K vyúčtování zůstatku dojde poté, co jste zaplatili spoluúčast, spoluúčast nebo spoluúčast a vaše pojišťovna také zaplatila vše, co je povinna zaplatit na váš účet za lékařskou péči. Pokud na tomto účtu stále existuje dlužný zůstatek a lékař nebo nemocnice očekává, že tento zůstatek zaplatíte, bude vám účtován zůstatek.
Manop Phimsit / EyeEm / Getty ImagesJe fakturace zůstatku legální nebo ne?
Někdy je to legální a někdy není; záleží na okolnostech a zákonech vašeho státu o pojištění.
Ilegální
Zúčtování zůstatku je obecněilegální:
- Pokud máte Medicare a používáte poskytovatele zdravotní péče, který přijímá přiřazení Medicare
- Pokud máte Medicaid a váš poskytovatel zdravotní péče má dohodu s Medicaidem
- Když má váš lékař nebo nemocnice smlouvu s vaším zdravotním plánem a fakturuje vám více, než tato smlouva umožňuje
V každém z těchto případů zahrnuje dohoda mezi poskytovatelem zdravotní péče a Medicare, Medicaid nebo vaší pojišťovnou klauzuli, která zakazuje fakturaci zůstatku.
Když se například nemocnice zaregistruje u Medicare, aby navštívila pacienty Medicare, musí souhlasit s přijetím sjednané sazby Medicare, včetně vaší odpočitatelné platby a / nebo spoluúčasti, jako platby v plné výši. Tomu se říkápřijetí úkolu Medicare.
Právní
Zúčtování zůstatku je obvykle legální:
- Pokud používáte poskytovatele zdravotní péče,nemít vztah nebo smlouvu s pojišťovnou (včetně Medicare nebo Medicaid)
- Když dostáváte služby, na které se nevztahuje vaše zdravotní pojištění, i když tyto služby dostáváte od poskytovatele, který má smlouvu s vaším zdravotním plánem
První případ (poskytovatel, který nemá pojišťovací vztah) je běžný, pokud hledáte péči mimo síť vašeho plánu zdravotního pojištění. V závislosti na struktuře vašeho plánu může vaším jménem pokrýt některé náklady mimo síť. Poskytovatel mimo síť však není povinen přijmout platbu vašeho pojistitele jako platbu v plné výši. Mohou vám poslat fakturu za zbývající část poplatků, i když je to více než copay vašeho systému mimo síť nebo odpočitatelný. (Některé zdravotní plány, zejména HMO a EPO, jednoduše nezahrnují nouzové služby mimo síť vůbec, což znamená, že by nepokryly ani část účtu, pokud se rozhodnete jít mimo síť plánu.)
Může dojít k získání služeb, které nejsou kryty, například pokud získáte kosmetické procedury, které nejsou považovány za lékařsky nutné. V takovém případě budete odpovídat za celou fakturu a váš pojistitel nebude požadovat, aby poskytovatel zdravotní péče odepsal jakoukoli část faktury - nárok by byl jednoduše zamítnut.
Protože zdravotní pojištění je regulováno každým státem, zákony státu mohou ovlivnit, zda a kdy bude fakturace zůstatku legální. Některé státy mají specifické zákony o fakturaci zůstatku - obecně v případech, kdy pacient neměl rozumnou alternativu, která by nevyústila v zůstatek.
Fond společenství má rozsáhlý zdroj s podrobnostmi o státních zákonech týkajících se „překvapivého“ vyúčtování zůstatku, ke kterému dochází v nouzových situacích nebo když pacient neúmyslně uvidí poskytovatele mimo síť v zařízení v síti.
A jak je popsáno níže, nový federální zákon zakáže od roku 2022 „překvapivé“ vyúčtování zůstatku, které chrání lidi před účty za zůstatky v nouzových situacích a když poskytovatel mimo síť poskytuje služby v zařízení v síti.
