Tetra Images / Getty Images
Přidělila vám vaše zdravotní pojišťovna případového manažera? Byli jste viděni vedoucím případu v nemocnici nebo domácí zdravotní společnosti? Jste zdravotní sestra, která se chce stát manažerkou případů?
Tetra Images / Getty ImagesPokud si nejste jisti, co správce případů dělá, proč ho potřebujete nebo zda byste se jím chtěli stát, zde je několik informací, které vám mohou pomoci.
Odpovědnosti
Nejprve byste měli vědět, že to, co case manager dělá, závisí na prostředí, ve kterém pracují. Například případový manažer pracující pro společnost poskytující domácí zdravotní péči bude poskytovat velmi odlišné služby než případový manažer ve zdravotní pojišťovně, pojišťovně pro odškodnění zaměstnanců nebo v nemocnici.
Ve všech rolích správy případů však existují určité věci konzistentní.
Řízení případů zahrnuje posouzení potřeb klienta a jeho propojení s dostupnými službami a prostředky. Správce případů tedy funguje spíše jako zprostředkovatel než jako poskytovatel klientských služeb.
Zejména u chronických zdravotních stavů může vedení případu vést k lepším výsledkům pacientů, lepšímu dodržování lékařských doporučení a lepší samosprávě pacientů, i když dopady, které případový management může mít, jsou omezené. Zde je několik příkladů toho, co správce případů dělá v různých nastaveních.
Správce nemocničních případů
Vedoucí nemocničního případu je obvykle zdravotní sestra, která provádí kontrolu využití a plánování propuštění. Kontrola využití zahrnuje zajištění toho, aby pacient dostával péči, která je z lékařského hlediska nezbytná, a její správné nastavení.
Plánování výtoku je proces předpovídání přetrvávajících zdravotních potřeb pacienta po jeho opuštění nemocnice a zavedení plánu pro splnění těchto potřeb. Manažeři nemocničních případů jsou mistři v organizování komplexních potřeb péče napříč časem a poskytovateli.
Jednou z klíčových rolí vedoucího nemocničního případu je posoudit plán zdravotního pojištění pacienta a spolupracovat s pojistitelem a více poskytovateli, aby bylo zajištěno, že nejlepší péče bude poskytována s minimální finanční zátěží.
Například správce nemocničních případů zajišťuje, aby zdravotní pojišťovna pacienta chápala, co se děje během jeho hospitalizace.
Vedoucí případu by se také ujistil, že pojistitel má všechny informace, které potřebuje ke schválení platby za hospitalizaci, a pracuje na tom, aby zabránil zamítnutí pojistných událostí. Správce případů v nemocnici bude obvykle komunikovat se správcem případů zdravotní pojišťovny každý den nebo každých několik dní.
Vedoucí nemocničního případu je také ten, kdo zajišťuje, aby měl pacient po propuštění z nemocnice domácí návštěvy u ošetřující sestry nebo aby intenzivně rehabilitoval mozkovou příhodu z lůžkového rehabilitačního zařízení. Správce případů pomůže pacientovi vybrat domácí zdravotnickou společnost, která je v síti, a přijme jej jako pacienta.
Správce nemocničních případů může navíc vyjednat výhody krytí mezi zdravotní pojišťovnou, poskytovatelem a pacientem.
Zde je příklad: Řekněme, že pacient s chronickou infekcí kostí je dostatečně zdravý, aby mohl jít domů a po dobu následujících tří týdnů získat domácí infuze antibiotik. Zdravotní pojištění však nepokrývá intravenózní (IV) léky nebo vybavení pro domácí péči.
Manažer případů může nakonec vyjednávat s lékárnou, společností poskytující domácí zdravotní péči, zdravotní pojišťovnou a pacientem. V některých případech může být nutné, aby pacient zaplatil hotové výdaje, ale bude to mnohem méně, než kolik by stálo pobyt v nemocnici. Vyjednáváním se všemi stranami může správce případů pomoci snížit náklady.
Správce případů domácího zdraví
Manažer případů domácí zdravotní péče se liší od manažera případů v nemocnici tím, že manažer často poskytuje praktickou péči. Vedoucí případu navíc koordinuje služby dalších členů týmu zdravotní péče a pečovatelů, komunikuje se zdravotní pojišťovnou, komunikuje s lékařem pacienta a dohlíží na návštěvy zdravotních sester a dalších domácích zdravotních asistentů, kteří poskytují podporu.
Se vstupem od pacienta a rodiny rozvíjí případový manažer domácí zdravotní péče plán péče o pacienta a předkládá jej ke konečnému schválení pacientově lékaři. Správce případů bude také koordinovat implementaci plánu s klientem a poskytovatelem služeb a v případě potřeby plán upraví.
