdíl mezi těmito dvěma skupinami nebyl téměř statisticky významný.

Proto došli k závěru, že stentování není měřitelně lepší než fingovaná procedura pro léčbu lidí se stabilní anginou pectoris.

Reakce na studii ORBITA

Úvodník vLanceta , který doprovázel zveřejnění studie ORBITA, prohlásil tuto studii za „hlubokou a dalekosáhlou“ a vyzval k revizi formálních pokynů pro léčbu, aby se „snížilo“ používání PCI u pacientů se stabilní anginou pectoris.

Intervenční kardiologové (ti, kteří provádějí PCI) prostřednictvím své organizace, Společnosti pro kardiovaskulární angiografii a intervence (SCAI), rychle zveřejnili rozsáhlou kritiku organizace ORBITA. SCAI mimo jiné poukázal na to, že zahrnutí pacienti měli relativně nízkou hladinu anginy pectoris (to znamená, že mnoho z nich nemělo být kandidáty na PCI); hlavní koncový bod studie (doba cvičení) je notoricky subjektivní a podléhá velké variabilitě; studium je malé a krátké; a jedno skutečně objektivní měřítko ischemie provedené ve studii (míra nazývaná „index skóre skóre špičkové stresové stěny“) vykázala významné zlepšení u PCI. Proto docházejí k závěru, že výsledky ORBITA, i když jsou zajímavé, by neměly být použity ke změně klinické praxe.

Jak tedy vidíte, bitevní linie byly nakresleny a měli bychom se připravit na několik let zákopové války.

Co bychom z toho všeho měli udělat?

Studie ORBITA skutečně zpochybňuje, jak efektivní je PCI při léčbě příznaků stabilní anginy pectoris. Kardiologové by neměli předpokládat, jak to udělali, že uvolnění i vysoce kvalitních blokád v koronární tepně magicky způsobí, že příznaky zmizí.

Intervenční kardiologové nicméně ve studii ORBITA vyvolávají řadu legitimních problémů. Ten, který by nás měl považovat za největší problém, je tento: Pacienti randomizovaní v této studii měli anginu relativně nízkého stupně a podle současných pokynů by mnozí z nich nikdy neměli být kandidáty na PCI. Jinými slovy bychom neměli očekávat, že stentování bude mít u těchto pacientů velký účinek. Skutečnost, že to nemělo velký účinek, měla být od začátku předvídatelná.

Současně by intervencionisté neměli příliš utěšovat svou kritiku soudu. Studie ORBITA ve skutečnosti ukazuje, že u velké kategorie pacientů, kteří dnes běžně dostávají PCI v reálném světě (tj. U lidí s „významnými“ blokádami, jejichž příznaky jsou minimální až střední), stentování opravdu nedělá měřitelné dobré.

Takže i když ORBITA neodůvodňuje změnu současných formálních pokynů, skutečně odůvodňuje změnu rozšířené současné lékařské praxe.

Pokud máte dnes stabilní anginu pectoris

Stenty způsobily revoluci v léčbě ischemické choroby srdeční. U lidí, kteří mají jeden z akutních koronárních syndromů, vedla PCI k významnému snížení předčasné smrti a postižení. A u mnoha lidí s těžkou, oslabující stabilní anginou pectoris (skupina, která nebyla testována ve studii ORIBTA) vedla PCI k výraznému zlepšení příznaků.

Pokud je to možné, je třeba se vyhnout stentům. Kromě rizika spojeného s provedením samotného zákroku PCI vytváří přítomnost stentu dlouhodobý problém léčby pro lékaře i pacienta, jehož konečné řešení zůstává nejasné. Jmenovitě, je někdy bezpečné zastavit silné protidestičkové léky potřebné po PCI? (Je pozoruhodné, že několik pacientů ve studii ORIBTA, kteří podstoupili fingovanou proceduru, utrpělo během sledování velké epizody krvácení.) Verdikt je venku: Několik studií prokázalo, že je bezpečné ukončit duální antiagregační léčbu 12 měsíců po PCI; zatímco jiné studie a doporučení národní specializované společnosti naznačují, že šest měsíců protidestičkové léčby může stačit, zejména s novějšími dostupnými látkami, jako je Brilinta (ticagrelor).

Pokud máte dnes stabilní anginu pectoris, váš kardiolog by neměl být nadšený z provádění PCI. Stentování úplně nezmírní váš zdravotní problém (i když úspěšně léčí vaši anginu pectoris); stentování spíše vymění jeden chronický problém s řízením za jiný.

Místo přeskakování přímo na PCI by měl kardiolog ve většině případů podporovat agresivní, postupné hodnocení antianginální léčby a osoba se stabilní anginou pectoris by měla uvítat myšlenku začít s léčbou. Obě strany by měly být trpělivé, protože dosažení optimální lékařské terapie může trvat několik týdnů nebo dokonce měsíců.

Pokud významná angina pectoris přetrvává i po agresivním pokusu o lékařskou terapii, je třeba věnovat vážnou pozornost stentu. Přečtěte si více o tom, zda opravdu potřebujete stent.

Slovo od Verywell

Studie ORBITA vytváří ve světě kardiologie významné nepokoje ohledně léčby stabilní anginy pectoris.

Pokud však máte stabilní anginu pectoris, výsledky této studie by vám opravdu neměly příliš komplikovat léčbu, pokud vy a váš lékař objektivně prozkoumáte důkazy.

Ačkoli se zdá, že studie ORBITA neodůvodňuje změnu v tom, jak by se měla léčit stabilní angina pectoris, odůvodňuje změnu v tom, jak ji často léčí skuteční kardiologové.