Co je trvalá odpověď na léčbu rakoviny?

Termín trvalá odpověď na léčbu rakoviny se dnes používá poměrně často, ale může být pro lidi žijící s rakovinou velmi matoucí. Neexistuje standardizovaná definice, ale obvykle se odkazuje na odpověď na léčbu, která je mnohem delší, než se očekávalo u metastatického (4. stupeň) solidního nádoru (jako je rakovina plic, rakovina prsu atd.), Zatímco trvalé reakce byly pozorovány zřídka. u jiných způsobů léčby vedlo použití imunoterapeutických léků k léčbě rakoviny k mnohem většímu počtu těchto odpovědí.

Odolná odpověď: Definice a význam

Neexistuje obecně přijímaná definice trvalé odpovědi, ačkoli se tento termín v onkologii začal široce používat. Nejčastěji se jedná o prodlouženou odpověď na léčbu metastatického (4. stupně) solidního nádoru, která přesahuje typ odpovědi, který je obvykle pozorován užádnýléčba. Někteří lékaři svévolně stanovili toto období na nejméně jeden rok.

Ne každý, kdo je léčen imunoterapeutickými léky, získá trvalou odpověď, která stále zůstává spíše výjimkou než pravidlem. Dalším termínem jsou výjimeční respondenti, kteří označují lidi, kteří reagují na léčbu způsobem, který jde nad rámec toho, co by onkologové předpověděli na základě minulých zkušeností s rakovinou.

Pro účely výzkumných studií byly přijaty různé pracovní definice, i když mohou existovat lidé, u nichž se má za to, že mají trvalou odezvu, i když tyto popisy nesplňují. V jedné studii například vědci definovali trvalou odpověď jako dobu přežití bez progrese, která byla alespoň třikrát větší než střední doba přežití bez progrese u všech pacientů léčených stejným lékem ve stejné klinické studii po dobu šesti měsíce nebo více.

Kdy se používá výraz Trvalá odpověď?

Váš onkolog může použít termín trvalá odpověď, když mluví o tom, jak jste na tom s imunoterapeutickými léky. Tento termín se také často používá jako koncový bod v klinických studiích. Mezi další podobné výrazy, které můžete vidět, patří doba trvání klinického přínosu (jak dlouho se zdá, že lék udržuje rakovinu na uzdě) nebo trvanlivost léku (jaká může být pravděpodobnost, že lék vyústí v trvalou odpověď).

Trvalá reakce vs. remise

Mnoho lidí si klade otázku, jaký je rozdíl mezi trvalou odpovědí a remisi. Remise může být buď úplná (bez známek nádoru), nebo částečná (zmenšení velikosti nádoru o 30% nebo více). Rakovina nemusí být zcela odstraněna, aby byla kvalifikována jako trvalá odpověď.

Durable Response vs. Cure

Otázka, na kterou zatím nelze odpovědět, je, zda trvalá odpověď, alespoň v některých případech, může představovat lék.

Zatímco rakovina v počátečním stadiu může být léčena a nikdy se neopakovat (například chirurgickým zákrokem a chemoterapií), lze téměř vždy očekávat, že dojde k progresi (a vést k smrti) bez léčby. Skutečnost, že některé metastatické solidní nádory zůstaly na uzdě po léčbě imunoterapií (i po ukončení léčby), naznačuje, že alespoň v některých případech se nádory nemusí nikdy vrátit (tj. Vyléčit). Přesto je prostě příliš brzy na to, abychom věděli, jak dlouho vydrží dlouhodobá trvalá reakce.

Nejdelší údaje, které jsou v současné době k dispozici, jsou údaje o použití přípravku Yervoy pro melanom. V jedné studii dosáhla křivka celkového přežití (počet lidí přežívajících po léčbě) po třech letech plató 21%, což přetrvávalo při sledování až 10 let. Zhruba každý pátý člověk dosáhl trvalé odpovědi tak dlouho.

V jiné studii, která zkoumala tříleté přežití u lidí s melanomem léčených přípravkem Keytruda (pembrolizumab), vedlo vědce k velmi nízkému riziku relapsu po úplné remisi léku k závěru: „Pacienti s metastatickým melanomem mohou mít po ukončení léčby trvalou úplnou remisi. pembrolizumabu a nízký výskyt relapsu po střední době sledování přibližně dvou let od ukončení léčby poskytuje naději na vyléčení u některých pacientů. “

Mechanismus

Imunitní systém je naprogramován tak, aby bojoval s rakovinou. Problém nastává, když rakovinné buňky vylučují látky nebo mění normální buňky ve svém okolí tak, že se mohou „skrývat“. Inhibitory kontrolních bodů fungují zjednodušeně tím, že sundávají „masku“ z rakovinných buněk, aby je imunitní systém mohl rozpoznat a poté na ně zaútočit.Protože imunitní systém dokáže (i když u menšiny pacientů) po léčbě lépe rozpoznat rakovinné buňky, má smysl, že bude fungovat i po vysazení léků. Ve skutečnosti se předpokládá, že vzácný výskyt spontánní remise rakoviny funguje tímto způsobem.

