Léčba mnohočetného myelomu závisí nejen na charakteristikách onemocnění, ale také na tom, kdo jste jako jednotlivec a kde se ve svém životě nacházíte. Lékaři, kteří léčí mnohočetný myelom, dosud nepoužívají slovo „léčba“, ai když je mnohočetný myelom dobře kontrolován, téměř vždy se v určitém okamžiku vrátí. Dnes však existuje více možností než kdy jindy udržet onemocnění na uzdě a lidé žijí stále déle s mnohočetným myelomem.
Verywell / Nusha Ashjaee
Léčba první linie mnohočetného myelomu
Pro mnohočetný myelom je nyní k dispozici mnoho různých možností léčby. Pokud jste relativně mladí a jinak zdraví, můžete zvolit agresivnější léčebný režim. Pokud jste starší nebo máte více zdravotních stavů, můžete se pokusit kontrolovat onemocnění co nejlépe pomocí mírně méně agresivního přístupu a upřednostňovat kvalitu svého života.
Ačkoli statistiky mohou člověku pomoci vyrovnat se s nemocí a její budoucností, žádný jednotlivec není statistikou. Navíc aktuálně publikované statistiky nemusí odrážet pokrok, protože se očekává, že se v roce 2021 - pět let od zavedení několika účinných nových léků v roce 2016 - výrazně zlepší.
Transplantace kmenových buněk Chemo Plus
U mladších nebo zdravějších lidí s mnohočetným myelomem byla standardní léčba až do tohoto bodu vysokodávková chemoterapie plus autologní transplantace kmenových buněk (ASCT). Dnes však někteří zpochybňují optimální načasování ASCT, nyní jsou k dispozici novější a méně toxické možnosti.
Při autologní transplantaci neboli ASCT jsou vaše vlastní kmenové buňky odstraněny z kostní dřeně nebo periferní krve před transplantací a uloženy, dokud nejsou pro transplantaci potřebné. Poté dostanete vysokodávkovou chemoterapii, která zabije buňky mnohočetného myelomu. Poté se vám uložené kmenové buňky vrátí žílou.
ASCT je stále potenciálním nástrojem v sadě nástrojů a může být důležitou volbou pro některé jedince s mnohočetným myelomem. Je však také pravda, že kombinovaná léková terapie (například s lenalidomid-bortezomib-dexamethason) může být úvodní léčbou, bez ohledu na to, zda plánujete transplantaci kmenových buněk v budoucnu.
Pro ty, kteří plánují přejít na ASCT, existuje řada režimů se třemi léky, které se v současné době doporučují předem, před transplantací, včetně:
- Bortezomib-lenalidomid-dexamethason
- Bortezomib-doxorubicin-dexamethason
- Bortezomib-cyklofosfamid-dexamethason
Kombinovaná léková terapie
Bez ohledu na to, zda v určitém okamžiku můžete podstoupit transplantaci, pokud váš mnohočetný myelom vyžaduje léčbu, tato první linie léčby se označuje jako „indukční terapie“. To se týká indukce remise. Existuje mnoho různých lékových režimů, které lze použít pro léčbu první linie nebo indukční terapii.
Předpokládá se, že kombinovaná léková terapie má přinejmenším dvě hlavní výhody: může mít dopad na více buněk rakovinného myelomu a může také snížit pravděpodobnost, že se buňky myelomu stanou rezistentními na léky.
To znamená, že pokud se rakovina stane rezistentní vůči jednomu z agentů, další dva agenti mohou pomoci udržet jej pod kontrolou.
Běžné formy terapie tripletem
Většinou se pro indukci doporučuje kombinovaný režim se třemi léky, který se označuje jako „tripletová terapie“. Tento druh přístupu je upřednostňován, protože jednotlivé léky v režimu fungují různými způsoby a jejich kombinace pomáhá cílit na nemoc několika způsoby.
V současné době je nejběžněji používaným úvodním režimem primární léčby mnohočetného myelomu ve Spojených státech lenalidomid-bortezomib-dexamethason, kombinace léků známá také jako „RVD“.
