Jen kultura ve zdravotnictví

Kdo je vinen, pokud dojde k chybě v léčbě v nemocnici nebo v sanitce? Zdravotnické agentury, právní systém a pacienti tradičně berou pečovatele na odpovědnost, když se něco pokazí. Předpokládá se, že za kvalitu poskytované péče je v konečném důsledku odpovědná osoba, která má vzdělání a licenci k poskytování péče.

Zdravotničtí pracovníci jako skupina mají tendenci souhlasit s tímto předpokladem. Existuje spousta viny na ty, kteří provádějí skutečnou praktickou péči, když se něco pokazí, zejména svými vlastními vrstevníky a na sobě.

To není pro zdravotní péči jedinečné. Spousta vysoce výkonných profesí očekává od svých odborníků dokonalost. Například piloti mají velmi malý prostor pro chyby, stejně jako vojáci, hasiči, architekti, policisté a mnoho dalších.

Co je to jen kultura?

Navzdory očekávání dokonalosti je dobře známou skutečností, že chybovat je lidské. Kdokoli, kdo kdy zapomněl, kde byly klíče od auta, nebo vynechal odstavec ve střednědobé eseji, může dosvědčit, že k chybám dochází i přes to, kolik toho víme nebo jak pozemských je akce.

Chyby se stávají těm nejlepším z nás, ale v některých případech mohou být následky chyby katastrofické. Pro ty, jejichž činy mají tak velkou váhu, musí existovat způsob, jak snížit a zmírnit chyby. Ve zdravotnictví se tento přístup často označuje jako ajen kultura.

Výhody

Místo viny navrhuje přístup spravedlivé kultury, že s chybami by se mělo zacházet jako s nevyhnutelnými. Neexistuje způsob, jak učinit lidi neomylnými.Místo toho mohou být identifikovány známé body selhání a mohou být navrženy procesy, které pomohou těmto chybám v budoucnu zabránit.

Říká se tomu jen kultura na rozdíl od kultury viny. Jedná se o změnu způsobu, jakým organizace chyby vnímá a reaguje na ně. Když organizace přijme spravedlivou kulturu, je pravděpodobnější, že bude mít méně nepříznivých incidentů, a pečovatelé v této organizaci pravděpodobně hlásí chyby sami nebo téměř zmeškají. Hlášení pomáhá tvůrcům politik připravit nové systémy, aby řešili příčiny chyb dříve, než dojde k nepříznivému incidentu.

Jen kultura považuje chyby za selhání v systému spíše než za osobní selhání. Myšlenka je, že některé, ne-li většinu, chyb lze odstranit vytvořením lepšího systému. Tato myšlenka se používá každý den v mnoha oblastech.

Například byly odtrženy trysky a hadice čerpacích stanic, protože řidiči je zapomněli vyjmout z plnicího otvoru nádrže. Pro potírání této extrémně nákladné chyby mají moderní trysky odtrhovací spojku, která umožňuje jejich stažení z hadice bez poškození trysky nebo čerpadla.

Cíle

Spravedlivá kultura má za cíl snížit nepříznivé výsledky pacientů snížením chyb, ale koncept potřebuje lepší název.

Vzhledem k tomu, že tato myšlenka je označena pouze jako kultura, existuje tendence soustředit se pouze na zacházení s těmi, kteří se dopustí chyb, spravedlivým nebo spravedlivým způsobem, spíše než se zaměřit na systém nebo prostředí, ve kterém došlo k chybě. Ve většině případů existují přispívající faktory, které lze identifikovat a někdy odstranit.

Podívejme se například na scénář, který by se mohl stát kdekoli v zemi. Záchranář uklidňuje pacienta během záchvatu. Pacient najednou upadne do bezvědomí a nereaguje. Záchranář není schopen pacienta probudit a po zbytek cesty do nemocnice musí pacientovi poskytnout záchranné dechy. Pacientce byla náhodně podána vyšší koncentrace léku, než měla být.

Dojde-li během transportu sanitky k chybě při léčbě, je lákavé zaměřit se na ošetřovatele, který chybu udělal. Někteří správci by se mohli začít zabývat vzděláním a zkušenostmi pečovatele, aby jej mohli porovnat s ostatními pečovateli, a doporučit nápravné opatření jako výchovu nebo rekvalifikaci. Správci by mohli tento přístup považovat za spravedlivý a za příklad spravedlivé kultury vzhledem k tomu, že proti opatrovníkovi nejsou učiněna žádná disciplinární opatření.

Lepším přístupem je předpokládat, že pečovatel je stejně kompetentní, zkušený a dobře vyškolený jako jeho vrstevníci. V takovém případě, co by způsobilo, že by někdo v organizaci udělal stejný typ chyby v léčbě? Pohled na systém spíše než na jednotlivce by nás vedl k otázce, proč je na sanitce více než jedna koncentrace stejného léku.

