Varikokélektomie je chirurgický zákrok prováděný k léčbě varikokély, což je stav, při kterém se žíly uvnitř šourku (nazývané pampiniformní plexus) abnormálně zvětšují. Chirurgie se obvykle provádí, když otok žil způsobuje chronickou bolest nebo mužskou neplodnost. Ačkoli je účinný při zmírnění bolesti varlat, stále existuje značná debata o tom, jak efektivní je operace varikokély při obnovení mužské plodnosti.
Co je chirurgie varikokély?
Operace varikokély, známá také jako varikokelektomie, popisuje tři různé chirurgické techniky, které se obvykle provádějí ambulantně.Kandidáti na léčbu mohou být muži i chlapci.
Každý typ operace má za cíl obnovit normální průtok krve do varlat blokováním nebo odříznutím těchto zvětšených žil. Obnovením normálního průtoku krve prostředí kolem varlat také přispívá k produkci testosteronu a hormonů. Chirurgické možnosti zahrnují:
- Mikrochirurgická varikokelektomie: Otevřená operace, která přistupuje k překážce řezem ve slabinách. Průtok krve je přesměrován, když jsou abnormální žíly upnuty nebo odvázány.
- Laparoskopická varikokelektomie: Laparoskopický postup podobný mikrochirurgické varikokélektomii, který přistupuje k překážce jedním nebo několika malými řezy v břiše.
Perkutánní embolizace: Minimálně invazivní zákrok, při kterém je úzká trubice vedena žílou na krku nebo ve slabinách do místa varlat v žilách uvnitř břicha. Pomocí chemikálií nebo drobných kovových cívek jsou žíly blokovány, takže tok krve může být odváděn do normálních žil.
Je známo, že mikrochirurgická varikokelektomie prostřednictvím subinguinálního řezu (spodní část třísla) má nejlepší výsledky, a proto je při léčbě symptomatických varikokély volbou volby. Operace provádějí urologové a perkutánní embolizaci provádějí intervenční radiologové.
3-centimetrový šitý subinguinální řez po otevřené mikrochirurgické varikokelektomii. Kirk / Wikimedia CommonKontraindikace
Existuje několik absolutních kontraindikací pro operaci varikokély kromě těch, které jsou spojeny s chirurgickým zákrokem obecně (jako je aktuální infekce, nežádoucí anesteziologické reakce nebo těžká podvýživa).
Ne každá varikokéla vyžaduje chirurgický zákrok. Většina varikokél nízkého stupně nebude mít žádné příznaky ani nebude způsobovat problémy s úrovní plodnosti nebo hormonů. Výzkum ukazuje, že oprava varikokély vyššího stupně má pro pacienta více výhod.
Stanovisko výboru z roku 2014 vydané Americkou společností pro reprodukční medicínu nedoporučuje chirurgický zákrok u mužů se subklinickou varikokélou nízkého stupně (což je varikokéla viditelná na ultrazvuku, ale bez zjevných příznaků) nebo u pacientů se symptomy, ale s normálním počtem spermií. V takových případech neexistují jasné důkazy o tom, že by operace mohla zlepšit kvalitu nebo množství spermií.
Mužům s varikokélou, kteří se rozhodnou vyhledat léčbu neplodnosti, se obvykle doporučuje podstoupit spíše varikokélektomii než embolizaci kvůli vyšší míře těhotenství.
Podobně muži s těžkou bilaterální varikokélou (což znamená varikokéla v obou varlatech) se nedoporučuje proti embolizaci kvůli významně vyšší míře selhání.
Potenciální rizika
Stejně jako u všech operací, chirurgie varikokély s sebou nese riziko zranění a komplikací. Mezi nejčastější patří:
- Hydrokély (nahromadění tekutiny kolem varlat)
- Pooperační infekce
- Cévní perforace
- Poranění střev (hlavně s laparoskopickou varikokelektomií)
- Necitlivost šourku (způsobená poraněním nervu)
- Tromboflebitida (tvorba krevní sraženiny v žíle)
- Opakování varikokély
Rizika jsou výrazně nižší u otevřené mikrochirurgie, která cílí na žíly selektivněji než laparoskopie nebo perkutánní embolizace.
