Co je Pulsus Paradoxus?

Pulsus paradoxus je pokles krevního tlaku o více než 10 mmHg (milimetry rtuti) při dechu.Je to velmi specifický znak, který lze adekvátně rozpoznat pouze při monitorování tlaku pomocí arteriálního katétru. Pulsus paradoxus je známkou nějakého jiného stavu a sám o sobě není zdravotním stavem.

Když se nadechnete (tzv. Inspirace nebo vdechnutí), váš krevní tlak trochu poklesne. Pokud je však změna krevního tlaku dostatečně velká, nazývá se to pulsus paradoxus a může to být známka jednoho z několika významných zdravotních stavů.

Kolik kapky je příliš mnoho? Lékař jménem Adolf Kussmaul před 100 lety svévolně vybral 10 mmHg (což se pomocí standardního rtuťového tlakoměru promítá do 10 bodů) a od té doby toto číslo používají lékaři.

Hrudní tlak

Pochopení toho, jak se pulsus paradoxus děje a proč je významný, vyžaduje pochopení toho, jak tlak v hrudní dutině ovlivňuje dýchání i oběh. Hrudní dutina (hrudník) je uzavřená nádoba, která se může rozpínat a stahovat pomocí svalů v hrudní stěně, zádech a dně hrudní dutiny (bránice).

Plíce, dýchací cesty, srdce a největší krevní cévy (často nazývané velké cévy) sdílejí prostor uvnitř hrudníku. Když je hrudník rozšířen svaly oddělujícími žebra a bránicí padající dolů k břichu, tlak uvnitř hrudníku klesá. To způsobí, že vzduch proudí do dýchacích cest, protože atmosféra kolem těla má nyní vyšší tlak než uvnitř hrudníku a uvnitř plic.

To je normální způsob, jakým se lidé nadechují. Říká se tomu podtlaková ventilace a lze ji přirovnat k baňce tureckého bastera. Když pustíte bastera, žárovka se roztáhne a vnikne vzduch.

Celá věc funguje také obráceně. Pokud stáhnete hrudní stěnu a zvednete bránici, tlak uvnitř hrudníku se zvýší než okolní atmosféra a vyfoukne se vzduch. To funguje také s krůtím bastrem. Je to, jako byste měli vzít malou gumovou žárovku z krůtího bastra a nasadit ji na houkačku na kole, aby ji zatroubil.

Dynamika tekutin a vzduchu

Nejen vzduch je ovlivňován tlakem, ale také tekutina. To je důvod, proč má turecký baster žárovku a proto se mu říká turecký baster. Můžete jej použít k nasávání trusu krůt a stříkání na ptáka při vaření večeře díkůvzdání. Toto je jeden příklad použití tlaku - v tomto případě k lýkování.

Návrat krve během inhalace

Hrudník funguje stejně jako u vzduchu, pokud jde o tekutinu (krev). Když se hrudník rozšiřuje, do plic neběží jen vzduch, ale pokles tlaku uvnitř hrudníku pomáhá nasávat krev do dutých žil, velkých žil, které přivádějí krev zpět do srdce. Rozdíl je v tom, že krev přichází spíše ze zbytku těla než z venku jako vzduch. Hrudník je dutina uvnitř těla, která je izolována od ostatních dutin. Takže když nasává, nasává vzduch a tekutinu.

Dokonce i samotné srdce funguje tímto způsobem. Když se komory stahují (systola), vytlačují krev ze srdce a do tepen - zejména do aorty. Když se komory uvolní a expandují zpět do původní velikosti (diastoly), pomáhají natáhnout krev do komor. Krev se pohybuje procesem, jak se srdce rozpíná a stahuje. Krev se také pohybuje procesem, jak se pohybují svaly těla a jak se mění tlak v hrudní dutině.

Všechny tyto změny tlaku by pohybovaly krví jen tam a zpět, pokud by to nebylo v jednosměrných ventilech v celém žilním systému, které by ji udržovaly v pohybu vpřed. Jsou to jednosměrné chlopně v srdci a v žilách, díky nimž proudí krev správným směrem.

