COVID-19 a vaše zdravotní pojištění

PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images

Pandemie COVID-19 je na mysli každého. Zejména ve Spojených státech panují zvýšené obavy z toho, jak plány zdravotního pojištění pokryjí nezbytnou lékařskou péči. Protože americký systém zdravotní péče je tvořen směsicí různých plánů zdraví, na tuto otázku neexistuje jediná odpověď. Můžeme se však podívat na některé z nejběžnějších typů pokrytí, které lidé mají, a řešit pravidla, která se na tyto plány vztahují.

Zaměstnavatelem sponzorované zdravotní pojištění

Téměř polovina Američanů získává zdravotní pojištění od zaměstnavatele. Tyto plány zahrnují politiky pro malé i velké skupiny a významná část z nich, zejména plány pro velké skupiny, je pojištěna sama. To znamená, že zaměstnavatel používá své vlastní peníze k pokrytí nákladů na zdravotní péči zaměstnanců, na rozdíl od nákupu krytí od zdravotní pojišťovny, a také to znamená, že plány nepodléhají předpisům státního pojištění, ale jsou regulovány federální vládou. Zloženie: 100% bavlna.

Před polovinou března 2020 pocházely ze států předpisy týkající se pojištění COVID-19, které se tedy vztahovaly pouze na plně pojištěné plány (plány, v nichž pojišťovací společnost na rozdíl od zaměstnavatele kryje náklady na pojistná plnění členů ). 17. března však federální vláda přijala zákon o reakci na první koronavirové viry (H.R.6201), který se vztahuje na celou řadu ustanovení, včetně některých základních požadavků na plány zdravotního pojištění během stavu nouze COVID-19. Vzhledem k tomu, že se jedná o federální zákon, vztahuje se na plány pojištěného i plně pojištěného a konkrétně se vztahuje také na plány zdraví, které jsou chráněny zákonem o cenově dostupné péči (ACA).

Co dělá H.R.6201?

Testování je plně pokryto - s upozorněním

Zákon H.R.6201 vyžaduje, aby zdravotní plány plně pokrývaly testování COVID-19 bez odpočtu, copay nebo spoluúčasti. To zahrnuje laboratorní služby pro test, stejně jako poplatky účtované ordinací lékaře, klinikou urgentní péče nebo pohotovost, kde je pacient testován. Zákon také zakazuje zdravotní plány vyžadovat předchozí povolení pro testování COVID-19.

Ale stojí za zmínku, že testování nemusí být nutně snadné získat nebo dokonce doporučit odborníky, i když to vaše zdravotní pojišťovna plně pokryje bez předchozího povolení. A některé zdravotní pojišťovny budou pokrývat testování COVID-19, pouze pokud je objednáno lékař a považoval to za lékařsky nutné - na rozdíl od rutinního testování u asymptomatických lidí.

Ačkoli váš plán zdravotního pojištění téměř jistě pokryje testování COVID-19, můžete velmi dobře zjistit, že test není k dispozici.

Léčba je částečně nebo plně pokryta, v závislosti na vašem plánu

Pokud máte COVID-19 a potřebujete lékařské ošetření, pokryje to vaše zdravotní pojištění? Ve většině případů je odpověď ano. Je však důležité si uvědomit, že „krytí“ neznamená „krytí všech nákladů“. Téměř všechny plány zdravotního pojištění zahrnují sdílení nákladů ve formě spoluúčastí, kopií a spoluúčasti a federální legislativa pro řešení pandemie koronavirů nevyžaduje, aby zdravotní pojišťovny vzdaly sdílení nákladů na léčbu COVID-19 (zákon o hrdinech, HR6800, to by vyžadovalo; prošlo sněmovnou v květnu 2020, ale nepostoupilo v Senátu).