Jak funguje fakturace zůstatku
Když získáte péči od lékaře, nemocnice nebo jiného poskytovatele zdravotní péče, který není součástí sítě poskytovatelů vašeho pojišťovny (nebo, pokud máte Medicare, od poskytovatele, který se úplně odhlásil z Medicare, což je vzácné, ale platí v některých případech) vám tento poskytovatel zdravotní péče může účtovat vše, co vám bude účtovat.
Protože vaše pojišťovna s tímto poskytovatelem nevyjednala žádné sazby, není vázána smlouvou s vaším zdravotním plánem.
Medicare Omezující poplatek
Pokud máte Medicare a váš lékař je nezúčastněným poskytovatelem, ale zcela se z Medicare neodhlásil, může vám být za službu, kterou dostáváte, účtováno až o 15% více, než je povolená částka Medicare (některé státy stanoví nižší limit).
Tento 15% strop je znám jako limitní poplatek a v některých případech slouží jako omezení fakturace zůstatku. Pokud se váš lékař úplně odhlásil z Medicare, nemůže vůbec účtovat Medicare a vy budete odpovídat za celou cenu vaší návštěvy.
Pokud vaše zdravotní pojišťovna souhlasí s vyplácením procenta vaší péče mimo síť, zdravotní plán neplatí procento z toho, co jeskutečně účtováno. Místo toho platí procento z toho, co říkámělo být účtováno,jinak známá jako přiměřená a obvyklá částka.
Jak asi uhodnete, přiměřená a obvyklá částka je obvykle nižší než částka, kterou vám skutečně fakturujeme. Zůstatek vychází z rozdílu mezi tím, co váš pojišťovna považuje za přiměřené a obvyklé, a tím, co lékař nebo nemocnice skutečně účtuje.
Příklad
Pojďme se podívat na příklad hospitalizace s 20% spoluúčastí pro hospitalizaci v síti a 40% spoluúčastí pro hospitalizaci mimo síť.
V tomto scénáři budeme předpokládat, že daná osoba již na začátku roku splnila svůj odečitatelný 1 000 $ v síti a 2 000 $ mimo síť (v příkladu je tedy pouze pohled na spoluúčast).
A budeme také předpokládat, že plán zdraví má maximální peněžní částku 6 000 $ pro péči v síti, ale žádný limit pro peněžní náklady na péči mimo síť:
Kdy probíhá fakturace zůstatku?
Ve Spojených státech k vyúčtování zůstatku obvykle dochází, když se staráte o lékaře nebo nemocnici, která není součástí sítě poskytovatelů zdravotní pojišťovny nebo nepřijímá sazby Medicare nebo Medicaid jako platbu v plné výši.
Pokud máte Medicare a váš lékař se úplně odhlásil z Medicare, jste zodpovědní za to, abyste si celý účet zaplatili sami. Pokud se však váš lékař neodhlásil, ale prostě nepřijme zadání u Medicare (tj. Nepřijme částku, kterou Medicare platí jako platbu v plné výši), může vám být účtován zůstatek až o 15% více, než je povolený poplatek Medicare, navíc k vaší pravidelné odečitatelné a / nebo spoluúčasti.
Překvapení zůstatku fakturace
Péče od poskytovatele mimo síť se může stát neočekávaně, i když se pokusíte zůstat v síti. To se může stát v nouzových situacích - když jednoduše nemáte slovo v tom, kde jste ošetřeni, nebo nemáte čas se dostat do zařízení v síti - nebo když vás zacházejí poskytovatelé mimo síť, kteří pracují v síti síťová zařízení.
Například jdete do nemocnice v síti, ale radiolog, který čte vaše rentgenové záření, v síti není. Účet z nemocnice odráží sazbu v síti a nepodléhá fakturaci zůstatku, ale radiolog nemá smlouvu s vaším pojistitelem, takže vám může účtovat, cokoli chce, a může zůstatek zdarma (podle různá státní a federální pravidla, popsaná níže).