CPR a hrudní tlak

Vědci začínají chápat, že je to důležitá součást fungování kardiopulmonální resuscitace (CPR). Nejen, že je důležité tlačit na hrudník dostatečně hluboko a ve správné rychlosti, ale je také stejně důležité uvolnit hrudník a umožnit mu plný zpětný ráz.

Expanze hrudníku mezi kompresemi podporuje kritický návrat krve z mozku a břicha.

Vliv na krevní tlak

Když srdce bije a vše funguje tak, jak má, expanze hrudníku mění tlak natolik, aby měl malý vliv na systolický krevní tlak (nejvyšší číslo).

Představte si, že jdete po eskalátoru a někdo stále přepíná spínač mezi nahoru a dolů. Váš postup nahoru eskalátorem je jako krev protékající tepnami. Každý krok je malým tlakem, stejně jako systola tlačí krev. Pokaždé, když eskalátor jde nahoru, je to jako vydechnout a posunout vás o kousek dál. Pokaždé, když eskalátor klesá, je to jako vdechnout a opravdu zůstanete v klidu, i když se vaše nohy pohybují.

Krevní tlak během přetlakové ventilace

Pečovatelé, kteří léčí pacienty na ventilátorech, jsou si vědomi účinku ventilace pozitivním tlakem na návrat krve do srdce. U pacientů s nízkým průtokem krve, jako jsou pacienti, kteří byli právě resuscitováni ze srdeční zástavy, může mít pozitivní vliv na krevní tlak ventilace pozitivním tlakem.

Existuje velmi vzácná situace paradoxu reverzního pulsu, která může nastat při městnavém srdečním selhání pravé komory. (Více o tom níže.)

Jak se měří Pulsus Paradoxus

Rozpoznání pulsus paradoxus vyžaduje schopnost měřit systolický krevní tlak, zatímco pacient vdechuje a vydechuje. Lze to provést pomocí tlakoměru (zařízení, které lékař používá k měření krevního tlaku), ale nejlépe je použít arteriální linii. Arteriální linie je katétr zavedený do tepny. Může být použit k odběru krevních vzorků okysličené krve nebo k nepřetržitému a přímému měření krevního tlaku v tepnách.

Jedním z důvodů pro pravidelné měření krevního tlaku v konzistentních intervalech je identifikace trendů. Typická otázka, kterou pečovatelé dostávají od pacientů i od novějších poskytovatelů péče, je důvod, proč bude krevní tlak kolísat. Jedná se o dynamický, organický proces, který na něj má mnoho faktorů. Proto je arteriální vedení mnohem lepší než zařízení k monitorování krevního tlaku nemocných pacientů, pokud je k dispozici.

Význam Pulsus Paradoxus

Nikdo si není zcela jistý, proč určité podmínky vedou k většímu poklesu krevního tlaku během inhalace než pokles zaznamenaný u zdravých jedinců. Pravděpodobně existuje vodítko v typech podmínek, které způsobují pulsus paradoxus. Všichni mají co do činění s mimořádným tlakem vyvíjeným na srdce.

Pulsus paradoxus je to, co se stane, když budete nést o 50 liber více, než je ten eskalátor, a vdechování vás zastaví jen o trochu víc.

Následuje seznam zdravotních stavů, které mohou způsobit pulsus paradoxus.

Srdeční tamponáda

Krvácení ze srdce může někdy vést k zachycení krve mezi srdcem a membránou, která obklopuje srdce (perikard). Perikard je velmi tvrdý a nemilosrdný. Když do něj vsakuje krev, perikard se příliš neroztahuje. Srdce se stlačí nedostatkem zbývajícího prostoru, když se sbírá krev. Tento stav se nazývá srdeční tamponáda nebo někdy perikardiální tamponáda.

