Tom Werner / Getty Images
Krytí léků na předpis je významnou součástí komplexního plánu zdravotního pojištění. Ale jak rostou ceny léků, mnoho pojišťoven zavedlo další omezení toho, co budou a co nebudou pokrývat. To znamená, že i Američané, kteří jsou zařazeni do plánu s pokrytím léků na předpis, mohou mít značné přímé náklady.
Podle CDC 48,4% dospělých užívalo alespoň jeden lék na předpis za posledních 30 dní, 24% užívalo tři nebo více a 12,6% užívalo pět nebo více.
Na osobu se inflace očištěné maloobchodní výdaje na léky na předpis v USA v posledních šesti desetiletích zvýšily a vzrostly z 90 USD v roce 1960 na 1 025 USD v roce 2017.
Reforma zdravotnictví
Podle zákona HealthPocket před zákonem o cenově dostupné péči (ACA) téměř 20% individuálních / rodinných plánů zdravotního pojištění nepokrývalo léky na předpis. ACA stanovila standard základních zdravotních výhod, který zahrnuje pokrytí léků na předpis o všech nových individuálních a malých skupinových zdravotních plánech od roku 2014 - roku, kdy zákon vstoupil v platnost.
Velké skupinové plány - ty, které zahrnují nejméně 51 (ve většině států) nebo 101 zaměstnanců (v několika státech) - nejsou povinny pokrýt základní přínosy ACA pro zdraví kromě preventivní péče. Převážná většina těchto plánů však poskytuje pokrytí léků na předpis.
Jak pojištění pokrývá recepty
Existují velké rozdíly, pokud jde o to, jak se zdravotní plány vztahují na léky na předpis, a pravidla se mohou v jednotlivých státech lišit. Existují různé návrhy výhod, které zdravotní plány mohou použít k pokrytí léků na předpis:
- Výplaty: Výplaty za recepty jsou stanovenou částkou, kterou za recepty platíte hned od začátku. Copay jsou obvykle nastaveny na úrovních podle vzorce plánu. Například plán může účtovat 10 $ / 25 $ / 50 $ za léky 1. úrovně / 2. úrovně / 3. úrovně bez odečitatelného podílu nebo jiného sdílení nákladů.
- Spoluúčast: U spoluúčasti zaplatíte procento z nákladů na předpis a pojištění pokrývá zbytek.Obvykle se jedná o rozdělení 80/20 nebo 70/30, což znamená, že zaplatíte 20% nebo 30% a vaše pojištění pokrývá zbytek. Mnoho plánů se spoluúčastí vyžaduje, abyste zaplatili plnou cenu, dokud nedosáhnete odečitatelné částky, a poté zaplatíte pouze procento z plné ceny. Některé spoluvlastnické plány však vyžadují pouze procentní podíl, dokud není odpočitatelná částka splněna, a pak pokrývají recepty na 100%.
- Odpočitatelný na předpis: Odpočitatelný na předpis je oddělitelný od odpočitatelného z lékařského hlediska a je třeba jej splnit před zahájením krytí. Jakmile je odečitatelná částka splněna, použije se copay, obvykle nastavená podle úrovně drog. Například plán může mít odpočitatelnou částku za lék na předpis ve výši 500 $, navíc k odpočitatelné částce za zdravotní péči ve výši 3 500 $.
- Integrovaná odpočitatelná položka: Integrovaná odpočitatelná položka zahrnuje náklady na lékařskou péči i na předpis. Jakmile je splněna plná odečitatelná částka, platí předpisové kopie nebo spoluúčast.
- Maximum z kapsy zahrnuje recepty: Dokud plán nebude babičkovaný nebo otcovský, bude muset omezit celkové výdaje v kapesní síti na maximálně úroveň stanovenou každý rok federální vládou ( pro rok 2021 je to 8 550 $ pro jednu osobu a 17 100 $ pro rodinu); do tohoto limitu se musí započítat jak náklady na lékařský předpis, tak náklady na lékařskou péči. Pravidla se však u plánů Medicare Advantage liší, protože integrované pokrytí drog u těchto plánů se nezapočítává do limitu plánu mimo kapsu.
Receptury
Formulář je seznam léků, které váš zdravotní plán pokryje. Zdravotní pojišťovny mohou vytvářet vlastní vzorce a podle potřeby je upravovat, i když musí dodržovat různá státní a federální pravidla.
V rámci vzorce jsou drogy rozděleny do úrovní, přičemž nejlevnější léky jsou obvykle na úrovni 1 a nejdražší léky jsou na vyšší úrovni.
Léky nejvyšší úrovně bývají speciálními léky, včetně injekčních a biologických. Za tyto léky bude spotřebitel obvykle muset zaplatit spoluúčast. Některé státy mají omezení týkající se toho, kolik může zdravotní plán vyžadovat, aby členové platili za speciální léky ve snaze udržet cenově dostupné léky.
Požadavky
V rámci ACA se vyžaduje plán vzorce, který pokrývá:
- Alespoň jeden lék v každé kategorii a třídě lékopisů v USA
- Stejný počet drog v každé kategorii a třídě jako srovnávací plán vybraný státem
Výbor pro lékárny a terapeuty (P&T) musí být také odpovědný za zajištění toho, že receptura je komplexní a vyhovující.
Ačkoli musí být zahrnuta každá obecná kategorie léků, konkrétní léky nemusí být zahrnuty v každém plánu.
