Možnosti, pokud pojištění nepokrývá běžný postup

Jak můžete zajistit, aby léčba, kterou potřebujete, byla hrazena z vašeho zdravotního pojištění? Poznejte své pojistné smlouvy, pochopte své možnosti a promluvte si se svým lékařem. „Lidé předpokládají, že pokud to lékař nařídí, bude to hrazeno,“ říká J.P. Wieske z lobbistické skupiny v pojišťovnictví Council for Affordable Health Coverage.

Lékaři se na váš stav dívají z lékařského hlediska, nikoli z hlediska pojištění. Vzhledem k tomu, že vidí pacienty, kteří mají různé poskytovatele pojištění, často si nejsou tak dobře vědomi krytí poskytovaného konkrétní společností nebo plánem jako pacienti - nebo by měli být.

Pojistné smlouvy jsou zaměřeny na širokou populaci, takže kryté položky jsou založeny na standardních lékařských postupech pro průměrného pacienta. Pacienti však mají při sjednávání nákladů a přínosů zdravotní péče více alternativ - a více úspěchů, než si mnozí uvědomují.

Dopad zákona o dostupné péči na pokrytí

Zákon o cenově dostupné péči, který byl přijat v roce 2010 (ale většinou byl proveden v roce 2014), provedl rozsáhlé změny v předpisech týkajících se krytí zdravotního pojištění, zejména na trzích jednotlivců a malých skupin.

Podle nových pravidel nemohou zdravotní plány vyloučit již existující podmínky nebo použít již existující čekací doby na podmínky (toto pravidlo se nevztahuje na babičky nebo dědečkyindividuální trh plány - takové, jaké si kupujete sami, na rozdíl od získávání od zaměstnavatele -, ale nikdo se od března 2010 nemohl zaregistrovat do individuálního plánu trhu se starým otcem nebo od konce roku 2013 do individuálního plánu trhu s babičkou). Zloženie: 100% bavlna.

Pokud se tedy zapisujete do plánu svého zaměstnavatele nebo si kupujete nový plán na individuálním trhu, nemusíte se již obávat, že na vaše stávající podmínky budete mít čekací lhůtu nebo vyloučení.

Kromě toho musí všechny plány bez dědičnosti zahrnovat komplexní (ale konkrétní) seznam preventivní péče bez sdílení nákladů (tzn. Nemusíte platit nic jiného než vaše pojistné) a všechny nedědy, plány babiček pro jednotlivce a malé skupiny musí také pokrývat základní přínosy ACA pro zdraví bez omezení dolaru na pokrytí.

U všech plánů - včetně plánů se starými otci - je zakázáno uplatňovat maxima celoživotních výhod na základní přínosy pro zdraví. Velké skupinové plány nemusí pokrývat základní zdravotní přínosy, stejně jako individuální a malé skupinové plány zděděné nebo babičkové. Ale do té míry, žedělatpokrývají základní přínosy pro zdraví, nemohou vám v určitém bodě přerušit pokrytí v důsledku limitu celoživotního přínosu (plány se starými otci mohou stále mítročníomezení základních zdravotních přínosů).

Žádná politika však nepokrývá všechno. Pojistitelé stále odmítají žádosti o předchozí autorizaci a nároky jsou stále zamítnuty. Nakonec je na každém z nás, abychom zajistili, že rozumíme tomu, co naše politika zahrnuje, na co se nevztahuje, a jak se odvolat, když pojistitel něco nekryje.

Co dělat, když není zahrnut postup nebo test

• Zeptejte se na alternativy: Bude podobný test nebo léčba, která je kryta vaším pojištěním, stejně efektivní jako test, který není?
• Promluvte si s ordinací svého lékaře: Pokud budete muset platit z kapsy, protože procedura není kryta vaším pojistitelem, promluvte si s ordinací lékaře, zda můžete získat slevu. Obvykle je lepší mluvit s vedoucím kanceláře nebo sociálním pracovníkem než s poskytovatelem zdravotní péče. Zkuste si s někým promluvit osobně, nikoli po telefonu, a v prvním kole neberte odpověď jako ne.
• Odvolání k poskytovateli pojištění: Požádejte svého lékaře o lékařské kódy doporučených postupů a prozkoumejte odvolací proces vaší pojišťovny. Pokud váš zdravotní plán není chráněn (tj. Vstoupil v platnost po 23. březnu 2010), zákon o dostupné péči vyžaduje, aby dodržoval nová pravidla pro interní a externí proces kontroly.
• Vyšetřujte klinické studie: Pokud jste kandidátem na klinické hodnocení, mohou jeho sponzoři uhradit náklady na mnoho testů, postupů, předpisů a návštěv lékařů. Vaše pojišťovna může odmítnout pokrytí samotného klinického hodnocení, ale nemůže vás diskriminovat za účast na klinickém hodnocení, a musí se i nadále účastnit běžné péče v síti (tj. Neexperimentální péče), když se účastníte klinického hodnocení soud. Tyto požadavky jsou součástí zákona o dostupné péči. Před rokem 2014, kdy ACA změnila pravidla, mohli pojistitelé v mnoha státech odmítnout veškeré krytí, zatímco se pacient účastnil klinického hodnocení. Díky ACA to již není povoleno.
• Získejte druhý názor: Jiný lékař může navrhnout alternativní léčbu nebo může potvrdit radu vašeho primárního lékaře. Mnoho poskytovatelů pojištění platí za druhé názory, ale ověřte si u svého, zda je třeba dodržovat nějaké zvláštní postupy. Váš lékař, důvěryhodní přátelé nebo příbuzní, univerzitní fakultní nemocnice a lékařské společnosti vám mohou poskytnout jména lékařských odborníků.
• Navrhněte plán plateb: Pokud je léčba nezbytná a není kryta pojištěním, požádejte ordinaci svého lékaře, aby s vámi spolupracovala na zaplacení účtu po určitou dobu.