Jedná se o prototyp lékové kombinace nebo „páteřní“ tripletní režim, který se skládá ze tří léků, které představují tři různé třídy medicíny, přičemž každá společně dělá jinou věc. Těmito třídami jsou imunomodulátory, inhibitory proteazomu a steroidy. Lenalidomid je imunomodulátor, bortezomib je inhibitor proteazomu a dexamethason je steroid:
- Bortezomib-lenalidomid-dexamethason (RVD)
Někdy se místo lenalidomidu používá cyklofosfamid, chemoterapeutikum, zejména zpočátku u osoby, jejíž ledviny nefungují dobře:
- Bortezomib-cyklofosfamid-dexamethason (VCD)
Mnohočetný myelom může ovlivnit, jak dobře fungují vaše ledviny, takže počáteční léčba může ve skutečnosti také pomoci ledvinám. V takových případech může osoba začít s VCD a přepnout na RVD.
Terapie tripletem s transplantací nebo bez ní
V nedávné studii u dospělých s mnohočetným myelomem byla léčba RVD (samostatně) srovnávána s léčbou RVD následovanou autologní transplantací nebo ASCT. Ti, kteří dostávali RVD následovaný ASCT, nežili déle než ti, kteří dostávali RVD samostatně. U těch, kteří dostali transplantaci, však trvalo déle, než došlo k progresi onemocnění. Není známo, proč lidé, kteří dostávají ASCT, mají výhodu opožděného onemocnění (delší přežití bez progrese), aniž by měli prospěch z delšího života (celkové přežití) ve srovnání s těmi, kteří dostávají samotnou RVD.
Trojice a dublety s nižší dávkou
Další úvahou pro léčbu první linie mnohočetného myelomu je, že ne každý, kdo vyžaduje léčbu, může nebo by měl mít úplnou tripletovou terapii. Někdy bude mít člověk potíže s tolerováním kombinace a měl by usilovat o další možnosti, včetně tripletů se sníženou dávkou nebo dubletových režimů. Lenalidomid a dexamethason jsou příklady dubletu. Lenalidomid-bortezomib-dexamethason „lite“ nebo „RVD lite“ je příkladem režimu snížené dávky.
Udržovací léčba
Když se vám a vašim lékařům podařilo nemoc porazit úplně poprvé, je to důvod k oslavě, ale možná nebudete s léčbou hotovi.
Klinické studie nabízejí důkazy o tom, že lidé, kteří pokračují v užívání udržovacího léku k udržení mnohočetného myelomu na konci, budou mít delší dobu bez progrese onemocnění.
I když to není jisté, může udržovací léčba také prodloužit životnost.
V současné době je nejčastěji používaným a doporučeným udržovacím lékem lenalidomid. Někdy se místo lenalidomidu použije jiné činidlo, například bortezomib.
Stejně jako u jakékoli léčby není udržovací terapie bez rizik a vedlejších účinků, proto byste měli s poskytovatelem zdravotní péče prodiskutovat možnosti této části léčby.
Sledování vaší reakce na léčbu
Pokud máte příznaky z mnohočetného myelomu a dostanete léčbu, která funguje, obvykle se začnete cítit lépe asi za čtyři až šest týdnů.
Před a po každém cyklu léčby budete hodnoceni, abyste zjistili, jak vaše nemoc reaguje na terapii, jak zacházíte s léčbou a zda nemáte hledat nové komplikace spojené s nemocí.
Markery, které lékaři hledají, jsou obvykle stejné jako ty, které byly použity, když vám byla diagnostikována k vyhodnocení vaší nemoci. Patří mezi ně měření proteinu myelomu ve vaší krvi a moči, měření různých typů protilátek ve vaší krvi, měření, která ukazují, jak dobře funguje vaše kostní dřeň a ledviny, a měření, která informují vašeho lékaře o vašem kostním metabolismu (sérum vápník). Kromě toho mohou být zapotřebí zobrazovací studie, jako je PET / CT, MRI nebo CT s nízkou dávkou celého těla. Mohou být provedeny aspirace a biopsie kostní dřeně, zejména v případech, kdy se váš lékař domnívá, že ve vaší nemoci může být bod obratu nebo může dojít k prolomení léčby, ale to není vždy nutné.