Mnoho národních, regionálních a místních zdravotních pojišťoven však dobrovolně upouští od sdílení nákladů na léčbu COVID-19, což znamená, že pacienti nemusí platit spoluúčty, spoluúčast a spoluúčast, které by museli platit, pokud by potřebovali léčbu jiné onemocnění. Někteří pojišťovny se vzdávají sdílení nákladů pouze na krátkou dobu (např. Pouze za ošetření, která proběhla před 1. červnem 2020), zatímco jiní prodloužili úlevu na sdílení nákladů do podzimu nebo do konce roku. Zloženie: 100% bavlna.

Je však důležité si uvědomit, že většina lidí se zdravotním pojištěním sponzorovaným zaměstnavatelem je v pojistných plánech. Většina z těchto plánů uzavírá smlouvu se soukromou zdravotní pojišťovnou o správě plánu, ale nároky jsou hrazeny zaměstnavatelem peníze (ne peníze pojistitele). Pokud váš zaměstnavatel-pojištěný plán zaměstnavatele spravuje pojišťovna, která souhlasila s upuštěním od sdílení nákladů na léčbu COVID-19, to platí pouze pro vaše krytí, pokud se váš zaměstnavatel rozhodne. To může být matoucí, zejména proto, že lidé s pojištěným zdravotní pojištění si často neuvědomuje, že plán je pojištěn sám, a jejich průkaz totožnosti s pojištěním nese jméno známého pojistitele (který slouží pouze jako správce plánu). V případě pochybností kontaktujte číslo zákaznického servisu na kartě pojištěnce a zeptejte se jich, jak váš plán kryje náklady na COVID-19.

Zákon o cenově dostupné péči a COVID-19

Většina léčby, kterou lidé potřebují pro COVID-19, bude spadat do obecných kategorií základních zdravotních přínosů zákona o cenově dostupné péči, které musí být pokryty všemi zdravotními plány bez prarodičů, bez prarodičů a pro malé skupiny. Ale každý stát definuje své vlastní specifické požadavky na základní přínosy pro zdraví, takže mohou existovat některé typy léčby, které nejsou pokryty, v závislosti na tom, kde žijete.

K pokrytí základních zdravotních výhod nejsou vyžadovány zdravotní plány velké skupiny. „Velká skupina“ znamená 50 nebo více zaměstnanců ve většině států, ale 100 a více zaměstnanců v Kalifornii, Coloradu, New Yorku a Vermontu. Aby bylo možné splnit mandát zaměstnavatele ACA, musí plány velkých skupin poskytovat „podstatné krytí "pro ústavní péči a služby lékařů, a bude tedy mít tendenci pokrýt většinu péče, kterou lidé potřebují pro COVID-19. Opět mějte na paměti, že„ krytí "neznamená, že platí za všechno - stále budete muset splnit odpočitatelnou částku, zaplatit výplaty a zaplatit spoluúčast podle podmínek svého plánu (opět mnoho pojišťoven tyto částky po část nebo celý rok 2020 vzdává, ale to nutně neplatí, pokud je váš plán pojištěncem).

Ale asi 4% zaměstnavatelů s více než 200 zaměstnanci (a 5% zaměstnavatelů s více než 5 000 zaměstnanci) se rozhodnou nabídnout skimpierové plány, a to navzdory skutečnosti, že jim za to hrozí potenciální pokuta. tyto skromné ​​„mini-med“ plány, ale někteří zaměstnavatelé je nadále nabízejí, zejména pracovníkům s nízkými mzdami v průmyslech s vysokou fluktuací. Tyto plány mohou mít směšně nízká omezení přínosů, jako je limit 10 000 $ na celkové nároky, krytí pouze pro návštěvy kanceláře, žádné výhody na předpis atd.

