Jak se léčí plicní embolie

Pokud se zjistí, že osoba měla akutní plicní embolii, vhodná léčba závisí na tom, zda je její kardiovaskulární stav stabilní nebo nestabilní.

Pro relativně stabilní lidi

Přestože plicní embolie zní docela děsivě, mnoho lidí s diagnostikovaným stavem je schopno účinně řídit své kardiovaskulární zdraví - zvláště pokud je tento stav včas podchyten. Stabilní lidé s plicní embolií jsou při vědomí a ostražití a jejich krevní tlak není nebezpečně nízký.

U těchto lidí je léčba antikoagulačními léky (ředidly krve) obvykle zahájena okamžitě.

Pokyny pro léčbu vydané Americkou hematologickou společností (ASH) v roce 2020 podmíněně doporučují, aby lidé v relativně stabilním stavu s nekomplikovanou plicní embolií mohli být účinně léčeni doma místo v nemocnici.

Prvních 10 dní

Prvních 10 dní po vzniku plicní embolie se léčba skládá z jednoho z následujících antikoagulačních léků:

• Nízkomolekulární (LMW) heparin, jako je Lovenox nebo Fragmin, což jsou purifikované deriváty heparinu, které lze podávat injekčně kůží místo intravenózně
• Arixtra (fondaparinux), další subkutánně podávaný lék podobný heparinu
• Nefrakcionovaný heparin, „staromódní“ heparin, který se podává intravenózně
• Xarelto (rivaroxiban) nebo Eliquis (apixaban), dva z „nových perorálních antikoagulačních léků“ (NOAC), které jsou perorální náhražkou za Coumadin (warfarin)

Všechny tyto léky fungují tak, že inhibují faktory srážení, bílkoviny v krvi, které podporují trombózu.

Dnes většina lékařů použije Xarelto nebo Eliquis během prvních 10 dnů léčby u lidí, kteří jsou schopni užívat orální léky. Jinak se nejčastěji používá LMW heparin.

10 dní až 3 měsíce

Po počátečních 10 dnech léčby je léčba vybrána pro dlouhodobější terapii.

Ve většině případů pokračuje dlouhodobá léčba po dobu nejméně tří měsíců a v některých případech až jednoho roku.

Tato dlouhodobější léčba se téměř vždy skládá z jednoho z léků NOAC. Pro tuto fázi léčby (tj. Po prvních 10 dnech) jsou kromě přípravků Xarelto a Eliquis schváleny také léky NOAC, Pradaxa (dabigatran) a Savaysa (edoxaban). Coumadin navíc zůstává možností této dlouhodobé léčby.

Neomezené zacházení

U některých lidí by měla být dlouhodobá antikoagulační léčba používána po plicní embolii neomezeně dlouho, možná po zbytek jejich života. Obecně se jedná o lidi spadající do jedné ze dvou kategorií:

• Lidé, kteří měli plicní embolii nebo těžkou hlubokou žilní trombózu bez jakékoli identifikovatelné provokující příčiny
• Lidé, u nichž je provokující příčina pravděpodobně chronická, jako je aktivní rakovina nebo genetická predispozice k abnormální srážení krve

Pokud nelze použít antikoagulační léky

U některých lidí nejsou antikoagulační léky možné. Může to být proto, že riziko nadměrného krvácení je příliš vysoké nebo se u nich mohla navzdory adekvátní antikoagulační terapii opakovat plicní embolie. U těchto lidí by měl být použit filtr vena cava.

Filtr vena cava je zařízení, které je umístěno do dolní vena cava (hlavní žíly, která shromažďuje krev z dolních končetin a dodává ji do srdce) katetrizací.

Tyto filtry vena cava „zachycují“ krevní sraženiny, které se uvolnily a brání jim v plicním oběhu.

Vena cava filtry mohou být docela účinné, ale nejsou preferovány před antikoagulačními léky kvůli rizikům spojeným s jejich používáním. Patří mezi ně trombóza v místě filtru (která může vést k opakované plicní embolii), krvácení, migrace filtru do srdce a eroze filtru.

Mnoho moderních filtrů vena cava lze z těla získat druhým katetrizačním postupem, pokud již nejsou potřeba.

Pro nestabilní lidi

U některých lidí může plicní embolie způsobit kardiovaskulární katastrofu. U těchto lidí je embolus dostatečně velký, aby způsobil závažnou překážku průtoku krve do plic, což vede ke kardiovaskulárnímu kolapsu. Tito lidé obvykle vykazují extrémní tachykardii (rychlou srdeční frekvenci) a nízký krevní tlak, bledou zpocenou pokožku a změněné vědomí.

V těchto případech nestačí jednoduchá antikoagulační léčba, která primárně funguje stabilizací krevních sraženin a prevencí další srážení. Místo toho je třeba udělat něco, aby se rozbila embolie, která již nastala, a obnovil se plicní oběh.

Trombolytická terapie („Clot Busters“)

Při trombolytické terapii se podávají intravenózní léky, které „lýzují“ (rozbíjejí) sraženiny, které se již vytvořily. Rozbitím velké krevní sraženiny (nebo sraženin) v plicní tepně mohou obnovit krevní oběh člověka.

Léky používané při trombolytické terapii (známé také jako fibrinolytické léky, protože působí narušením fibrinu v sraženinách) s sebou nesou značné riziko krvácivých komplikací, proto se používají pouze tehdy, když je plicní embolie bezprostředně život ohrožující.

Trombolytická činidla nejčastěji používaná pro těžkou plicní embolii jsou Activase (altepláza), Streptáza (streptokináza) a Kinlytic (urokináza).

Aktualizované pokyny pro léčbu ASH z roku 2020 doporučují trombolytickou terapii s následnou antikoagulací namísto samotné antikoagulace u pacientů s plicní embolií a nestabilním kardiovaskulárním stavem.

Embolektomie

Pokud nelze použít trombolytickou terapii, protože riziko nadměrného krvácení je považováno za příliš vysoké, lze provést pokus o embolektomii. Procedura embolektomie se pokouší mechanicky rozbít velkou sraženinu v plicní tepně, a to buď chirurgickým zákrokem, nebo katétrovým postupem.

Volba mezi katetrizační nebo chirurgickou embolektomií obvykle závisí na dostupnosti lékařů, kteří mají zkušenosti s některým z těchto postupů, ale obecně je preferována katetrizační embolektomie, protože ji lze obvykle provést rychleji.

Procedura embolektomie obou typů vždy nese hlavní rizika - včetně prasknutí plicní tepny, srdeční tamponády a život ohrožující hemoptýzy (krvácení do dýchacích cest).

Embolektomie se tedy obvykle provádí pouze u lidí, kteří jsou považováni za extrémně nestabilní a kteří mají velmi vysoké riziko úmrtí bez okamžité účinné léčby.