Účel
Varikokéla je běžný stav postihující 15% až 20% všech mužů a 40% mužů s neplodností.Může způsobit bolest a vést k azoospermii (nepřítomnost pohyblivých spermií) a atrofii varlat (smrštění).
Ačkoli příčina varikokély není zcela jasná, předpokládá se, že velikost nebo geometrie žil obsluhujících varlata jsou u některých mužů jednoduše nedostatečné, pravděpodobně od narození. Může to být také způsobeno selháním uvnitř pampiniformního plexu, které má zabránit zpětnému toku krve.
Problém varikokély spočívá v tom, že pampiniformní plexus funguje jako regulátor teploty varlat a udržuje je o 5 stupňů níže než zbytek těla. Když dojde k zablokování nebo ucpání žil, zpětný tok krve způsobí zvýšení teploty, což sníží produkci spermií a jejich počet.
Varikokéla má tendenci ovlivňovat levé varle více než pravé kvůli směru průtoku krve skrotem. Bilaterální varikokéla je extrémně vzácná, ale může nastat.
Chronická bolest
Ne všechny varikokély vyžadují léčbu. Chirurgický zákrok lze zvážit, pokud varikokéla způsobuje chronickou bolest a konzervativní opatření (jako jsou protizánětlivé léky, podpora šourku a omezení aktivity) neposkytují úlevu.
Bolest varikokély obvykle začíná před pubertou a zřídka se objevuje jako nový příznak u starších mužů. Bolest je obvykle popisována jako tupá, pulzující a konstantní spíše než ostrá nebo bodavá.
Pokud je indikován chirurgický zákrok, lékař provede testy, aby vyloučil další možné příčiny a charakterizoval povahu bolesti. Šetření může zahrnovat:
- Vyšetření
- Analýza moči
- Kultura moči
- Ultrazvuk skrota
- Ultrazvuk břicha nebo CT
Pokud se varikokéla spojená s bolestí varlat objeví u mužů, kteří podstoupili vasektomii nebo byli léčeni na tříselnou kýlu nebo podstoupili jiné procedury ve slabinách nebo varlatech, může se lékař rozhodnout provést blokování spermatické šňůry (zahrnující injekci anestezie do kabel, ve kterém je uložen pampiniformní plexus). Pokud dojde ke zlepšení bolesti, lze místo chirurgického zákroku s varikokélou provést trvalou blokování signálů bolesti pomocí mikrochirurgické denervace šňůry a varikokélektomie.
Mužská neplodnost
Léčba mužské neplodnosti pomocí operace varikokély zůstává kontroverzní. V závislosti na chirurgickém přístupu nemusí výhody léčby vždy odpovídat zlepšení míry těhotenství.
Vzhledem k těmto omezením ASRM podporuje použití operace varikokély, pokud je splněna většina nebo všechny následující podmínky:
- Pár se pokusil otěhotnět a nepodařilo se mu otěhotnět.
- Varikokéla je detekována při fyzikálním vyšetření.
- Partnerka má normální plodnost nebo potenciálně léčitelnou neplodnost.
- Mužský partner má abnormální parametry spermatu.
- Čas na početí nepředstavuje problém (například u mladších párů, které mohou mít na otěhotnění více času než starší páry).
Použití varikokélové chirurgie u mužů s neobstrukční nebo subklinickou varikokélou je předmětem nekontrolovatelné debaty. Ačkoli studie dosud nenabízejí konzistentní zjištění, revize z roku 2016Plodnost a sterilitanaznačuje, že to může být prospěšné u mužů, kteří se po operaci rozhodnou pokračovat v oplodnění in vitro (IVF).
Pediatrie
Výhody operace varikokély u chlapců nejsou tak jasné jako u mužů. Ačkoli je nástup příznaků často detekován v raném dospívání, neexistuje žádná záruka, že preventivní léčba může zabránit budoucí neplodnosti.
Operaci varikokély lze provádět u chlapců s následující triádou stavů:
- Chronická bolest varlat
- Abnormální parametry spermatu
- Progresivní růst velikosti varlat (s rozdílem mezi varlaty více než 20%)
Zatímco někteří chirurgové budou léčit velmi velké varikokély u chlapců navzdory absenci bolesti nebo abnormalit spermií, praxe se obecně nedoporučuje.