Ačkoli jsou tyto skromné ​​plány bohužel považovány za minimální základní pokrytí (jednoduše proto, že jsou nabízeny zaměstnavatelem), nebyly by příliš užitečné, pokud jde o skutečné poskytování krytí pro COVID-19 (nebo jakýkoli jiný závažný zdravotní stav). Pokud váš zaměstnavatel nabízí jeden z těchto plánů, můžete jej odmítnout a přihlásit se k plánu prostřednictvím výměny zdravotního pojištění ve vašem státě. A protože tyto plány neposkytují minimální hodnotu, můžete mít nárok na prémiovou dotaci na burze, pokud máte nárok na základě vašeho příjmu domácnosti.

Otevřená registrace pro zdravotní plány 2020 skončila, ale většina států, které provozují své vlastní burzy, otevřela speciální období registrace kvůli pandemii COVID-19 (většina z nich od té doby skončila, ačkoli některé z nich stále probíhají od června 2020) A lidé, kteří zažijí různé kvalifikační události, se mohou v polovině roku zaregistrovat do pokrytí vyhovujícího ACA. Pokud plán, který váš zaměstnavatel nabízí, je mini-med a vy jste se vyhnuli zápisu do něj kvůli minimálnímu pokrytí, možná budete chtít zvážit registraci do plánu vyhovujícího ACA, pokud je k dispozici příležitost.

Individuální (neskupinové) zdravotní pojištění

Pokud si zakoupíte své vlastní zdravotní pojištění, a to buď prostřednictvím burzy, nebo mimo burzu, získáte individuální tržní pokrytí. H.R.6201 se vztahuje na všechny jednotlivé plány trhu a řada států vydala podobná pravidla, která se vztahují také na tyto plány.

Všechny jednotlivé hlavní lékařské plány, včetně plánů babiček a prarodičů, budou pokrývat COVID-19testováníbez sdílení nákladů, i když mohou ukládat omezení, jako je požadavek, aby si lékař objednal test. Možná budete muset zaplatit odečitatelné částky, výplaty a spoluúčasti, pokud to nakonec budete potřebovatléčbapro COVID-19, ačkoli se mnoho pojišťoven rozhodlo tyto náklady alespoň dočasně prominout.

Několik států přistoupilo k vyžadování státem regulovaných zdravotních plánů, které by pokrývaly léčbu přípravkem COVID-19, zejména návštěvy telehealth, bez sdílení nákladů, a tato pravidla se vztahují na jednotlivé hlavní lékařské plány i na plně pojištěné plány sponzorované zaměstnavatelem .

• Nové Mexiko požaduje, aby státem regulované zdravotní plány (včetně plně pojištěných plánů sponzorovaných zaměstnavatelem) pokrývaly „lékařské služby“ pro COVID-19, zápal plic a chřipku, bez sdílení nákladů. To jde nad rámec většiny pravidel státy se zavázaly vyžadovat sdílení nulových nákladů pro testování a někdy i telehealth související s COVID-19.
• Vermont požaduje, aby státem regulované zdravotní plány upustily od sdílení nákladů na léčbu přípravkem COVID-19.
• Massachusetts požaduje, aby státem regulované pojistné plány pokrývaly léčbu COVID-19 bez sdílení nákladů, pokud jsou poskytovány v ordinaci lékaře, na klinice neodkladné péče nebo na pohotovosti, ačkoli přestávají vyžadovat, aby pojišťovny upustily od sdílení nákladů na léčbu u pacientů .

ACA vyžaduje, aby téměř všechny zdravotní plány kryly maximální hotové náklady na pokryté služby v síti (tento požadavek se vztahuje na všechny plány kromě plánů grandfathered, babiček plánů a plánů, které nejsou vůbec regulovány ACA). V roce 2020 je maximální částka pro jednu osobu 8 150 $. Dokud je vaše péče považována za lékařsky nezbytnou, krytou pravidly vašeho plánu, poskytovanými v síti, a budete se řídit jakýmikoli pravidly předchozího povolení plán má, vaše hotové náklady nepřekročí tuto částku.