Systém vs. individuální zaměření

Záměrem správců je snížit pravděpodobnost, že v budoucnu dojde k podobné medikační chybě. Hodnocení systému poskytuje více příležitostí ke zlepšení než hodnocení jednotlivce.

V případě chyby v medikaci způsobené nesprávnou koncentrací léku bude standardizace všech sanitek v systému tak, aby zásobovala pouze jednou koncentrací tohoto léku, zabránit tomu, aby jakýkoli záchranář v budoucnu udělal stejnou chybu. Naproti tomu rekvalifikace pouze zdravotníka, který udělal chybu, jen snižuje pravděpodobnost, že jeden ošetřovatel udělá chybu.

Jedním ze způsobů, jak se soustředit na vylepšení systému, spíše než na nulování jednotlivců, je změnit způsob řešení problémů od samého začátku. Vedoucí si mohou položit otázku, jak povzbudit chování, které chtějí, aniž by vydávali poznámky nebo zásady, prováděli školení nebo používali disciplínu.

V robustním nastavení spravedlivé kultury je návrh systému zaměřen na snižování chyb dříve, než k nim dojde. Jakmile k incidentům dojde, měla by na ně nejen reagovat, ale je také ještě důležitější být proaktivní.

Odpovědnost

Možná se ptáte, kdy, pokud vůbec, je jednotlivec odpovědný za své činy. V kultuře spravedlnosti není jednotlivec odpovědný za chyby samy o sobě, ale za volby chování.

Zvažte záchranáře, který udělal chybu v medikaci v našem příkladu výše. Nechali bychom ho někdy nést odpovědnost za předávkování? Ano i ne.

Nejprve bychom stále řešili problémy se systémem, které vedly k příležitosti k chybě. Udržování tohoto léku na jediné standardní koncentraci stále pomáhá snižovat chyby.

Je však důležité podívat se na faktory, které mohly přispět k chybě záchranáře. Přišel záchranář do práce pod vlivem alkoholu? Přišel unavený do práce? Užíval léky z jiného zdroje místo toho, co mu poskytuje jeho organizace (dostal je z nemocnice nebo jiného pohotovostního vozidla)?

Všechny tyto faktory potenciálně mohly přispět k chybě a jsou to volby chování, které by záchranář musel učinit. Ví, jestli požívá látky, které mohou změnit jeho duševní stav. Ví, jestli neměl dost spánku, než začala jeho směna. A ví, jestli užívá léky, které nepocházejí z jeho sanitky.

Výsledek zkreslení

Mimořádně důležitá poznámka o odpovědnosti: na výsledku nezáleží. Pokud by záchranář podal vyšší koncentraci léku omylem a pacient zemřel, neměl by být záchranář držen na vyšší úrovni, než jaké by byl, kdyby pacient žil.

Regulace a administrátoři mají ve skutečných situacích poměrně obtížné zaujmout výsledek. Při pohledu na incidenty je velmi pravděpodobné, že přezkum spustil stav pacienta. V mnoha případech již došlo ke špatnému výsledku. Je velmi snadné spadnout do pasti bez poškození, bez faulu.

Pokud je však cílem spravedlivé kultury snížit incidenty, které mohou vést k nepříznivým výsledkům, pak by na výsledku jakékoli jednotlivé události nemělo záležet. Podívejme se například na jiný scénář, který se děje každý den.

Respirační terapeut pomáhající při resuscitaci na pohotovosti zapomněl připojit senzor na endotracheální trubici pacienta a pacient přestal přijímat kyslík. Sestra v místnosti si všimne odpojeného senzoru a řekne to respiračnímu terapeutovi. Poděkuje sestře a připojí senzor, který týmu řekne, že pacient nedostává kyslík. Opravují problém a incident není nikdy nahlášen.

Nikdo o tom nepřemýšlí dvakrát, protože pacient dopadne dobře. Pokud však chybu nezaznamenáte a pacient upadne do srdeční zástavy, incident povede k přezkoumání. To je příklad zkreslení výsledku. Chyba je stejná, ale jedna verze není považována za velký problém, zatímco druhá je považována za incident hodný přezkoumání.

Ve vyspělé kultuře spravedlnosti by byla chyba hlášena oběma způsoby. Všichni pečovatelé by si přáli zjistit, jak je možné, že by senzor mohl přestat. Je pravděpodobné, že nahlášení takové chyby by identifikovalo další podobné chyby opomenutí, které by bylo možné řešit současně. Možná by organizace implementovala postup kontrolního seznamu, který by pomohl zachytit snadno přehlédnuté chyby, jako je tato.

Organizace praktikující spravedlivou kulturu nebude penalizovat respirační terapeutku za její chybu, i kdyby to vedlo ke smrti pacienta. Přispělo by to k výběru chování. Pokud by například respirační terapeutka přišla do práce unavená nebo intoxikovaná, mohla by nést odpovědnost.