Polycystická choroba ledvin (PKD): Základy

Polycystická choroba ledvin nebo PKD je specifická genetická forma onemocnění ledvin. Jak tento termín naznačuje, „poly“ -cystický označuje přítomnost více cyst (uzavřené, prázdné vaky, někdy naplněné tekutinou) v ledvinách. Cysty v ledvinách obecně nejsou neobvyklým nálezem, ale diagnóza cyst v ledvinách nemusí nutně znamenat PKD.

PKD je ve skutečnosti jen jedním z mnoha důvodů, proč by se u člověka mohly vyvinout cysty v ledvinách. Právě specifická genetická dědičnost a průběh PKD z ní činí velmi specifickou entitu. Není to benigní onemocnění a velká část pacientů mohla vidět, že jejich ledviny klesly k selhání, což vyžadovalo dialýzu nebo transplantaci ledviny.

Jiné typy cyst

Mezi další druhy cyst ledvin (které nejsou cystami souvisejícími s PKD) patří:

• Jednoduché benigní cysty, které jsou obvykle benigním výsledkem procesu stárnutí. Téměř dvanáct procent jedinců ve věku 50 až 70 let a 22,1 procenta všech jedinců ve věku nad 70 let bude mít alespoň jednu cystu v ledvinách.
• Maligní (kdy cysty mohou představovat rakovinu ledvin, někdy nazývanou komplexní cysty).
• Získané, stejně jako u pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD).

Jakmile jsou tedy cysty zaznamenány v ledvinách, dalším krokem je rozlišení, zda jde o benigní nález související s věkem, PKD nebo něco jiného.

Genetika

PKD je relativně běžná genetická porucha, která postihuje téměř 1 z 500 lidí, a zůstává hlavní příčinou selhání ledvin.Nemoc je obvykle zděděna od jednoho z rodičů (90 procent případů), nebo, vzácněji, se rozvíjí „de-novo“ (tzv. Spontánní mutace).

Pochopení genetiky PKD je nezbytné pro pochopení příznaků a průběhu onemocnění. Režim dědičnosti od rodiče k dítěti rozlišuje mezi dvěma typy PKD.

Autosomálně dominantní PKD (AD-PKD) je nejčastější zděděná forma a 90 procent případů PKD je tohoto typu. Příznaky se obvykle vyvinou později v životě ve věku od 30 do 40 let, i když projevy v dětství nejsou neznámé.

Abnormální geny mohou být takzvané geny PKD1, PKD2 nebo PKD3. Který z těchto genů má mutaci a jaký typ mutace může být, má obrovský vliv na očekávaný výsledek PKD. Například gen PKD1, který se nachází na chromozomu 16, je nejběžnějším místem mutace pozorovaným v 85 procentech případů ADPKD. Poruchy genu (stejně jako u jiných mutací) vedou ke zvýšenému růstu epiteliálních buněk v ledvinách a následné tvorbě cyst.

Autosomálně recesivní PKD (AR-PKD) je mnohem vzácnější a mohla by začít brzy, i když se dítě vyvíjí během těhotenství. Jedním z důvodů, proč je tento typ PKD vzácný, je to, že postižení pacienti obvykle nebudou žít dost dlouho na to, aby mohli potomky mutovat a předat je svým dětem.

Abychom to shrnuli, 90 procent případů PKD je zděděno a ze zděděných typů je 90 procent autosomálně dominantní. Pacienti s PKD proto budou mít nejčastěji autozomálně dominantní PKD (AD-PKD).

Poloha závažnosti a mutace

Místo mutace bude mít vliv na průběh onemocnění. S mutací PKD2 se cysty vyvíjejí mnohem později a selhání ledvin se obvykle objevuje až v polovině 70. let. Porovnejte to s mutacemi genu PKD1, kde se u pacientů mohlo v polovině 50. let objevit selhání ledvin.

Pacienti s mutacemi PKD2 často ani nevědí o rodinné anamnéze PKD. V tomto případě je vždy zcela možné, že předek nesoucí mutaci zemřel dříve, než byla nemoc dostatečně závažná na to, aby způsobila příznaky nebo vyžadovala dialýzu.

Příznaky

U PKD lze pozorovat různé příznaky. Mezi běžné příklady patří:

• Bolest v boku způsobená zvětšením ledvin
• Infekce močového ústrojí
• Ledvinové kameny (kvůli pomalému toku moči v cystách)
• Cysty mohou být přítomny i v jiných orgánech, jako jsou játra a pankreas
• Pacienti mají tendenci mít vysoký krevní tlak vzhledem k úloze ledvin v regulaci krevního tlaku

Diagnóza

Ačkoli mutace pro PKD jsou obvykle přítomny při narození, cysty ledvin nemusí být v té době patrné. Tyto cysty rostou během prvních několika desetiletí ve znatelné vaky naplněné tekutinou, kdy mohou začít způsobovat příznaky nebo známky v době, kdy někdo dosáhne věku 30 let. Postup onemocnění ledvin do bodu selhání však může trvat desítky let od té doby.

Většina lidí, kteří vědí o rodinné anamnéze PKD, má nízký práh diagnózy PKD, protože pacienti i lékaři jsou si dobře vědomi silné rodinné povahy této nemoci. V případech, kdy rodinná anamnéza nemusí být známa nebo je zdánlivě „normální“, je diagnostika náročnější a vyžaduje vyhodnocení nefrologem. V takovém případě mohl postižený rodič zemřít dříve, než nemoc vůbec měla šanci postoupit do konečné fáze onemocnění ledvin. A konečně, pokud se jedná o případ „spontánní mutace“, nemusí být u žádného z rodičů přítomna žádná PKD.

Počáteční diagnóza PKD se provádí pomocí zobrazovacích studií, jako je ultrazvuk nebo CT. Jen proto, že někdo má více cyst v ledvinách, nemusí nutně znamenat, že má PKD. Mohl by to být jen případ příliš mnoha jednoduchých cyst nebo jiných možností, jako je medulární cystické onemocnění ledvin (ne stejné jako PKD).

V případě pochybností o diagnóze může genetické testování diagnózu potvrdit nebo vyvrátit. Genetické testování má tendenci být drahé a proto se většinou používá, když je diagnóza nejednoznačná.

Kurz nemoci

Jak dlouho u pacientů s PKD trvá selhání ledvin? To je možná otázka číslo jedna, kterou budou mít lidé nově diagnostikovaní s PKD. V nejhorším scénáři, kdy pacienti postoupí k úplnému selhání ledvin a vyžadují dialýzu nebo transplantaci, by funkce ledvin (GFR) mohla klesnout přibližně o 5 bodů ročně. Proto by někdo, kdo začíná s GFR 50, mohl dosáhnout GFR pět za přibližně devět let, kdy by určitě mohla být nutná dialýza nebo transplantace.

Všimněte si, že ne každý pacient s PKD nutně odmítne dokončit selhání ledvin. Stále je třeba zdůraznit, že ne každý s PKD bude nutně postupovat do bodu, kdy bude potřebovat dialýzu. Pacienti s mutací genu PKD2 mají zjevně větší šanci vyhnout se úplnému selhání ledvin. To je důvod, proč jako celek bude během života pacienta diagnostikována méně než polovina případů PKD, protože nemoc může být klinicky tichá.