A opět se mnoho pojišťoven, které nabízejí individuální tržní plány, rozhodlo upustit od odpočitatelnosti, splácení a spoluúčasti členů pro léčbu COVID-19. Je tedy možné, že možná nebudete dlužit vůbec nic, pokud budete nakonec potřebovat lékařské ošetření pro COVID-19. Protože neexistuje jednotný federální požadavek, specifika se budou lišit v závislosti na tom, kde žijete a jakou zdravotní pojišťovnu používáte.

9 nejlepších online terapeutických programů Zkoušeli jsme, testovali a psali nezaujaté recenze nejlepších online terapeutických programů včetně Talkspace, Betterhelp a Regain.

Plány, které nejsou regulovány ACA nebo nejsou pojištěny

Pokud vaše zdravotní pokrytí není regulováno ACA, vaše pokrytí testováním a léčbou COVID-19 pravděpodobně nebude regulováno, nebo dokonce vůbec pokryto. Mezi tyto plány patří:

• Krátkodobé zdravotní pojištění
• Opravené plány odškodnění
• Plány kritických nemocí
• Úrazové doplňky
• Jiné formy doplňkového krytí
• Plány ministerstva sdílení zdravotní péče

Mnoho z těchto typů pokrytí není navrženo tak, aby sloužilo jako váš jediný plán zdraví. A i když jsou ostatní rozhodně uváděny na trh jako odpovídající samostatné pokrytí, často mají do očí bijící díry, které se projeví v případě vážné lékařské situace. A žádný z těchto plánů není považován za minimální základní pokrytí, což znamená, že jste technicky považováni za nepojištěného, ​​pokud používáte jeden nebo více těchto plánů samostatně.

Pokud jste si zakoupili krytí od roku 2014 a pojistitel používal lékařské upisování (tj. Při žádosti se vás zeptal na historii vašeho zdravotního stavu), znamená to, že váš plán není regulován ACA. Budete chtít pečlivě zkontrolovat podrobnosti zásad, abyste zjistili, jak jsou služby související s COVID-19 zahrnuty do plánu, protože se budou velmi lišit od jednoho plánu k druhému.

Co můžeš udělat

Pokud máte obavy, že vaše pokrytí nemusí být adekvátní, zkontrolujte, zda je ve vašem státě k dispozici speciální registrační období související s pandemií COVID-19 prostřednictvím výměny zdravotního pojištění (stále jsou k dispozici v pěti státech a DC od Června 2020). Tato speciální období registrace umožňují pouze nepojištěným obyvatelům zakoupit si pokrytí (tj. Lidé, kteří již mají krytí, to nemohou využít jako příležitost k přechodu na jiný plán), ale mějte na paměti, že pokud plán, který máte, není minimální pokrytí, jste technicky považováni za nepojištěného a měli byste nárok na využití zvláštního období registrace souvisejícího s pandemií COVID-19, pokud je ve vašem státě k dispozici.

H.R.6201 také umožňuje státům využívat jejich programy Medicaid k pokrytí testování COVID-19 (nikoli však léčby) pro nepojištěné obyvatele. Legislativa přiděluje federální financování ve výši 1 miliardy USD na úhradu nákladů poskytovatelů zdravotní péče na náklady na testování COVID-19 u nepojištěných pacientů. Pokud však nejste pojištěni a nakonec potřebujete rozsáhlou lékařskou péči o COVID-19, kapesní náklady budou pravděpodobně značné. To je důvod, proč je tak důležité zaregistrovat se do pokrytí co nejdříve, pokud máte nárok na speciální období registrace (pokud nejste, budete si muset počkat do podzimu, než se zaregistrujete k plánu na rok 2021, nebo zaregistrujte se do plánu svého zaměstnavatele, pokud nabízejí dřívější možnost otevřené registrace; k řešení pandemie COVID-19 umožňuje IRS - ale nevyžaduje -, aby zaměstnavatelé povolili zápisy, odhlášky a změny plánu v polovině roku).

