Jak Medicare ABN chrání pacienty a šetří jim peníze

Medicare nepokrývá všechno, a to by vám mohlo způsobit spoustu výdajů z kapsy. Tehdy se může hodit formulář Medicare Advanced Beneficiary Note of Non-coverage (ABN) CMS-R-131. Tento formulář se používá pro lidi na tradičních Medicare (část A a část B), ale ne pro lidi na plánech Medicare Advantage (část C). ABN vám může pomoci vyhrát odvolání Medicare a vyhnout se zbytečné fakturaci. To musí vědět každý příjemce Medicare.

Jak funguje Medicare ABN

Medicare ABN je forma, kterou by vás měl váš poskytovatel lékařské péče požádat o podepsání, kdykoli se vyskytne otázka týkající se pokrytí Medicare. Pokud služba Medicare nikdy nepokrývá služby, např. Zubní protézy, brýle nebo brýle, není ABN vhodná. Formulář je uveden, pokud by služba mohla pokrývat Medicare.

Váš lékař může například chtít provést kolonoskopii, protože máte anamnézu polypů tlustého střeva, ale Medicare může povolit postup pouze každé dva roky, pokud máte to, co považují za vysoce rizikové polypy (adenomatózní polypy). Pokud máte jiný typ polypu, je možné, že studie nebude pokryta tak často.

Pokud k tomu dojde, váš lékař se chce ujistit, že dostane zaplaceno, a proto vám dá podepsat Medicare ABN. Jedná se v zásadě o vzdání se odpovědnosti. Podepsáním formuláře souhlasíte s přijetím finanční odpovědnosti za péči, pokud Medicare platbu odmítne.

Medicare ABN musí dodržovat určitá pravidla. Především to musí být čitelné. Musí také obsahovat seznam konkrétní konkrétní služby, její očekávané náklady a důvod, proč nemusí Medicare test pokrýt. Ber to jako informovaný souhlas s finanční odpovědností. Bez těchto informací byste nebyli schopni učinit poučené rozhodnutí.

Poskytovatelé zdravotní péče a zařízení nemohou vyžadovat, abyste jednou ročně podepsali hromadný formulář.

Každá návštěva vyžaduje vlastní formu. Pokud se však při této návštěvě provádí více než jedna služba, mohou být uvedeny v jednom formuláři. Aby byla platná, musí být Medicare ABN před dokončením služby podepsána a datována.

Podpis Medicare ABN

Musíte udělat důležitou volbu. Podepsání Medicare ABN vás zavede k provádění plateb bez ohledu na to, zda Medicare pokrývá službu. To nutně neznamená, že Medicare nebude platit. Jediným způsobem, jak to s jistotou vědět, je bohužel absolvování testu a odeslání reklamace Medicare.

Pokud se rozhodnete, že chcete tyto položky a služby, měli byste podepsat ABN. Poté se vy a váš poskytovatel zdravotní péče musíte rozhodnout, zda a kdo podá stížnost na Medicare. Ve formuláři by měla být oblast k označení této možnosti. V zásadě máte tři možnosti:

1. Podepíšete Medicare ABN a sami odešlete reklamaci Medicare.
2. Podepíšete Medicare ABN a váš poskytovatel zdravotní péče odešle požadavek Medicare.
3. Podepíšete Medicare ABN, zaplatíte přímo svému poskytovateli zdravotní péče za tuto službu a nikdo nebude Medicare reklamovat.

Ve většině případů je nejjednodušší nechat poskytovatele zdravotní péče podat žádost vaším jménem.

Nepodepsání formuláře má své vlastní důsledky. Pokud se nejedná o naléhavou péči, může lékař nebo zařízení odmítnout poskytnout dotyčný předmět, službu, test nebo postup. Pokud není ABN podepsána, nemůžete se odvolat k Medicare, aby ji pokryla.

Když jste povinni platit pomocí Medicare ABN

Na první pohled to může znít, jako by Medicare ABN chránila poskytovatele zdravotní péče více než příjemce. Koneckonců je to nástroj, který zajistí, že dostanou zaplaceno. Je to však také nástroj, kterým lze chránit vás, pacienta.

