Co je zdravotní pojištění s pevným odškodněním?

Zdravotní pojištění s pevným odškodněním je druh pojistky, která pojištěné osobě vyplácí stanovenou částku peněz na základě lékařské služby, kterou tato osoba obdrží, bez ohledu na skutečné náklady na péči. Plán může platit pevnou částku na základě konkrétního typu poskytované služby nebo platit pevnou částku na základě časového období, během kterého je péče poskytována; některé plány pevné záruky používají oba přístupy, v závislosti na okolnostech.

Plány pevného odškodnění mohou zahrnovat sítě poskytovatelů - to znamená, že pojištěný platí méně, pokud využívá poskytovatele v síti. Skutečná částka v hotovosti, kterou pojistný plán vyplácí, je však stejná bez ohledu na to, jaké zdravotní služby pojištěný používá.

Opravené plány odškodnění nejsou ve Spojených státech tak běžné jako dřív. Tyto plány upadly v nemilost, protože se zvýšily náklady na zdravotní péči a pojišťovny se zaměřily na správu nákladů pomocí síťových opatření, která vytvořili s poskytovateli zdravotní péče.

Plány odškodnění s pevnou pojistkou jsou nyní obecně uváděny na trh, aby sloužily jako doplňkové krytí pro lidi, kteří mají komplexní hlavní krytí zdravotního stavu, ale s poměrně vysokými náklady.

Někteří lidé se spoléhají pouze na pevné krytí pojistného plnění. To šetří peníze zpočátku, protože celkové pojistné je nižší. Pokud však pacient narazí na vážnou lékařskou potřebu, může to mít za následek velmi značné náklady z vlastní kapsy.

Podmínky použití

Podle definice plány pevné odškodnění neomezují hotové náklady pacienta, protože částka, kterou pojištění zaplatí, je předem určena (na základě podmínek pojistné smlouvy) a je založena na faktorech, jako je počet dní, kdy osoba je hospitalizován, počet návštěv u lékaře, počet operací, které mají, a další. Celkový účet není zohledněn pevným plánem odškodnění.

Plány fixní náhrady škody proto nejsou v souladu se zákonem o cenově dostupné péči (ACA), protože ACA vyžaduje, aby všechny zdravotní plány vyhovující předpisům kryly základní náklady na základní zdravotní přínosy v roce 2021. limit, který může mít plán vyhovující ACA, je 8 550 $ pro jednotlivce a 17 100 $ pro rodinu. To je však jen část důvodu, proč pevné pojistné plány neodpovídají ACA.

Plány fixního odškodnění nemusí pokrývat všechny základní zdravotní výhody, využívají lékařské upisování a nejsou garantovány, a mohou omezit celkovou částku, kterou zaplatí v ročních nebo celoživotních výhodách - ve skutečnosti omezují celkové výhody je nedílnou součástí návrhu plánu pevné náhrady škody.

Nařízení ACA

Ve většině případů je pravda, že všechny nové plány prodávané s účinností od ledna 2014 nebo později musí vyhovovat ACA. Předpisy ACA se však nevztahují na plány, které jsou považovány za „vyloučené výhody“. Některá nařízení ACA se rovněž nevztahují na plány babiček nebo prarodičů - ale tyto plány již nelze prodat novým zákazníkům, zatímco plány pevné záruky ano.

Vyňatými výhodami jsou plány, které jsou konkrétně vyňaty z předpisů ACA. Většinou se jedná o plány, které nejsou navrženy tak, aby sloužily jako samostatné pokrytí. Zahrnují věci, jako je pojištění zubů a zraku (ačkoli krytí pediatrických zubů podléhá předpisům ACA), plány kritických nemocí, doplňky úrazů, krátkodobé zdravotní plány a plány pevné záruky.

V roce 2014 ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb vydalo nařízení zakazující prodej plánů pevných odškodnění lidem, kteří neměli jiné krytí poskytující minimální základní krytí. Ministerstvo také stanovilo požadavek, aby plány byly prodávány s varovný štítek informující žadatele, že plán by neměl být považován za adekvátní náhradu velkého zdravotního zdravotního pojištění. Následný soudní proces však vedl k odstranění zákazu prodeje plánů pevných odškodnění lidem bez dalšího krytí.

Přestože plány fixního odškodnění musí stále obsahovat zveřejnění s poznámkou, že krytí není vhodné, aby sloužilo jako jediné zdravotní pojištění osoby, pojišťovnám není zakázáno prodávat krytí fixního odškodnění osobě, která nemá žádné jiné zdravotní pojištění.

Spotřebitelé by si však měli tohoto přístupu zvlášť dávat pozor. Skutečné náklady na lékařskou péči mohou být nepřiměřené ve srovnání s částkami, které zaplatí plán pevného odškodnění, takže pacient bude odpovědný za obrovské hotové náklady.