Podobné situace nastávají u:
- Anesteziologové
- Patologové (laboratorní lékaři)
- Neonatologové (lékaři pro novorozence)
- Intenzivisté (lékaři se specializací na pacienty na JIP)
- Hospitalisté (lékaři se specializací na hospitalizované pacienty)
- Radiologové (lékaři, kteří interpretují rentgenové záření a skeny)
- ER lékaři
- Ambulantní služby, které vás dopraví do nemocnice, zejména letecké záchranné služby, kde je fakturace zůstatku děsivě běžná
- Dodavatelé odolného zdravotnického vybavení (společnosti poskytující berle, rovnátka, invalidní vozíky atd., Které lidé po lékařském zákroku potřebují)
Může se to také stát u služeb přijatých od poskytovatele, kterého si vybral někdo jiný, například když vám v ordinaci udělají stěr, biopsii nebo vám odebere krev domácí zdravotní sestra. Pokud váš lékař nebo zdravotní sestra zašle vzorek do laboratoře mimo síť, může tato laboratoř vyvážit vyúčtování.
Tyto „překvapivé“ situace fakturace zůstatků jsou zvlášť pobuřující pro pacienty, kteří se často domnívají, že pokud si vyberou síťové zdravotnické zařízení, veškerá jejich péče bude spadat pod podmínky jejich zdravotního plánu v rámci sítě.
K řešení této situace několik států přijalo pravidla ochrany spotřebitele, která omezují fakturaci překvapivého zůstatku. Je důležité si uvědomit, že státní pravidla se obecně vztahují pouze na státem regulované zdravotní plány. Samopojištěné plány, které používá většina velkých zaměstnavatelů, jsou regulovány federálním zákonem podle zákona ERISA a nepodléhají státním zákonům. (Federální pravidla, popsaná níže, vstoupí v platnost v roce 2022 k řešení překvapivé fakturace zůstatku celostátní, na státem regulovaných i federálně regulovaných zdravotních plánech.)
Například:
- Arizona schválila Senátní návrh zákona 1441 v roce 2017. Trvalo to v roce 2019 a umožňuje pacientům, kteří obdrží překvapivý zůstatkový účet (od poskytovatele mimo síť, který poskytoval služby v zařízení v síti) ve výši 1 000 USD nebo více, aby mohli zahájit arbitráž. Arbitrážní proces řeší problém mezi poskytovatelem zdravotní péče a pojišťovnou, čímž zbavuje pacienta odpovědnosti za zůstatek.
- New York chrání pacienty před fakturací překvapivého zůstatku od roku 2015.
- Kalifornie přijala AB72 v roce 2016; vztahuje se na plány vydané nebo obnovené 1. července 2017 nebo později a brání pacientům v tom, aby museli platit poplatky mimo síť za péči přijatou v zařízeních v síti.
- Florida přijala HB221 v roce 2016. Legislativa chrání pacienty před překvapivým účtováním zůstatku v nouzových situacích a v situacích, kdy pacient hledá péči v zařízení v síti a poté je léčen - bez jiné možnosti - poskytovatelem mimo síť v rámci zařízení.
- Montana přijala řadu zákonů na ochranu pacientů před vyúčtováním zůstatku od poskytovatelů leteckých záchranných služeb.
- Tennessee přijal zákon SB1869 v roce 2018. Legislativa vyžaduje, aby zdravotnická zařízení informovala pacienty písemně a před léčbou, pokud je některý z poskytovatelů zdravotní péče v zařízení mimo síť s pacientovým pojištěním. A pojišťovny mimo síť pracující v zařízení, které je v síti s pojištěním pacienta, nemohou vyvážit fakturu za pacienta, pokud pacientovi také neposkytli písemné sdělení o nedostatečném pokrytí pojištění v síti pro jeho služby.
- Colorado, Texas, Nevada a Washington přijaly v roce 2019 zákony na ochranu pacientů před překvapivými účty za rovnováhu (v některých případech šlo o vylepšení stávajících zákonů).
Státy již několik let pracují na ochraně spotřebitelů před překvapivým vyúčtováním zůstatku, ale jak bylo uvedeno výše, tato státní pravidla nechrání lidi se zdravotními plány pojištěnými zaměstnavatelem, které pokrývají většinu lidí, kteří mají zaměstnavatelem sponzorované pokrytí.