Jak se připravit
Pokud je doporučena operace varikokély, setkáte se buď s urologem kvalifikovaným k provedení varikokelektomie, nebo s intervenčním radiologem vyškoleným k provádění perkutánní embolizace. Specialista vás provede postupem a řekne vám, co musíte udělat před a po operaci.
Umístění
Operace varikokély se provádí na operačním sále nemocnice nebo ve specializovaném chirurgickém centru. Chirurgické nástroje se liší postupem a preferencemi a zkušenostmi chirurga. Mezi nimi:
- Mikrochirurgická varikokelektomie se provádí tradičními chirurgickými nástroji a specializovaným mikrochirurgickým vybavením, včetně stereoskopického mikroskopu (rozlišení 20x) nebo robotické platformy Da-Vinci a mikrovaskulárních nástrojů.
- Laparoskopická chirurgie se provádí s úzkým chirurgickým vybavením a optickým dalekohledem nazývaným laparoskop.
- Perkutánní embolizace je řízená procedura zahrnující endogenní katétr a živé rentgenové snímky sledované na videomonitoru.
Co si vzít na sebe
Budete se muset převléknout do nemocničních šatů pro operaci varikokély, takže si oblékněte něco pohodlného, do čeho se snadno dostanete a vrátíte se. Nechte šperky a jiné cennosti doma.
Měli byste být také připraveni odstranit si před operací brýle, zubní protézy, sluchadla, příčesky a piercing do rtů nebo jazyka, zejména při celkové anestezii.
Jídlo a pití
Pokud podstupujete celkovou anestezii, regionální anestezii nebo formu intravenózní sedace známou jako monitorovaná anesteziologická péče (MAC), budete potřebovat období hladovění, abyste se vyhnuli plicní aspiraci a udušení.
Lékaři vám obvykle doporučí, abyste přestali jíst o půlnoci večer před zákrokem. Ráno můžete užívat jakékoli léky, které váš lékař schválí, s douškem vody. Do čtyř hodin po operaci by nemělo být nic užíváno ústy, včetně dásní nebo ledových třísek.
Při použití pouze lokální anestézie nemusí být hladovění nutné. Přesto se u chirurga důkladně zkontrolujte, protože MAC se často používá v lokální anestezii k navození „spánku za soumraku“. V takových případech je nutný půst.
Léky
Některé léky se obvykle zastavují před jakýmkoli chirurgickým zákrokem. Patří mezi ně léky, které podporují krvácení, zhoršují srážení krve nebo brání hojení. Mezi nejběžnější patří:
- Antikoagulancia: Léky na ředění krve, jako je Coumadin (warfarin) a antiagregační léky, jako je Plavix (klopidogrel), se obvykle zastaví 48 hodin před operací.
- Nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID): Léky proti bolesti na předpis a léky na předpis, jako jsou Advil (ibuprofen), Aleve (naproxen), aspirin a Celebrex (celecoxib), jsou obvykle zastaveny čtyři dny před operací.
- Léky na cukrovku: Některé léky proti cukrovce, jako je Glucophage (metformin) a inzulín, mohou být také nutné vysadit v den operace.
Abyste předešli komplikacím, poraďte se se svým lékařem o všech lécích, které užíváte, ať už jsou na předpis, volně prodejné, výživové, bylinné nebo rekreační.
Co přinést
V den operace budete muset přinést řidičský průkaz, občanský průkaz nebo jiné formy státního průkazu totožnosti s fotografií. Pokud předem požadujete náklady na pojištění nebo spoluúčasti, přineste si také svou kartu pojištění a schválený způsob platby.
Budete také potřebovat přítele nebo člena rodiny, který vás odveze domů. I když je zákrok prováděn v lokální anestézii, musíte se vyhnout zbytečným pohybům během prvního nebo dvou dnů.
Většina chirurgů nedoporučuje řídit nebo obsluhovat těžké stroje po dobu prvních 24 hodin. To platí dvojnásobně, pokud jste podstoupili intravenózní sedaci nebo celkovou anestezii.
Co můžete očekávat v den operace
Pokuste se dorazit alespoň 30 minut před schůzkou, abyste měli dostatek času na přihlášení, vyplnění nezbytných formulářů a vyřešení případných problémů s pojištěním.
