Přehled maligního pleurálního výpotku

Maligní pleurální výpotek je komplikace, která zahrnuje nahromadění tekutiny obsahující rakovinné buňky mezi membránami, které lemují plíce. Vyskytuje se u přibližně 7% až 23% rakoviny plic, ale může se vyskytnout také u jiných druhů rakoviny, jako je rakovina prsu, rakovina vaječníků, leukémie a lymfomy.

U rakoviny plic může být maligní pleurální výpotek prvním příznakem rakoviny nebo se může objevit jako pozdní komplikace pokročilého karcinomu plic.

Maligní pleurální výpotek může být velký a difúzní nebo malý a zahrnuje jen malou část pleurální dutiny. Výpotek může být v jedné oblasti nebo může existovat několik výpotků (septované pleurální výpotky).

Příznaky

Příznaky maligního pleurálního výpotku mohou být velmi nepříjemné. Dýchavičnost je zdaleka nejčastějším příznakem. Může být přítomen kašel, který je často poziční, což znamená, že může být horší v určitých polohách, například při naklánění dopředu nebo v poloze na jedné straně. Může se také objevit tlak na hrudi nebo neobvyklý pocit na hrudi.

Příčiny

Téměř jakýkoli typ rakoviny může způsobit pleurální výpotek, pokud je přítomen nebo se šíří (metastázuje) v oblasti hrudníku. Nejběžnější jsou rakovina prsu, rakovina plic, rakovina vaječníků a některé typy leukémií a lymfomů. Pleurální výpotek může být také způsoben léčbou rakoviny plic, jako je chirurgický zákrok, radiační terapie nebo chemoterapie.

Maligní pleurální výpotek je vývoj onemocnění, který postihuje přibližně 15 procent lidí s rakovinou. Vyskytuje se přibližně u 150 000 Američanů s rakovinou každý rok a je obecně spojena se špatným výhledem.

Diagnóza

Je důležité stanovit přesnou diagnózu maligního pleurálního výpotku, protože prognóza a léčba se výrazně liší od prognózy a nezhoubného (benigního) pleurálního výpotku.

Maligní pleurální výpotek je často poprvé podezřelý z důvodu příznaků nebo nálezů na rentgenovém nebo CT vyšetření hrudníku. Pokud má lékař podezření na maligní pleurální výpotek, dalším krokem je obvykle thoracentéza, což je postup, při kterém je jehla zavedena skrz stěnu hrudníku do pleurálního prostoru, aby se získal vzorek tekutiny. Tato tekutina se poté zkoumá pod mikroskopem, aby se zjistilo, zda jsou přítomny rakovinné buňky.

Pokud nelze provést thoracentézu nebo pokud jsou výsledky neprůkazné, bude pravděpodobně nutné provést další postupy k získání přesné diagnózy. V některých případech může být pro provedení biopsie k diagnostice maligního pleurálního výpotku nutné provést torakoskopii (postup, při kterém se torakoskop zavádí do hrudníku).

Je smutné, že průměrná délka života u rakoviny plic se zhoubným pleurálním výpotkem je kratší než šest měsíců. Střední doba přežití (doba, ve které zemře 50 procent lidí) jsou čtyři měsíce, i když někteří lidé přežívají déle.

Prognóza je o něco lepší pro ty, kteří mají maligní pleurální výpotky související s rakovinou prsu nebo zvláště s rakovinou vaječníků. S příchodem novější léčby, jako jsou cílené terapie a imunoterapie, se doufá, že se tato čísla v blízké budoucnosti změní. Probíhá také mnoho klinických studií zaměřených na optimální léčbu těchto výpotků.

Ošetření

Cíl v léčbě maligního pleurálního výpotku je nejčastěji paliativní, to znamená zlepšit kvalitu života a snížit příznaky, ale neléčit malignitu. Pokud je výpotek velmi malý, může být někdy ponechán sám.

Thoracentéza

Thoracentéza je obvykle prvním použitým krokem, a to jak k diagnostice výpotku (k určení, zda jsou rakovinné buňky přítomny v tekutině a více), tak k odstranění tekutiny. Bohužel se tyto výpotky často vracejí.

U recidivujících maligních pleurálních výpotků existuje několik možností léčby tekutin a zmírnění dušnosti. V této době stále existuje značná polemika o tom, který postup je nejlepší, a často se volí na základě závažnosti příznaků, toho, jak nádor reaguje na léčbu, a vašeho výkonnostního stavu (jak moc rakovina narušuje vaši schopnost vykonávat běžné denní činnosti).