Pokud lékařská kancelář nebo dodavatel neposkytne Medicare ABN před poskytnutím zboží nebo služby, nebudete povinni platit, pokud Medicare odmítne krytí. Existuje však také řada scénářů, kdy nebudete muset platit za položku nebo službu, i když jste podepsali ABN:

• Medicare ABN není čitelný.
• Medicare ABN byla podepsána po poskytnutí položky nebo služby.
• Medicare ABN neposkytuje všechny základní informace ve formuláři (název služby, náklady na službu a důvod, proč služba Medicare nemusí službu pokrýt).

Když jsou screeningové testy diagnostické

Medicare ABN se stává obzvláště důležitým, když se screeningový test stane diagnostickým. Obecně řečeno, screeningové testy se používají k hledání onemocnění u někoho, kdo nemá příznaky, zatímco diagnostické testy se provádějí, když má někdo příznaky nebo má jinak neobvyklý nález.

Medicare bezplatně pokrývá některé preventivní screeningové testy (např. Kolonoskopie, mamografy a nátěry Pap), pokud jsou objednány lékařem Medicare, který přijímá zadání. Diagnostické testy však vyžadují 20% spoluúčast v rámci Medicare Part B.

Použijme příklad kolonoskopie ještě jednou. Screeningové kolonoskopie jsou nabízeny každých 10 let u lidí s nízkým rizikem rakoviny tlustého střeva, ale častěji než každé dva roky u lidí s vysokým rizikem. Pokud se během screeningového testu objeví polyp tlustého střeva, je třeba ho odstranit a analyzovat pod mikroskopem zjistit, zda je rakovinový nebo prekancerózní. Vzhledem k tomu, že biopsie je prováděna v reakci na abnormální nález, je celý postup kolonoskopie nyní považován za diagnostický, přestože osoba byla na začátku asymptomatická a neexistovaly žádné znalosti o již existujících polypech.

Namísto bezplatné péče by nyní příjemce Medicare čelil 20% poplatku za test, který by se mohl pohybovat od 1 000 do 7 000 $ v závislosti na tom, kde v zemi žijí a kdo je jejich lékař. Pokud by tyto dodatečné náklady nebyly vyřešeny pomocí Medicare ABN, nemuseli by za to platit.

Odvolání se k návrhu zákona o Medicare

Pokud Medicare odmítá pokrytí určitých položek, testů nebo postupů, měli byste nejprve zkontrolovat, zda nedošlo k chybě fakturace v ordinaci. Ke schválení pokrytí může někdy stačit změna diagnostického nebo fakturačního kódu. Dále byste měli zkontrolovat, zda jste podepsali Medicare ABN. Obraťte se na ordinaci svého lékaře a požádejte o kopii. Před poskytnutím služby se ujistěte, že je podepsaná a datovaná.

Pokud jste nepodepsali ABN, nejste povinni platit. Pokud jste podepsali ABN, možná budete muset podat odvolání u Medicare, abyste získali pokrytí. Odvolání musíte podat do 120 dnů ode dne, kdy jste od Medicare obdrželi oznámení o zamítnutí. Tento proces vyžaduje vyplnění formuláře a můžete také zahrnout jakoukoli podpůrnou dokumentaci k posílení vašeho případu. Doufejme, že vaše odvolání bude schváleno.

Slovo od Verywell

Ne každý rozumí jejich právům, ale znalost toho, jak funguje Medicare ABN, vám může ušetřit spoustu času a frustrace. Pokud nepodepíšete Medicare ABN, nemusíte být povinni platit za péči, kterou Medicare popírá. Mějte však na paměti, že mimo naléhavé situace by lékař nebo zařízení také mohli tuto službu odmítnout. Pokud podepíšete ABN, máte vždy možnost odvolat se proti Medicare, pokud bude Medicare podána žádost. Musíte se zeptat sami sebe, zda je služba nezbytná a stojí za to pro vás potenciální dodatečné náklady.