V této teorii existují určité problémy, které mohou vést k recidivě rakoviny i poté, co dojde k trvalé reakci. Rakovinné buňky neustále vyvíjejí nové mutace, včetně mutací rezistence, které jim umožňují uniknout léčbě rakoviny nebo detekci imunitním systémem. Je také možné, že reakce imunitního systému může být jednoduše nedostatečná (vyčerpání T buněk), aby pokračovala v boji proti rakovinovým buňkám.

Unikátní pojmy spojené s imunoterapií

Trvalé odpovědi nejsou jediným typem jevů, které se u imunoterapeutických léků vyskytují mnohem více než u jiných způsobů léčby (nebo v některých případech pouze při imunoterapii).

Inhibitory kontrolních bodů fungují tak, že v zásadě umožňují imunitnímu systému vidět rakovinné buňky, ale tento proces (naučit se rozpoznávat, shromáždit „armádu“ buněk a poté zaútočit na rakovinu) nějakou dobu trvá. Na rozdíl od rychlého poklesu velikosti nádoru, který je někdy pozorován při chemoterapii, se imunoterapeutické léky nemusí po určitou dobu zdát účinné.

Pseudoprogrese

Nádory mohou po určitou dobu nadále růst, nebo se alespoň zdá, že v některých případech rostou a postupují. Koncept pseudoprogrese s imunoterapií (zdání, že rakovina vzrostla na zobrazovacích skenech, zatímco ve skutečnosti reaguje) může být pro lidi, kteří dostávají tyto léčby, velmi matoucí a je důvodem, proč v nich často pokračují, i když není vidět rychlá odpověď.

Při pohledu pod mikroskopem mohou být tyto nádory obklopeny imunitními buňkami a v některých případech, i když nádor vypadal větší při skenování pomocí počítačové tomografie (CT), většina z toho, co bylo vidět, byly imunitní buňky, nikoli nádor.

Hyperprogrese

Na rozdíl od normální progrese (progrese rakoviny, která se očekává, pokud neodpovídá na léčbu), se může hyperprogrese s imunoterapií vyskytnout méně často.

Pokračující reakce po ukončení léčby

Nejčastěji, pokud jsou léky, jako jsou cílené terapie, zastaveny, rakovina začne znovu růst, i když se zdálo, že je v úplné remisi. Naproti tomu nyní není neobvyklé, aby pokročilý solidní nádor zůstal v remisi po zastavení inhibitorů kontrolního bodu. Není však jisté, kdy lze tyto léky bezpečně vysadit. (Jiné typy léčby metastatických solidních nádorů obvykle pokračují až do progrese nádoru.)

Disociované odpovědi

Ještě dalším typem reakce pozorovaným u imunoterapeutických léků (ale mnohem méně často u jiných způsobů léčby) jsou jevy disociovaných odpovědí. To znamená, že některé oblasti nádoru (nebo metastázy) se mohou při léčbě zmenšovat, zatímco jiné oblasti mohou nadále růst. To bylo pro mnoho lidí matoucí, protože někdy se k léčbě těch oblastí, které pokračují v růstu, zatímco pokračuje léčba imunoterapií, používá místní léčba (například záření).

Typy a léčby rakoviny a trvalé reakce

Trvalé odpovědi na léčbu metastatických solidních nádorů nejsou jedinečné pro imunoterapeutické léky (jsou zřídka pozorovány u chemoterapeutických léků atd.), Ale jsou mnohem častější u těchto léků. Například studie z roku 2019 zaměřená na lidi s rakovinou plic zjistila, že trvalé odpovědi byly častější u lidí léčených inhibitory kontrolního bodu, ale vyskytly se také u lidí léčených některými jinými skupinami léků (např. Chemoterapie, cílené terapie).

Je důležité si uvědomit, že inhibitory kontrolních bodů jsou pouze jedním typem imunoterapie, což je třída léčby, která zahrnuje také onkolytické viry, terapii T-buňkami CAR a mnoho dalšího.

Protože nyní existuje tolik různých léků proti rakovině, je užitečné uvést seznam léků, které jsou považovány za inhibitory kontrolních bodů. Ty jsou rozděleny do tří různých kategorií.

Inhibitory PD-1 (programovaný protein buněčné smrti 1)

• Opdivo (nivolumab)
• Keytruda (pembrolizumab)
• Libtayo (cemiplimab)

Inhibitory PD-L1 (programovaný ligand smrti 1)

• Tecentriq (atezolizumab)
• Bavencio (avelumab)
• Imfinzi (durvalumab)

CTLA-4 (protein spojený s cytotoxickými T lymfocyty 4)

• Yervoy (ipilimumab)

Typy rakoviny a trvalé odpovědi

Trvalé odpovědi na imunoterapii byly nyní pozorovány u řady různých typů metastatického karcinomu, včetně:

• Melanom
• Nemalobuněčný karcinom plic
• Rakovina ledvin (karcinom ledvin)
• Rakovina hlavy a krku
• Rakovina močového měchýře
• Hodgkinův lymfom
• Karcinom z Merkelových buněk
• Triple-negativní rakovina prsu
• Gliom
• Žáruvzdorná rakovina děložního čípku
• Kolorektální karcinom (s nestabilitou mikrosatelitů)
• Rakovina jícnu