Již dlouho existuje oboustranná podpora pro myšlenku, že pacienti by neměli být nuceni platit další neočekávané poplatky jen proto, že potřebovali pohotovostní péči nebo nechtěně dostali péči od poskytovatele mimo jejich síť, a to navzdory skutečnosti, že si záměrně vybrali síťové zdravotnické zařízení. Došlo však k neshodě, pokud jde o způsob řešení těchto situací - měl by pojistitel platit více, nebo by měl poskytovatel mimo síť přijímat nižší platby? Tato neshoda vykolejila četné pokusy o federální legislativu k řešení překvapivé bilanční fakturace.
Zákon o konsolidovaných rozpočtových prostředcích z roku 2021, který byl přijat v prosinci 2020, však obsahuje obecná ustanovení na ochranu spotřebitelů před překvapivým vyúčtováním zůstatku od roku 2022. Zákon se vztahuje na plány pojištěného i plně pojištěného, včetně plánů chráněných zaměstnavatelem, sponzorovaných zaměstnavatelem plány a individuální plány trhu.
Chrání spotřebitele před překvapivými fakturačními poplatky téměř ve všech nouzových situacích a situacích, kdy poskytovatelé mimo síť nabízejí služby v zařízeních v síti, ale pro pozemní záchranné služby existuje významná výjimka. To je stále problém, protože pozemní sanitky patří mezi poskytovatele zdravotní péče, kteří s největší pravděpodobností vyváží pacienty s účty a nejméně pravděpodobné, že budou v síti, a pacienti obvykle nemají slovo, co poskytovatel sanitky přijde na pomoc v nouzové situaci. Kromě pozemních sanitek však pacienti od roku 2022 již nebudou podléhat překvapivým účtům o zůstatku.
Fakturace zůstatku v jiných situacích (např. Pacient se jednoduše rozhodne použít poskytovatele mimo síť) bude nadále povolena.
K fakturaci zůstatku obvykle nedochází u poskytovatelů v síti nebo u poskytovatelů, kteří přijímají přiřazení Medicare. Je to proto, že pokud vám vyúčtují zůstatek, porušují podmínky své smlouvy s vaším pojistitelem nebo společností Medicare. Mohli by přijít o smlouvu, čelit pokutám, být přísně pokutováni a v některých případech dokonce čelit trestnímu stíhání.
Výjimkou je situace, když používáte poskytovatele v síti, ale dostáváte službu, na kterou se nevztahuje vaše zdravotní pojištění. Protože pojistitel nevyjednává sazby za služby, na které se nevztahuje, nejste chráněni slevou sjednanou pojistitelem. Poskytovatel může účtovat, cokoli si přeje, a vy jste zodpovědní za celou fakturu.
Pokud získáte účet s neočekávaným zůstatkem
Přijetí zůstatku je stresující zážitek, zvláště pokud jste to nečekali. Již jste zaplatili odečitatelnou částku a spoluúčasti a poté obdržíte podstatný dodatečný účet - co uděláte dál?
Nejprve se budete snažit zjistit, zda je zůstatek na účtu legální či nikoli. Pokud je poskytovatel zdravotní péče v síti vaší pojišťovny nebo máte Medicare nebo Medicaid a váš poskytovatel toto krytí přijímá, je možné, že vyúčtování zůstatku bylo chybou (nebo ve výjimečných případech přímým podvodem).
Pokud si myslíte, že vyúčtování zůstatku bylo chybou, kontaktujte fakturační kancelář poskytovatele lékařské péče a položte otázky. Uchovávejte si záznamy o tom, co vám řeknou, abyste se mohli v případě potřeby odvolat na pojišťovací oddělení vašeho státu.