Zatímco vedoucími případů domácího zdraví jsou často zdravotní sestry, mnoho z nich není. Je proto důležité zjistit, zda domácí zdravotní společnost, kterou najímáte, poskytuje ošetřovatelskou péči nebo základní domácí pomoc.
Správce případů zdravotního pojištění
Správce případů zdravotní pojišťovny dostává informace od manažerů nemocničních případů, společností poskytujících domácí zdravotní péči, ordinací lékařů, sociálních pracovníků a dalších poskytovatelů zdravotní péče. V závislosti na pojistiteli a místě může vedoucí případu dokonce navštívit pacienta v nemocnici.
Cílem správy případů zdravotního pojištění je zajistit, aby pacientovi byla poskytována lékařsky nezbytná péče, kvalitní péče a aby byla péče poskytována co nejefektivněji a nejhospodárněji. Manažer případů také předvídá budoucí potřeby zdravotní péče o pacienta a snaží se zavést mechanismy, které tyto potřeby uspokojí co nejúčinněji.
V některých zdravotních pojišťovnách může být práce zaměřena na konkrétní chronické onemocnění. Například při práci s lidmi s HIV by vedoucí případu zajistil správné přijímání měsíčních léků, dosažení optimálního dodržování, naplánování rutinních krevních testů a zaznamenávání jakýchkoli vedlejších účinků nebo komplikací, aby bylo možné koordinovat poskytovatele.
V této souvislosti může mít jakýkoli nedostatek v řízení případů přímé a potenciálně katastrofální důsledky pro pacienta.
Staňte se správcem případů
Řízení případů často provádějí zdravotní sestry, ale ne vždy. V závislosti na nastavení může služby správy případů poskytovat jiný typ profesionála. Například osoba poskytující služby správy případů v rehabilitačním zařízení pro závislost na návykových látkách může mít zkušenosti s poradenstvím při zneužívání návykových látek. Není neobvyklé, že správu případů provádějí zdravotničtí sociální pracovníci.
Manažeři nemocničních případů musí být držitelem licence nebo certifikátu v oboru zdravotnictví nebo sociálních služeb (jako je ošetřovatelství nebo sociální práce) a musí mít praxi v terénu 12 až 24 měsíců před získáním oficiálního osvědčení.
Chcete-li se stát vedoucím případu, musíte porozumět požadavkům na vzdělání, licenci a certifikaci ve vašem státě a pro konkrétní organizaci, ve které chcete pracovat (tj. Pojišťovna, nemocnice, domácí zdravotní péče společnost atd.). Ve většině případů budete potřebovat vzdělání v oboru, jako je ošetřovatelství nebo sociální práce, ale jeho specifika se budou lišit v závislosti na hledané práci.
Tyto základní profese mají své vlastní licenční požadavky, na které dohlížejí státní lékařské rady a regulační oddělení. Vzhledem k tomu, že vydávání lékařských licencí se provádí stát po státu, může se to komplikovat, pokud má organizace zaměstnávající správce případů klienty ve více státech. Například manažeři případu sestry musí udržovat své ošetřovatelské oprávnění v jakémkoli státě, kde poskytují služby. V závislosti na rozsahu organizace, která zaměstnává vedoucího případu sestry, to může zahrnovat získání více státních licencí nebo účast v multistátním kompaktu, ve kterém státy uznávají ošetřovatelské licence poskytované jinými státy.
Kromě základního vzdělání a profesionální licence bude většina států a zaměstnavatelů vyžadovat certifikaci pro správu případů. Možná budete například muset získat certifikaci CCM (Certified Case Manager) od Komise pro certifikaci Case Manager nebo ACM (Accredited Case Manager) od Americké asociace pro správu případů.
Pokud jste sociální pracovník, vaše certifikace může být jako Certified Social Work Case Manager (C-SWCM) nebo Certified Advanced Social Work Case Manager (C-ASWCM), kterou lze získat od Národní asociace sociálních pracovníků. (Všimněte si, že Komise pro certifikaci Case Manager a Národní asociace sociálních pracovníků mají dohodu o spolupráci, která umožňuje sociálním pracovníkům složit certifikační zkoušku CCMC bez dalšího poplatku).
Budete chtít jasně porozumět požadavkům na vzdělání, zkušenosti, licencování a certifikaci pro hledanou práci, protože se budou lišit od jednoho státu k druhému a od jednoho zaměstnání k druhému.
Podle PayScale vydělává průměrný případový manažer ve zdravotnictví ve Spojených státech 72 655 $ ročně. Ale u manažerů případů, kteří nejsou zdravotními sestrami, bývají průměrné platy nižší, s celkovým průměrným příjmem vedoucího lékařských případů, asi 50 550 $ ke konci roku 2020.