Ačkoli je thoracentéza obecně považována za bezpečnou, jsou možné komplikace, jako je infekce, pneumotorax (kolaps plic), krvácení z hrudní stěny, krevní sraženiny a opětovná expanze plicního edému.

Pleurodéza

Jeden postup, který funguje u zhruba 60 až 90 procent lidí, se nazývá pleurodéza. Při tomto postupu se do pleurálního prostoru vloží trubice a mezi dvě membrány lemující plíce se vloží látka, obvykle mastek. Tato chemická látka způsobuje zánět v pleurální dutině, což zase způsobuje, že se obě výstelky slepí (pojistka) a zabraňují opětovnému hromadění tekutiny v pleurálním prostoru.

Možné komplikace pleurodézy jsou podobné komplikacím thoracentézy.

Zavedené pleurální katétry

Dalším postupem je zavedený pleurální katétr (IPC), známý také jako tunelovaný pleurální katétr. Při tomto postupu se do pleurálního prostoru vloží malá trubička a vytune se pod kůži, s malým otvorem na vaší straně, který lze zakrýt obvazem. To umožňuje lidem odvádět vlastní tekutinu připojením vakuové nádoby k otvoru v kůži.

IPC je někdy účinnější, pokud je výpotek přítomen na obou stranách hrudníku (dvoustranný) nebo pokud existují velké oblasti lokalizovaných sbírek tekutin (lokulované výpotky).Tento postup je často považován za méně invazivní než pleurodéza a je účinný u 80 až 100 procent lidí. Mnoho vědců má nyní pocit, že IPC by měla být považována za první linii u všech lidí se zhoubným výpotkem.

IPC může způsobit infekci u méně než 5 procent uživatelů a lze jej obvykle léčit perorálními antibiotiky. Větší obavou je dlouhodobé riziko metastáz katetrizačního traktu, při kterém se rakovinné buňky šíří katétrem.

Další možnosti léčby

Pokud maligní pleurální výpotek přetrvává navzdory těmto dalším technikám, lze provést chirurgický zákrok k odtoku tekutiny do břicha nebo provést pleurektomii (postup, při kterém se odstraní část pleury).

Objevují se nové způsoby léčby (jako je lékařská pleuroskopie), které se také používají k léčbě maligních pleurálních výpotků. Chemoterapie může pomoci při maligních pleurálních výpotcích v důsledku malobuněčného karcinomu plic, ale u pacientů s nemalobuněčným karcinomem plic není obvykle příliš účinná.

Výběr vhodné léčby

Diskutuje se o tom, zda je pleurodéza nebo zavedený pleurální katétr lepší volbou pro lidi s pokročilým nádorovým onemocněním a recidivujícím pleurálním výpotkem.

Studie z roku 2017 zveřejněná vJournal of the American Medical Association, se snažil odpovědět na tuto otázku. Vědci zjistili, že ti, kteří měli zavedené pleurální katétry, měli méně hospitalizací než ti, kteří měli pleurodézu, primárně související s nutností postupů k odstranění pleurální tekutiny.

Jinak nebyly žádné významné rozdíly ani v pocitu dušnosti, ani v kvalitě života účastníků.

Před doporučením pleurodézy nebo tunelového pleurálního katétru je zapotřebí několik věcí:

• Nejprve bude lékař chtít potvrdit, že máte maligní pleurální výpotek a že vaše příznaky nejsou způsobeny jinou příčinou.
• Zadruhé byste měli mít pleurální výpotek, který se opakuje (vrací) po thoracentéze.
• Zatřetí a nejdůležitější je, že vypouštění tekutiny z vašeho pleurálního prostoru by mělo pomoci s vašimi příznaky dušnosti.

Není nutné odstraňovat tekutinu jen proto, že tam je, ale pouze pokud způsobuje problémy, jako je dušnost. Pokud je dušnost způsobena jinou příčinou, jako je CHOPN, odstranění tekutiny obvykle nemá žádnou výhodu.

Zvládání

Emoce, které můžete zažít, když se učíte, že máte maligní pleurální výpotek, mohou být značné. Spárujte to se špatnou prognózou nemoci a zkušenost může být pro každého nepříjemná.

Abyste lépe zvládli, dozvíte se co nejvíce o této nemoci a postupujícím výzkumu. Klást otázky. Požádejte o pomoc ostatní a umožněte jim ji poskytnout. Poraďte se s lékařem o možnostech zvládání bolesti. Zvažte připojení ke skupině podpory.

Vaše emoce mohou pokrývat spektrum od hněvu přes nevěru až po depresi. To je normální. Vyhledejte přátele a blízké, kteří jsou ochotni vás skutečně poslouchat a podporovat.