Pokud kancelář poskytovatele zdravotní péče vyjasní, že vyúčtování zůstatku nebylo chybou a že skutečně dlužíte peníze, zvažte situaci - udělali jste chybu a vybrali lékaře mimo síť? Nebo jste šli do zařízení v síti a poté neočekávaně skončili s péčí od poskytovatele, který není v síti vašeho pojistitele?
Pokud jste šli do zařízení v síti, ale skončili jste neúmyslně v péči poskytovatele mimo síť, který tam pracuje, obraťte se na pojišťovací oddělení vašeho státu a zjistěte, zda ve vašem státě existuje ochrana spotřebitele pro takové situace ( jak je uvedeno výše, federální ochrana bude existovat od roku 2022).
Váš stát může mít pravidla, která vyžadují, aby vás zařízení a / nebo poskytovatel informovali o potenciálních poplatcích mimo síť před tím, než vám bude poskytnuto ošetření.
Pokud ne, možná se nevyhnete zůstatkovému účtu, ale přesto jej budete moci snížit. Podobně, pokud jste se rozhodli jít k poskytovateli mimo síť, ve skutečnosti neexistuje žádný způsob, jak obejít fakt, že budete muset zaplatit zůstatek - ale možná budete moci platit méně, než jste účtováno.
Vyjednávejte s ordinací
Pokud jste obdrželi legitimní vyúčtování zůstatku, můžete požádat lékařskou ordinaci, aby vám snížila vůli. Mohou být ochotni souhlasit s plánem plateb a neposílat váš účet do inkas, pokud budete pokračovat v provádění plateb.
Nebo mohou být ochotni snížit váš celkový účet, pokud souhlasíte se zaplacením určité částky předem. Buďte zdvořilí a zdvořilí, ale vysvětlete, že vás zákon zaskočil, a pokud vám způsobuje značné finanční potíže, vysvětlete to také.
Lékařská ordinace by raději obdržela alespoň část fakturované částky, než aby musela čekat, až bude účet zaslán do sbírek, takže čím dříve se k nim dostanete, tím lépe.
Jednejte se svou pojišťovací společností
Můžete také jednat se svým pojistitelem. Pokud váš pojistitel již zaplatil sazbu mimo síť za přiměřený a obvyklý poplatek, budete mít potíže s podáním formálního odvolání, protože pojistitelve skutečnosti nepopřel tvůj nárok. Zaplatil váš nárok, ale rychlostí mimo síť.
Místo toho požádejte o přehodnocení. Chcete, aby vaše pojišťovna přehodnotit rozhodnutí pokrýt to jako péči mimo síť, a místo toho to pokrýt jako péči v síti. S tímto přístupem budete mít více štěstí, pokud jste k výběru poskytovatele mimo síť měli závažný lékařský nebo logistický důvod.
Pokud máte pocit, že s vámi pojišťovna zacházela nespravedlivě, postupujte podle interního procesu řešení stížností vašeho zdravotního plánu.
Informace o procesu řešení stížnosti pojistitele získáte ve své příručce o výhodách nebo na oddělení lidských zdrojů. Pokud to problém nevyřeší, můžete si stěžovat u pojišťovacího oddělení vašeho státu. Kliknutím na svůj stát na této mapě vyhledáte kontaktní údaje pro vaše ministerstvo pojištění.
Pokud je váš zdravotní plán financován z vlastních zdrojů, což znamená, že váš zaměstnavatel je subjekt, který skutečně platí účty za lékařskou péči, přestože jej může spravovat pojišťovna, váš zdravotní plán nespadá pod jurisdikci vašeho státního ministerstva pojištění.
Samofinancované plány místo toho reguluje Správa služeb zaměstnaneckých výhod ministerstva práce. Další informace získáte na webové stránce EBSA pro pomoc spotřebitelům nebo na telefonním čísle poradce pro výhody EBSA na čísle 1-866-444-3272.
Pokud víte, že vám bude zúčtován zákonný zůstatek
Pokud předem víte, že budete používat poskytovatele mimo síť nebo poskytovatele, který nepřijímá přiřazení Medicare, máte několik možností. Žádný z nich však není snadný a všechny vyžadují určité vyjednávání.