Jedním příkladem je inzulín. Každý plán musí zahrnovat rychle působící inzulín. Plán však může pokrývat jeho preferovanou značku, jako je Novo Nordisk's NovoLog (inzulin aspart), ale ne Lilly's Humalog (inzulin lispro).
Stejný koncept platí pro antikoncepci. Ačkoli ACA vyžaduje, aby zdravotní plány plně pokrývaly (tj. Bez kopií, spoluúčasti nebo odpočitatelných položek) všechny typy antikoncepce schválené FDA pro ženy, každý zdravotní plán může rozhodnout, kterou konkrétní antikoncepci v rámci každého typu pokryjí, a může vyžadovat náklady - sdílení pro ostatní (nebo je vůbec nezakrývá).
Pokud vaše léčba není kryta a vy a váš lékař se domníváte, že je to nezbytný lék pro vaše zdraví, můžete podat odvolání.
Omezení
Většina lékáren má postupy k omezení nebo omezení určitých léků. Mezi běžná omezení patří:
- Předchozí povolení: Před vyplněním určitých předpisů budete možná potřebovat předchozí povolení, což znamená, že lékař musí před schválením krytí předložit předpis vašemu pojištění.
- Dávkování kvalitní péče: Váš zdravotní plán může zkontrolovat vaše recepty, aby se ujistil, že množství a dávkování jsou v souladu s doporučeními FDA před schválením pokrytí.
- Kroková terapie: Některé plány mohou vyžadovat, abyste nejprve vyzkoušeli levnější lék, než schválíte pokrytí dražší drogy.
Medicare
Na rozdíl od plánů soukromého zdravotního pojištění Original Medicare (části Medicare A a B) nepokrývá léky na předpis. Medicare Part D byla založena v roce 2003, aby zajistila předpisové pokrytí pro registrované Medicare a vyžaduje zakoupení soukromého předpisového plánu.
Jakmile získáte nárok na Medicare, existuje několik způsobů, jak získat pokrytí předpisem, což je obvykle věk 65 let (nebo mladší, pokud splňujete kvalifikaci pro zdravotně postižené). Možnosti jsou:
- Samostatný Medicare Part D Prescription Drug Plan, který lze použít v tandemu s Original Medicare
- Plán Medicare Advantage, který zahrnuje pokrytí léků na předpis části D (tyto plány Medicare Advantage jsou známé jako MAPD)
- Doplňkové krytí od Medicaid (pokrytí bude prostřednictvím části D) nebo vašeho zaměstnavatele nebo zaměstnavatele manžela (včetně pokrytí důchodců, které je považováno za srovnatelné s pokrytím části D).
Medicaid
Medicaid je společný federální program, který platí lékařskou pomoc jednotlivcům a rodinám s nízkými příjmy a relativně malým majetkem. Léky na předpis jsou pokryty Medicaidem v každém státě, přičemž příjemci platí buď malý copay, nebo nic.
Lidé, kteří mají dvojí nárok na Medicaid a Medicare, dostávají léky na předpis prostřednictvím Medicare Part D. Medicare nabízí program Extra Help, který platí prémii a většinu sdílení nákladů na plán předpisu pro účastníky Medicaid.
Jiné možnosti
Pokud máte plán babičky nebo otce, který se nevztahuje na léky na předpis, nebo pokud nejste pojištěni, jsou k dispozici samostatné plány pojištění léků na předpis a plány slev.
Tyto plány mohou nabízet pojišťovací společnosti, lékárny, výrobci léků nebo advokační / členské organizace, jako je AARP.
Samostatné pokrytí drogami
Pojištění léků na předpis je k dispozici jako samostatný plán. Funguje to podobně jako zdravotní pojištění: Zaplatíte roční pojistné a poté si v lékárně necháte náklady na pojištění nebo spoluúčast.
Tyto plány často nabízejí velcí zaměstnavatelé, nebo si můžete pojistku koupit sami. Nejznámějším typem samostatného plánu je Medicare Part D, ačkoli soukromé plány existují. Pokud uvažujete o tomto druhu plánu, přečtěte si velmi pečlivě drobný tisk, abyste věděli, na co se vztahuje.
Plán slev na léky
I když nejde o pojištění, v této souvislosti stojí za to vědět o plánech na slevu na léky, protože vám mohou pomoci překlenout propast, pokud jde o přímé náklady.
Plány často nabízejí řetězové lékárny a výrobci léků. Na slevovém plánu dostanete procentní podíl z celkových nákladů, podobně jako při použití kupónu. Obvykle platíte měsíční nebo roční poplatek a obdržíte kartu, kterou předložíte lékárníkovi. Některé plány, například Refill Wise, lze používat zdarma, ale jsou dobré pouze v některých lékárnách.
Pokud potřebujete předpis, který je drahý, podívejte se na web výrobce, kde najdete plán slev na léky. Některé kupóny jsou k dispozici pouze k použitíbezpojištění, zatímco jiné mohou pokrýt náklady na copay nebo spoluúčast.
I při slevovém plánu můžete za drahé léky stále platit značné částky.
Slovo od Verywell
Předpisy jsou drahé a adekvátní pokrytí může znamenat rozdíl mezi tím, zda si budete moci dovolit své léky, a bez toho, abyste se museli obejít. Pokud se snažíte platit za své recepty, jsou vám k dispozici asistenční programy na předpis.
Vždy si buďte jisti, že máte jasno v tom, proč potřebujete určitý předpis a zda může být vhodnou náhradou levnější alternativa. Poraďte se s lékařem o vašich možnostech.