Progrese nemoci
Stále neexistuje lék na mnohočetný myelom a téměř vždy se vrací, kdy se říká, že máte „relabující nebo refrakterní“ onemocnění. Naštěstí existuje několik linií terapie, které lze použít, když první linie léčby selže.
Váš tým zdravotní péče bude sledovat markery a skenování, aby zjistil, zda váš mnohočetný myelom reaguje na léčbu, je stabilní nebo postupuje.
Různí lékaři mohou použít různé mezní hodnoty pro rozhodnutí, kdy došlo k relapsu vaší nemoci a potřebuje další linii léčby. V klinických studiích existuje formálnější klasifikační systém založený na pozorování nárůstu těchto markerů, skenů a testů (mezinárodní pracovní skupina pro myelom nebo kritéria IMWG). Obecně je 25% nárůst proteinových markerů z vašeho nejnižšího bodu považován za progresi pomocí těchto kritérií IMWG. Pokud váš myelom neprodukuje dobré proteinové markery, které by lékaři mohli sledovat, spoléhá se na další měření, například na to, že procento plazmatických buněk v kostní dřeni stoupne nad 10 procent z celkových buněk dřeně.
Váš myelom může postupovat jinými způsoby, například podstatným zvětšením nebo vývojem nových skvrn v kosti. Váš vzestup vápníku, pokles hemoglobinu nebo růst kreatininu nad prahové hodnoty kvůli vašemu myelomu se také kvalifikuje jako progrese. A konečně, vývoj lepivosti vaší krve v důsledku nadměrného množství myelomového proteinu (hyperviskozita) je také považován za relabující onemocnění.
Druhá a následující linie léčby
Většinou budete pokračovat v udržovací léčbě, jako je lenalidomid, dokud nebudete potřebovat změnu v léčbě nebo další terapii. Pokud nemoc nereaguje na konkrétní látku nebo režim, je cílem použití dvou nových léků v tripletu. To znamená, že je lepší použít kombinaci léků, která obsahuje alespoň dvě nová léčiva, vůči nimž myelomové buňky již nebudou rezistentní.
Lidé, kteří relabují po režimech obsahujících bortezomib, mohou reagovat na novější inhibitor proteazomu, jako je karfilzomib nebo ixazomib. Podobně lidé, kteří relapsují na režimy obsahující lenalidomid, mohou reagovat na režim obsahující novější látku ve stejné skupině léků, pomalidomid.
Pro relabující / refrakterní mnohočetný myelom je schválena řada tripletových režimů.Například existují tři triplety používající protilátku daratumumab, všechny označované jako tripletová terapie založená na daratumumabu:
- Daratumumab-lenalidomid-dexamethason
- Daratumumab-pomalidomid-dexamethason
- Daratumumab-bortezomib-dexamethason
Daratumumab je protilátka, která cílí na CD38 (marker na vnější straně buněk myelomu a dalších imunitních buněk) a může být velmi účinná. Pomalidomid je verze lenalidomidu nové generace a může být dobrou volbou, pokud má lékař podezření, že jste jenalidomid-refrakterní.
Studie ukazují, že léčba tripletem je nejúčinnější u relabovaného mnohočetného myelomu. Některé z nich jsou schváleny pouze za určitých okolností, například když jste již podstoupili dvě linie léčby obsahující určité látky. To znamená, že někdy lze drogu, která již byla použita v minulosti, znovu použít, protože rakovina se vyvíjí a mohla ztratit svou rezistenci vůči dříve použitému přípravku.
Dále se kontinuálně zavádějí další nová činidla. Některé relativně nedávné doplňky, které lze použít při léčbě mnohočetného myelomu, zahrnují:
- Carfilzomib, ixazomib (stejná třída jako bortezomib)
- Elotuzumab (protilátka, která přímo aktivuje buňky přirozeného zabíjení cílením na protein známý jako SLAMF7)
- Panobinostat (selektivně inhibuje enzym histon-deacetylázy)
Existuje také mnoho probíhajících klinických studií pro relabující a refrakterní mnohočetný myelom, ve kterých se zkoumají novější kombinace, což může být možnost diskutovat s lékařem.