Před operací
Jakmile se přihlásíte, jste vedeni členem chirurgického týmu do předoperační místnosti a poskytnete nemocniční šaty, do kterých se můžete převléknout. Předoperační přípravy se mohou lišit, ale obvykle zahrnují:
- Vitální funkce: Včetně krevního tlaku, teploty a srdeční frekvence
- Krevní testy: Včetně komplexního metabolického panelu (CMP) a arteriálních krevních plynů (ABG)
- Elektrokardiogram (EKG): Zapojení umístění sond na hrudi k monitorování srdeční frekvence a elektrické aktivity během operace
- Pulzní oximetrie: Zahrnutí umístění sondy na prst pro sledování hladiny kyslíku v krvi
- Intravenózní (IV) linie: Zahrnutí zavedení trubice do žíly na paži, které dodá anestézii, sedaci, léky a tekutiny
Ošetřená oblast bude také před operací oholena a omyta antimikrobiálním čisticím prostředkem.
Pokud se má použít celková anestézie, regionální anestézie nebo MAC, předem se setkáte s anesteziologem, aby zkontroloval vaše lékařské informace, včetně alergií na léky nebo nežádoucích účinků na anestezii, které jste mohli mít v minulosti.
Během operace
Jakmile se připravíte na operaci, jste odvezeni na operační sál a umístěni na operačním stole do polohy vleže (směrem nahoru).
Výběr anestézie se může lišit podle postupu. Mikroskopická nebo laparoskopická chirurgie může zahrnovat celkovou anestézii nebo regionální blok (jako je spinální anestézie) .Perkutánní embolizace se obvykle provádí v lokální anestezii s MAC nebo bez MAC.
Volba operace se také liší podle cílů léčby. Mezi nimi:
- Mikroskopická varikokelektomie je považována za léčbu volby mužské neplodnosti.
- Laparoskopická varikokelektomie je vhodnější pro dospívající, ale může být také použita k léčbě bolesti varikokély nebo neplodnosti u mužů.
- Perkutánní embolizace se méně často používá k léčbě neplodnosti, ale může být ideální pro muže s bolestmi varikokély, kteří buď nemohou tolerovat anestezii, nebo se chtějí vyhnout invazivnějším postupům.
I když jsou cíle různých postupů podobné - přesměrovat průtok krve ke snížení žilního otoku - prostředky jsou velmi odlišné.
Mikroskopická varikokelektomie
Při mikroskopické varikokelektomii bude urolog přistupovat k pampiniformnímu plexu 3 až 5 centimetrovým řezem přes tříselný kanál, ve kterém je uložena spermatická šňůra. Šňůra je zvednutá a otevřená, aby se odhalily spermatické žíly.
Pomocí mikroskopu a specializovaných chirurgických nástrojů urolog aplikuje drobné svorky nebo stehy k ligaci (uzavření) cévy. Jakmile je průtok krve dostatečně odkloněn, chirurg zavře ránu a zašije ji.
Laparoskopická varikokelektomie
U laparoskopické varikokelektomie jsou v dolní části břicha provedeny tři řezy „klíčovou dírkou“ v rozmezí 1 až 1,5 centimetru - jeden pro umístění laparoskopu a druhý pro umístění kleští, navíječů a dalšího chirurgického vybavení.
Před podvázáním je břicho mírně nafouknuté oxidem uhličitým, aby byl zajištěn lepší přístup do tříselného kanálu. Jakmile jsou abnormální žíly odhaleny a podvázány (opět pomocí svorek nebo stehů), je rána sešita a posílena tkáňovým lepidlem nebo malými lepicími proužky.
Perkutánní embolizace
Před zavedením katétru (buď krční žílou krku nebo stehenní žílou nohy) se do krevního řečiště vstřikuje kontrastní barvivo, které pomáhá vizualizovat postup pomocí rentgenové techniky v reálném čase známé jako fluoroskopie.
Pomocí videonavádění je katétr přiváděn na místo ošetření. Ale místo ligace cév jsou žíly buď sklerotizovány (zjizveny) chemickým činidlem nebo uzavřeny (blokovány) drobnými kovovými cívkami. Jakmile je tok krve odkloněn, katétr se odstraní a malý řez se utěsní lepicími proužky.