Prediktory trvalé odpovědi

Vzhledem k tomu, že dosažení trvalé odpovědi je to nejbližší, co v současné době máme k „léčbě“ nejpokročilejších druhů rakoviny, hledají vědci způsoby, jak určit, kdo pravděpodobně bude mít trvalou odpověď při léčbě imunoterapií. Bohužel neexistuje jediný test nebo sada faktorů, které by mohly spolehlivě předpovědět pro určité osoby, které budou reagovat nebo budou mít trvalou odpověď na tyto léky. Existují však některé faktory, které naznačují, že tyto léky budou účinnější.

Mutační zátěž

Termín „mutační zátěž“ označuje počet mutací v rakovině. Většina rakovin nemá jedinou mutaci, ale místo toho může mít až stovky mutací, které se vyskytují v procesu rakovinné buňky nebo během následného rychlého růstu buňky.

Vyšší mutační zátěž je spojena s odpovědí na imunoterapeutické léky, ale existuje mnoho variací. Některé nádory s nízkou mutační zátěží mohou dobře reagovat, zatímco některé s vysokou mutační zátěží nemusí reagovat vůbec. To, že vysoká mutační zátěž bude korelovat s odpovědí (a potenciálem trvalé odpovědi), dává smysl. Teoreticky by více mutací v nádoru mělo způsobit, že se bude zdát „méně podobný sobě samému“, a proto bude snadněji „vidět“ imunitním systémem.

U rakoviny plic bývá zátěž mutací nádorů mnohem vyšší u lidí, kteří kouřili než nikdy nekouřili, a ve skutečnosti byly trvalé odpovědi na přípravek Opdivo (definované jako živé pět let po zahájení léčby přípravkem Opdivo pro metastatický karcinom plic) mnohem častější u současní nebo bývalí kuřáci (88%) než nikdy nekuřáci (6%).

Výraz PD-L1

Exprese PD-L1 se měří u některých druhů rakoviny na nádoru, aby se předpovědělo, zda bude imunoterapie účinná. Lidé, kteří mají nádory, které exprimovaly PD-L1 v 1% nebo více nádorových buněk, měly větší pravděpodobnost trvalé odpovědi (70%) než ti, kteří měli expresi PD-L1 méně než 1%.

Přestože exprese PD-L1 koreluje s odpovědí, někteří lidé s velmi nízkou expresí PD-L1 na tyto léky reagovali pozoruhodně dobře a výběr toho, kdo bude léčit na základě exprese PD-L1, by vyloučil některé lidi, kteří by mohli mít vynikající odpověď (to by je pravděpodobně nemožné u jakékoli jiné v současnosti dostupné léčby).

Odezva vs. progrese imunoterapie

Není divu, že lidé, kteří reagují na imunoterapeutické léky (jejich nádor se začíná zmenšovat nebo zmenšuje úplně), mají větší pravděpodobnost trvalé odpovědi. Lidé, kteří měli alespoň částečnou odpověď na tyto léky (velikost nádoru se zmenšila o 30% nebo více), měli mnohem větší pravděpodobnost trvalé odpovědi (75%) než lidé, jejichž nádory při léčbě těmito léky progredovaly (12%) .

Pokud léčba vede k úplné remisi, je pravděpodobnost trvalé odpovědi poměrně vysoká, alespoň u melanomu. Studie zaměřená na lidi s metastatickým melanomem léčeným přípravkem Yervoy zjistila, že 96% lidí, kteří měli úplnou metabolickou odpověď po jednom roce (žádný důkaz o rakovině na pozitronové emisní tomografii [PET]), zůstalo bez rakoviny i po léčba byla přerušena.

Pod mikroskopem je u rakoviny, která má větší počet lymfocytů infiltrujících nádor, mnohem větší pravděpodobnost, že bude reagovat na imunoterapii (inhibitory kontrolních bodů).

Slovo od Verywell

Diagnostikovat rakovinu je jako učit se nový jazyk a při imunoterapii je to jazyk, o kterém onkologové a vědci před deseti lety neslyšeli. Dozvědět se více o vaší rakovině, vašich léčebných postupech a o tom, jak tyto terapie fungují, vám může nejen pomoci cítit vaši cestu lépe pod kontrolou, ale někdy také změnilo výsledky.

Dosáhli jsme doby, kdy léčba rakoviny postupuje tak rychle, že lidé žijící s rakovinou jsou častěji obeznámeni s dostupnými způsoby léčby a klinickými studiemi pro jejich konkrétní typ a podtyp rakoviny než komunitní onkologové, kteří léčí všechny typy rakoviny. Nezapomeňte se zeptat a zvážit získání druhého názoru s lékařem, který se specializuje na váš typ rakoviny. Skutečnost, že se učíte o trvalých reakcích, naznačuje, že již děláte něco, co může zmírnit emocionální i fyzické otřesy rakoviny; být vaším vlastním obhájcem.