Jak se budete v průběhu nemoci dále rozvíjet, nemusí být v tripletu k dispozici zcela nové látky nebo nebudete fyzicky schopni tolerovat tolik látek v kombinaci. To je v pořádku a vy a váš lékař byste měli mluvit o tom, co tolerujete a co ne. Někdy lze dávky upravit, aniž by byla obětována účinnost. Jde o rovnováhu mezi udržením nemoci naživu a doživotním životem a vy jste samozřejmě klíčovou součástí této rovnice.
Použití genetických markerů k cílení na vaše rakovinné buňky pokročilo u různých druhů rakoviny a mnohočetný myelom není výjimkou. Právě teď pro mnohočetný myelom existuje genetický marker známý jako translokace, který předpovídá, zda byste mohli reagovat na agenta zvaného Venetoclax. Probíhají studie zahrnující lidi s relabujícím / refrakterním mnohočetným myelomem nesoucím (11; 14) translokaci - v podstatě změna genetické informace mezi chromozomy 11 a 14. Tato studie začala na základě některých in vitro nálezů, které ukazují, že Venetoclax může zabíjet buňky myelomu , takže v tuto chvíli stále probíhá vyšetřování.
Další ošetření
Spolu s léčbami, které udržují váš mnohočetný myelom mimo, je velmi důležitá další podpůrná léčba. Jedná se o léky k léčbě příznaků myelomu nebo vedlejších účinků léčby myelomem. Mohou zahrnovat:
- Bisfosfonáty nebo denosumab pro zdraví kostí
- Léčba bolesti kostí (léky, záření nebo chirurgický zákrok)
- Léčba příliš vysokého vápníku v krvi
- Erytropoetin pro posílení vašich červených krvinek
- Zvláštní péče a hydratace, aby vaše ledviny fungovaly dobře
- Vakcíny a pečlivé sledování a léčba infekcí
- Ředidla krve, aby se zabránilo tvorbě krevních sraženin
Časté nežádoucí účinky léčby
Každý lék má svůj vlastní profil vedlejších účinků a váš lékař je vezme v úvahu při doporučení konkrétního režimu. Je také důležité, abyste byli na tyto možnosti upozorněni, abyste je rychle rozpoznali a ohlásili je svému lékaři. Seznam všech potenciálních vedlejších účinků je nad rámec zde, ale následuje zjednodušený přehled některých běžně popsaných problémů.
Téměř všechny léky na mnohočetný myelom jsou „myelosupresivní“, což znamená, že mohou vést k nízkému počtu krevních buněk. To je dobré v tom smyslu, že vaše rakovinné buňky jsou v rodině krvinek a je dobré rakovinné buňky zabíjet, ale chcete, aby vaše zdravé krvinky (červené, bílé a buňky vytvářející krevní destičky) v dostatečném množství přenášely kyslík a bojovat proti infekci a udržovat rovnováhu mezi krvácením / snadnou tvorbou modřin a krevními sraženinami. Většina režimů je také spojena s určitým stupněm gastrointestinálního rozrušení (nevolnost / zvracení) a únavy jako možnosti, ačkoli každý jedinec je jiný v rozsahu, v jakém tyto věci zažije.
Kardiovaskulární komplikace z léčby mnohočetného myelomu, které mohou zahrnovat například zhoršení srdečních onemocnění a krevní sraženiny, jsou také relativně běžné. Je důležité, aby váš lékař přizpůsobil vaši léčbu rizikovému profilu, například pokud již máte srdeční onemocnění.
Bortezomib, inhibitor proteazomu u mnoha tripletů, se zdá být pro ledviny jednoznačně prospěšný. Nežádoucí účinek naopak zahrnuje periferní neuropatii (snížení citlivosti a necitlivosti a brnění rukou a nohou).
Lenalidomid je teratogenní (může narušit vývoj nenarozených dětí) a také obsahuje varování před černou skříní pro hematologickou toxicitu (nízký počet krvinek), žilní / arteriální tromboembolismus (závažné potenciální vedlejší účinky včetně krevních sraženin v těle a poškození jater).
Daratumumab, protilátka, která cílí na CD38 (marker na vnější straně buněk myelomu a dalších imunitních buněk), může vést k závažným reakcím na infuzi. Tyto reakce jsou častější při prvním podání a méně časté poté, ale mohou být závažné. Existují protokoly připravené k předléčení, aby se tato rizika minimalizovala.