Po operaci
Po operaci jste odvezeni do zotavovací místnosti, dokud nebudete úplně vzhůru a vaše životní funkce se nevrátí do normálu. Unavenost, únava a nevolnost nejsou neobvyklé. Může se také vyskytnout bolest v místě řezu a v jeho okolí.
Pokud je některý z těchto příznaků závažný, informujte ošetřující sestru. V případě potřeby lze předepsat lék proti bolesti, který není NSAID, jako je Tylenol (acetaminofen) nebo léky proti nevolnosti, jako je Zofran (ondansetron).
Jakmile budete dostatečně stabilní, abyste mohli chodit, můžete se převléknout zpět do oblečení a odejít. Budou poskytnuty pokyny pro péči o rány.
Zotavení
Zotavení z operace varikokély může trvat od jednoho do dvou dnů u perkutánní embolizace, dva až čtyři týdny u laparoskopické operace a tři až šest týdnů u otevřené operace.
Přesto se většina lidí může vrátit do práce během několika dní. Pokud vaše práce zahrnuje těžké zvedání, lékař vám může doporučit, abyste počkali déle.
Léčení
Když se vracíte domů z operace, lehněte si prvních 24 hodin co nejvíce. Kromě přípravku Tylenol můžete léčit lokální bolest a otok studeným obkladem. Běžné jsou také modřiny.
Vyvarujte se zvlhčení rány a obvaz pravidelně měňte podle pokynů lékaře. Při sprchování se snažte ránu nenamočit a pokožku nepokládat (spíše než otřít) měkkým ručníkem. Při výměně obvazu zkontrolujte, zda nevykazují známky infekce, a pokud se objeví příznaky, okamžitě vyhledejte svého lékaře.
Kdy zavolat svému lékaři
Zavolejte svého lékaře, pokud se po operaci varikokély vyskytne některý z následujících stavů:
- Vysoká horečka (přes 100,4 F) se zimnicí
- Zvýšená bolest, otok, zarudnutí, teplo nebo krvácení z řezu
- Mléčný nebo páchnoucí výtok z rány
- Rána se začíná znovu otevírat
- Z místa řezu vycházejí červené pruhy
Zvládání obnovy
Je důležité vyhnout se zvedání něčeho těžšího než 10 liber první týden. Rovněž je třeba se vyvarovat namáhavé fyzické aktivity (včetně jízdy na kole nebo joggingu) po dobu přibližně tří týdnů nebo do doby, než vám to lékaři řeknou. Nadměrné namáhání může uvolnit cívky nebo svorky a podporovat tvorbu sraženin a tromboflebitidy.
Z tohoto důvodu se doporučuje pravidelná chůze ke zlepšení krevního oběhu a zabránění zácpě. Začněte pomalu a postupně se zvyšujte rychlostí a trváním, jakmile se začnete léčit.
Většina mužů se může vrátit k normální sexuální aktivitě jeden až dva týdny po perkutánní embolizaci a čtyři až šest týdnů po varikokelektomii. Před zahájením sexuální aktivity se ujistěte, že je váš lékař v pořádku. Předčasný styk může vést k prasknutí cév, opětovnému výskytu varikokély a dalším komplikacím.
Studie naznačují, že kdekoli od 6% do 20% mužů podstupujících operaci varikokély dojde k recidivě a bude vyžadovat další léčbu. Důvody opakování často nejsou známy.
Následná péče
Váš lékař naplánuje jedno nebo více následných sledování, aby zjistil, jak dobře se hojíte, a zkontroloval případné pooperační problémy. Mohou být zahrnuty další ultrazvuky a fyzikální vyšetření.
Pokud bylo cílem operace obnovit plodnost, váš lékař počká tři až šest měsíců, než provede analýzu spermií. Je to proto, že spermatogeneze (vývoj nových spermií) trvá zhruba 72 dní a jakékoli testování dříve může vést k falešným výsledkům.
Slovo od Verywell
Operace varikokély je obecně považována za bezpečnou u mužů a chlapců a nabízí vysokou úroveň úlevy od bolesti s relativně malým počtem vedlejších účinků.
Při vhodném použití u mužů s neplodností může operace varikokély ztrojnásobit pravděpodobnost početí z 13,9% na 32,9%. I když počet spermií není zcela obnoven, varikokélektomie může výrazně zlepšit účinnost IVF a dalších forem asistované plodnosti.
.jpg)
.jpg)