Nové Mexiko otevřelo svůj státem řízený vysoce rizikový fond pro nepojištěné obyvatele, kteří mají podezření, že mohou mít COVID-19 a nemají jinou alternativu pro zdravotní pojištění. Poměrně málo států má stále funkční vysoce rizikové fondy, ale toto je možnost, které mohou využít, pokud ano.

Státy udělají výjimky pro neregulované plány

• Požadavky COVID-19 státu Washington na zdravotní pojišťovny se vztahují na krátkodobé zdravotní plány, takže krátkodobé plány ve Washingtonu musí pokrývat testování COVID-19 bez sdílení nákladů a nemohou ukládat požadavky předchozího povolení pro testování COVID-19 nebo léčba.
• Louisiana požaduje, aby všechny státem regulované zdravotní plány, včetně krátkodobých zdravotních plánů, upustily od zrušení pojistných smluv v průběhu nouzového období, a požaduje, aby pojišťovny prodloužily - bez lékařského upisování - krátkodobé pojistné smlouvy, které lze obnovit (ne všechny krátkodobé -term politiky jsou způsobilé k obnovení, ale ty, které jsou povoleny k obnovení bez změn během havarijního období COVID-19).

Medicare a Medicaid

Jelikož bylo jasné, že se COVID-19 stává významným problémem v USA, vydala Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) nové pokyny pro soukromé pojišťovny, které nabízejí plány Medicare Advantage, plány části D a plány Medicare-Medicaid. Nařízení pomáhá zlepšit přístup ke službám telehealth, uvolnit síť poskytovatelů a požadavky na doporučení a usnadnit příjemcům získání odpovídající nabídky potřebných léků na předpis.

HR6201 poskytl další zabezpečení pro miliony Američanů, na které se vztahují Medicare, Medicaid a CHIP, vyžadující, aby tyto programy pokryly testování COVID-19 bez sdílení nákladů. Tato pravidla se vztahují na soukromé plány spravované péče Medicare Advantage a Medicaid, as stejně jako tradiční programy poplatků za služby, které provozují státní a federální vlády.

Ale stejně jako u jiných typů zdravotního krytí, budou se hotové náklady na léčbu přípravkem COVID-19 (na rozdíl od pouhého testování) lišit v závislosti na plánu, který máte. Mnoho pojišťoven Medicare Advantage alespoň dočasně upouští od sdílení nákladů souvisejících s léčbou COVID-19. A mnoho příjemců Original Medicare má doplňkové krytí - od Medicaid, plánu Medigap nebo plánu sponzorovaného zaměstnavatelem - které zaplatí některé nebo všechny jejich hotové náklady.

Slovo od Verywella

Pandemie COVID-19 je nezmapovaným územím pro všechny, včetně zdravotních pojišťoven, poskytovatelů zdravotní péče a státních a federálních agentur, které dohlížejí na náš systém zdravotní péče. Situace se rychle vyvíjí a státy a federální vláda vydávají nové předpisy a právní předpisy. Pokud nemáte zdravotní pojištění, ujistěte se, že rozumíte tomu, zda byste mohli mít nárok na speciální období registrace, během kterého byste se mohli zaregistrovat k plánu zakoupenému samostatně nebo se zaregistrovat do plánu nabízeného vaším zaměstnavatelem.

Pokud máte zdravotní pojištění, ujistěte se, že rozumíte tomu, jak to funguje: Jaké jsou hotové částky? Zřekne se pojistitel odpočtu, splácení a spoluúčasti za léčbu COVID-19? Jak funguje předchozí povolení? Jaké služby telehealth jsou k dispozici? Kteří lékaři a nemocnice jsou v síti? To jsou všechny věci, které budete chtít pochopit, když jste zdraví, na rozdíl od toho, že se snažíte přijít na to a zároveň se orientujete na zdravotní strach.