Požádejte o odhad poplatků poskytovatele. Dále se zeptejte svého pojišťovny, co považují za přiměřený a obvyklý poplatek za tuto službu. Získání odpovědi na toto může být těžké, ale vytrvalé.
Jakmile budete mít odhady toho, co vám váš poskytovatel bude účtovat a co vaše pojišťovna zaplatí, budete vědět, jak jsou tyto počty od sebe vzdálené a jaké je vaše finanční riziko. S touto informací můžete zmenšit propast. Existují pouze dva způsoby, jak toho dosáhnout: Požádejte svého poskytovatele, aby účtoval méně, nebo požádejte svého pojistitele, aby platil více.
Zeptejte se poskytovatele, zda přijme přiměřenou a obvyklou sazbu vaší pojišťovny jako platbu v plné výši. Pokud ano, získejte písemnou dohodu, včetně klauzule o nevyvážení fakturace.
Pokud váš poskytovatel nepřijme přiměřenou a obvyklou sazbu jako platbu v plné výši, začněte pracovat na svém pojistiteli. Požádejte svého pojistitele, aby zvýšil částku, kterou volá, přiměřenou a obvyklou pro tento konkrétní případ.
Předveďte přesvědčivý argument poukázáním na to, proč je váš případ komplikovanější, obtížnější nebo časově náročnější než průměrný případ, na kterém pojistitel vychází z přiměřeného a obvyklého poplatku.
Smlouva pro jeden případ
Další možností je požádat pojišťovnu, aby sjednala smlouvu pro jeden případ u svého poskytovatele mimo síť pro tuto konkrétní službu.
Jednorázová smlouva bude s větší pravděpodobností schválena, pokud poskytovatel nabízí specializované služby, které nejsou k dispozici od místně dostupných poskytovatelů v síti, nebo pokud poskytovatel může pojistiteli předložit případ, že služby, které poskytují bude z dlouhodobého hlediska pro pojišťovnu levnější.
Někdy se mohou dohodnout na jednorázové smlouvě o částce, kterou váš pojistitel obvykle platí poskytovatelům v síti. Někdy se dohodnou na jednorázové smlouvě za diskontní sazbu, kterou lékař akceptuje od pojišťoven, s nimiž je již v síti.
Nebo se někdy mohou dohodnout na jednorázové smlouvě na procentu z fakturovaných poplatků poskytovatele. Ať už je dohoda jakkoli, ujistěte se, že obsahuje klauzuli o nevyvážení fakturace.
Zeptejte se na míru spoluúčasti v síti
Pokud všechny tyto možnosti selžou, můžete požádat svého pojistitele, aby tuto péči mimo síť pokryl pomocí míry spoluúčasti v síti. I když to nezabrání fakturaci zůstatku, přinejmenším váš pojistitel zaplatí vyšší procento z účtu, protože vaše pojištění pro péči v síti je nižší než pro péči mimo síť.
Pokud využijete tuto možnost, přesvědčte se argumentem, proč by to pojistitel měl považovat za síťové. Například s vaším konkrétním chirurgickým zákrokem nemáte žádné místní chirurgy v síti, nebo je míra komplikací chirurgů v síti výrazně vyšší než u vašeho chirurga mimo síť.
Prevence
Snažte se zabránit fakturaci zůstatku tím, že zůstanete v síti a ujistíte se, že vaše pojišťovací společnost pokrývá poskytované služby a že splňujete všechny požadavky před autorizací. Pokud máte rentgenové paprsky, MRI, CT nebo PET, zkontrolujte obě zobrazovací zařízenía rentgenolog kdo bude číst váš sken jsou v síti.
Pokud plánujete operaci, zeptejte se, zda jsou anesteziologové v síti. Pokud se chystáte na operaci kolena, zeptejte se, zda je dodavatel, který poskytuje berle a kolenní ortézu, ve vaší pojišťovací síti. Čím více otázek položíte, tím méně je pravděpodobné, že vás po dokončení lékařské péče překvapí neočekávané účty.
