Co je stav pozorování nemocnice?

Caiaimage / Robert Daly / Getty Images

Když je pacient umístěn do nemocnice, je mu přidělen status. Stav hospitalizace a stav pozorování jsou dva nejčastější. Když jste přijati do nemocnice, není vždy snadné zjistit, zda jste přijati jako lůžkový pacient nebo jste přijati na základě statusu nemocničního pozorování.

Rozdíl mezi lůžkovým stavem a stavem pozorování

Stav hospitalizace je to, o čem si obvykle myslíme, že je někdo přijat do nemocnice. Status pozorování je druh ambulantního stavu. Někdo v nemocničním stavu však může strávit několik dní a nocí ve skutečnosti v nemocnici, i když je technicky ambulantní. Ve skutečnosti by mohli být na stejném typu nemocničního lůžka, hned vedle ústavního lékaře.

Pozorování bývalo způsobem, jak udržet někoho v nemocnici na krátkou dobu, zatímco lékaři se snažili rozhodnout, zda jsou dostatečně nemocní, aby potřebovali lůžkovou léčbu. Nyní mohou být pacienti s pozorováním někdy drženi v nemocnici několik dní ve stavu pozorování. Je snadné pochopit, jak to může být pro pacienty matoucí, protože nemáme sklon myslet na „ambulantní“ jako na přenocování v nemocnici.

Proč záleží na hospitalizaci a pozorování?

Pokud spíte na stejném nemocničním oddělení a dostáváte potřebné lékařské ošetření, proč by vás mělo zajímat, zda jste na lůžkovém nebo pozorovacím stavu? Mělo by vás to zajímat, protože rozdíl by vás mohl stát stovky nebo tisíce dolarů.

Pro lidi na Medicare je rozdíl mezi hospitalizací a stavem pozorování zásadní z hlediska hotových nákladů na tuto péči, ale také z hlediska pokrytí péče v kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení po pobytu v nemocnici. Toto je podrobněji popsáno níže.

Vaše zdravotní pojišťovna nebo Medicare nebudou platit za pobyt v nemocnici jako pacient na pozorování stejným způsobem, jako by platil jako lůžkový pacient. Místo toho vám za pobyt v nemocnici zaplatí ambulantní služby, které jsou součástí vaší dávky zdravotního pojištění.

Váš podíl na nákladech na ambulantní služby, jako je stav pozorování, může být větší než váš podíl na nákladech za hospitalizaci v nemocnici.

I když je to složité a matoucí, existují pravidla nebo přinejmenším pokyny, které váš lékař a nemocnice dodržují při rozhodování o tom, zda vám přidělí status sledování v nemocnici nebo status lůžkového lékaře.

Abyste pochopili, jak pokyny pro pozorování fungují a proč nemocnice přiřazují pacienty stavu sledování, podívejte se, proč zaplatíte více.

Příklad

Pan Smith přichází na pohotovost s bolestmi na hrudi. Kardiolog, Dr. Jones, není schopen s jistotou říci, zda má nebo nemá infarkt, umístí pana Smitha do nemocnice na základě pozorování.

Pan Smith stráví noc v nemocničním pokoji připojeném k monitoru srdce. Po celou noc ho sestry pravidelně kontrolují. Dostane kyslík a každých pár hodin mu budou odebírány krevní testy. Dr. Jones si možná dokonce objednal rozsáhlejší testy k určení stavu srdce pana Smitha.

Pozdě večer, po dvou dnech a jedné noci v nemocnici, má Dr. Jones dostatek informací, aby zjistil, že pan Smith neměl infarkt. Pan Smith je poslán domů.

Zdravotní pojišťovna pana Smitha hradí část jeho poplatků za pobyt v nemocnici v rámci pokrytí výhod ambulantních služeb pana Smitha. (Pokud má pan Smith Medicare, Medicare část B pokryje 80% nákladů schválených Medicare na služby, které Smith přijal během svého pozorovacího pobytu, za předpokladu, že již za tento rok zaplatil odpočitatelnou část B.)