Minimální základní pokrytí

Vzhledem k tomu, že plány pevné záruky jsou považovány za vyjmuté výhody, nejsou považovány za minimální základní krytí. Aby bylo jasné, plány nemusí být plně v souladu s ACA, aby poskytovaly minimální základní pokrytí - plány babičky a prarodiče nejsou plně kompatibilní s ACA, a přesto jsou považovány za minimální základní pokrytí. , nikdy nejsou považovány za minimální základní pokrytí.

Od roku 2014 do konce roku 2018 se na osoby bez minimálního základního krytí vztahovala individuální mandátová pokuta ACA, pokud se nekvalifikovali pro výjimku. Lidé, kteří se spoléhali pouze na pevný plán odškodnění (bez jiné politiky, která byla považována za minimální základní krytí), možná zjistili, že dluží penále IRS.

Trest individuálního mandátu však již neplatí, protože jej Kongres zrušil od roku 2019. Lidé, kteří nejsou pojištěni v roce 2019 a dále - nebo se na ně vztahuje pouze vyloučená výhoda, která neposkytuje minimální základní krytí - již nejsou penalizováni, pokud nejsou ve stavu, který má svůj vlastní individuální mandát.

Pokrytí vašich lékařských účtů

Na trhu existuje řada plánů pevných odškodnění a jejich výhody se drasticky liší v tom, do jaké míry kryjí. Největší obavou u plánů s pevným odškodněním je to, že neomezují hotové náklady a částka, kterou platí, je založena na jejich harmonogramu poplatků, nikoli na skutečných nákladech na péči, kterou pacient obdrží.

Je běžné vidět fixní plány odškodnění, které za hospitalizaci na lůžku zaplatí 1 000 až 5 000 dolarů denně, několik set dolarů za péči na pohotovosti, až několik tisíc dolarů za operaci a možná 100 dolarů za návštěvu lékaře, zatímco je pacient hospitalizován. Zní to jako slušné množství, dokud si neuvědomíte, jak vysoké mohou být účty za nemocnice, bez ohledu na to, jak krátká je návštěva.

Řekněme například, že osoba má špičkový plán fixní náhrady škody s dávkou hospitalizace 5 000 $ za den a dávkou 10 000 $ za operaci. Pokud má špatně zlomená noha za následek krátký pobyt v nemocnici a chirurgický zákrok a celkový zdravotní poplatek 70 000 $, částka, kterou zaplatí plán fixního odškodnění, není ve srovnání moc. Část problému spočívá v tom, že si lidé často neuvědomují, jaké vysoké jsou účty za lékařskou péči, když nejsou kryty pojištěním, které kryje pacientovy hotové náklady.

Doplňkové pokrytí

Samotné spoléhání se na plán fixního odškodnění může být receptem na finanční katastrofu, kvůli rozdílu mezi částkou, kterou si nemocniční poplatky účtují, a částkou, kterou plán platí. Pevné plány odškodnění však mohou sloužit jako vynikající doplněk k hlavnímu lékařskému plánu, který má poměrně vysoké náklady.

Pokud máte hlavní lékařský plán v souladu s ACA, mohou být vaše náklady na péči v síti v roce 2021 až 8 550 $ (a náklady na babičku a dědečka mohou být vyšší). To je určitě lepší než muset platit 70 000 dolarů za zlomeninu kosti, ale je to také částka, kterou většina Američanů nemá k dispozici na zaplacení účtu za nemocnici.

Plán pevné odškodnění vám může pomoci pokrýt část nebo všechny tyto hotové náklady, v závislosti na tom, co vyvolalo lékařské tvrzení.

Pacient, který stráví několik dní v nemocnici, by mohl zjistit, že jeho fixní plán odškodnění jim platí dost na to, aby pokryl jejich plné náklady z kapsy. Na druhou stranu, pacient, který skončí na pohotovosti a možná stráví jednu noc v nemocnici, může ze svého fixního plánu odškodnění dostat jen tolik, aby pokryl malou část hotových nákladů, v závislosti na podmínkách pokrytí.

Slovo od Verywell

Nejdůležitější věcí, kterou je třeba pochopit o plánech pevných odškodnění, je to, že i když mohou být docela užitečné pro kompenzaci hotových nákladů a pomoc při krytí různých výdajů, když jste nemocní, nejsou to skutečné plány zdravotního pojištění. Nedoporučuje se spoléhat na plán pevného odškodnění jako na jediný zdroj krytí, protože i kdybyste měli vážnou nemoc nebo úraz a nemáte závažné zdravotní potíže, mohli byste nakonec skončit dlužením desítek či dokonce stovek tisíc dolarů za vaši lékařskou péči. Dosah.