Napínací pneumotorax

Stejně jako krev sbíraná mezi srdcem a perikardem může vzduch unikat z poškozených plic a zachytit se mezi plícemi a hrudní stěnou. V mnoha případech je únik sám omezující. Když však nadále uniká dostatek vzduchu a začne vyvíjet tlak na plíce, srdce a hlavní krevní cévy, je to známé jako napínací pneumotorax.

Jedním z charakteristických znaků tenzního pneumotoraxu je významný a konzistentní pokles krevního tlaku. Pulsus paradoxus je dřívější známka, která se objevuje při vývoji tenzního pneumotoraxu.

Perikarditida

Kromě srdeční tamponády může perikard také způsobit problémy, pokud se nakazí nebo zanící. Ztuhnutí a otok perikardu během epizody závažného zánětu zvaného perikarditida může vést k namáhání srdce a narušovat expanzi komor během diastoly.

Městnavé srdeční selhání

Snížená funkce v komorách, která obvykle následuje po poškození srdečního svalu po infarktu, může vést k nárůstu tlaku v oběhovém systému. Tato dopravní zácpa krevních cév je známá jako městnavé srdeční selhání (CHF).

CHF levé komory, často jednoduše označovaný jako levostranné srdeční selhání, vede k nárůstu tlaku v oběhu plic.

Kromě toho, že do malých vzduchových vaků (plicních sklípků) v plicích mohou být vytlačovány tekutiny nebo dokonce červené krvinky, může toto zvýšení tlaku vést k paradoxu pulsus.

Na druhé straně CHF pravé komory může někdy během přetlakové ventilace vyvolat opačný účinek pulsus paradoxus, který je známý jako reverzní pulsus paradoxus. Místo zvýšeného hrudního tlaku vedoucího ke snížení návratu krve do levé komory může místo toho zlepšit průtok krve z pravé strany do levé komory, což vede k lepšímu srdečnímu výdeji a vyšším krevním tlakům.

Akutní astma

Obtížné dýchání z bronchospasmu během akutního astmatu způsobuje, že pacient zvyšuje podtlak v hrudníku, aby to kompenzoval. Zvýšené úsilí má podobný účinek jako zpětný tlak na oběh z výše uvedených oběhových podmínek. Nebo to lze považovat za podobné účinkům přetlakové ventilace, jak je popsáno.

Chronická obstrukční plicní nemoc

Respirační podmínky, které vedou ke zvýšené dechové práci, mají podobné účinky na krevní tlak. CHOPN způsobuje, že alveoly v plicích jsou jemné a ztrácejí svoji pružnost. Místo milionu gumových balónků se alveoly staly milionem sendvičových pytlů, které během výdechu nevytlačí vzduch.

Vzduch zachycený v plicích z CHOPN může vést k podobnému typu zvýšeného tlaku na oběhový systém, jaký vytváří CHF. Stejně jako akutní astma může i chronická obstrukční plicní nemoc (COPD) vést k větší dechové práci.

Slovo od Verywell

Dokonce ani s moderní medicínou neexistuje velká shoda v tom, co způsobuje pulsus paradoxus. Jediné, co zatím víme, je, že to souvisí s tlakem v hrudní dutině. Všechny podmínky, které způsobují pulsus paradoxus, ovlivňují tlak uvnitř hrudníku a dýchání vždy ovlivňuje tento tlakový gradient. Tlak ve skutečnosti udržuje krev pořád dokola a vzduch dovnitř a ven.

Oficiálně pulsus paradoxus začíná poklesem krevního tlaku o 10 mmHg, ale tělo ve skutečnosti nedodržuje tvrdá a rychlá pravidla. Jsme organické bytosti, které žijí v kontinuu, pohyblivé škále prezentací, stavů, symptomů, znaků a zvláštností. Pulsus paradoxus se děje proto, že neustále se měnící kombinace faktorů vede při vdechování k většímu tlaku, než se očekávalo, tlaku na srdce. Pokud my - pečovatelé - věnujeme velkou pozornost tomu, co nám říkají naše monitory, pulsus paradoxus může být skvělým nástrojem pro identifikaci velmi nemocné pacientky, než se její stav stane hrozným.