V tomto případě řekněme, že zdravotní pojištění pana Smitha má 25% spoluúčast u ambulantních služeb. Takže pan Smith platí 25% z ceny každého krevního testu a rentgenového záření. Rovněž platí 25% z poplatku za kyslík, z poplatku za monitorování srdce a z hodinových poplatků nemocnice za služby ambulantního pozorování.

Pokud by pan Smith dostal stejné přesné služby jako lůžkový pacient, než na základě stavu pozorování, v závislosti na typu krytí, které má, mohl dlužit jedinou hospitalizaci a jeho zdravotní pojištění by pokrylo zbytek poplatků.

Je však také běžné, že plány zdravotního pojištění započítávají hospitalizaci do odpočitatelného plánu a poté začnou posuzovat poplatky za pojištění. V takovém případě celková částka, kterou dlužil pan Smith, mohla skončit zhruba podobně.

Podle Original Medicare v roce 2021 zaplatil pan Smith za pobyt v nemocnici 1484 dolarů, pokud by byl považován za hospitalizovaného, ​​plus část B náklady na služby lékaře, které dostával během svého pobytu v nemocnici (to je odpočitatelná částka 203 $ ročně, plus 20% z množství služeb schválených Medicare).

Pokud je však považován za ambulantního pacienta a jeho pobyt je klasifikován jako pozorovací pobyt, bude dlužit odečitatelnou částku 203 USD část B (za předpokladu, že se s ní již dříve v roce nesetkal) plus 20% všech nákladů schválených společností Medicare spojených s jeho náklady na sledování by tedy závisely na tom, kolik péče mu bylo poskytnuto a kolik testů proběhlo (mnoho zapsaných Medicare má také doplňkové krytí v podobě pokrytí Medigap, Medicaid nebo zdravotních výhod pro důchodce od předchozího zaměstnavatele, který v rámci Medicare vyzvedne některé nebo všechny z hotových nákladů).

Pokrytí péče o kvalifikované ošetřovatelské zařízení hospitalizací vs. pozorováním a Medicare

Pacienti jsou někdy dost dobří na to, aby opustili nemocnici, ale ještě ne dost na to, aby se vrátili domů. K vyplnění této mezery lze použít kvalifikovaná ošetřovatelská zařízení. Například pacient, který má náhradu kolene, může potřebovat v nemocnici jen několik dní, ale přesto může potřebovat sníženou úroveň péče v kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení, než se bude moci vrátit domů.

Původní Medicare platí za péči v kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení pouze v případě, že jí předchází alespoň třídenní pobyt v nemocnici (plány Medicare Advantage mohou tento požadavek upustit a CMS se jej také vzdal “)lidé, kteří mají dislokaci nebo jsou jinak ovlivněni COVID-19.')

Pokud jste v nemocnici, ale spíše ve stavu pozorování než v ústavní péči, do vašich tří dnů se to nezapočítává. V takovém případě, jakmile budete propuštěni, nebudete moci získat pokrytí Medicare za pobyt v kvalifikovaném ošetřovatelském zařízení.

To je jeden z důvodů, proč je důležité, aby pacienti a jejich rodiny pochopili, zda se používá ústavní nebo observační stav. Tento třídenní ústavní požadavek může být pro pacienty matoucí, zvláště pokud nerozumí tomu, jak lze pobyt v nemocnici stále klasifikovat jako ambulantní péči.

Obhájci spotřebitelů, zákonodárci a dokonce i vedoucí Centra pro Medicare a Medicaid Services naznačili, že řešení tohoto problému je prioritou, takže zbývá zjistit, zda pravidlo tří dnů bude platit i v budoucnu (a jak již bylo uvedeno výše, pro osoby postižené přípravkem COVID-19 bylo upuštěno. Ale prozatím je důležité, aby pacienti, zejména pokud mají Medicare, pochopili, zda je jejich pobyt v nemocnici klasifikován jako lůžkový nebo pozorovací.