Nelze opravdu inteligentně mluvit o rakovině prostaty bez znalosti krevního testu PSA. Většina lidí je obeznámena s používáním PSA k diagnostice rakoviny prostaty v rané fázi. Existují však i další důležitá použití PSA.
skynesher / Getty ImagesRůzné role PSA
PSA hraje mnoho různých rolí. Nejznámější je screening rakoviny. Používá se také pro staging mužů, kteří jsou nově diagnostikováni. Například muži, kteří jsouNízké riziko mít PSA pod 10.Střední riziko muži mají PSA od 10 do 20.Vysoké riziko muži mají hladiny PSA nad 20. PSA lze také použít k detekci relapsu rakoviny po operaci nebo ozařování. Recidivující onemocnění se může chovat lhostejně nebo může rychle růst. Zajímavé je, že míra nárůstu PSA, což je čas potřebný ke zdvojnásobení, poskytuje hluboký vhled do toho, jak agresivně se bude rakovina prostaty chovat v budoucnu. Léčba se proto může pohybovat od pozorování po ozařování nebo kryoterapii až po terapii deprivací testosteronu pomocí Lupronu a dokonce až po chemoterapii.
Monitorování PSA po operaci nebo záření
PSA je zásadní pro detekci recidivujícího karcinomu prostaty po operaci nebo ozařování. Normálně by po operaci měl PSA klesnout na nedetekovatelnou úroveň. I malé zvýšení PSA je známkou možného opakování rakoviny. Po ozáření, za předpokladu, že nemoc byla vyléčena, zůstává PSA na dobu neurčitou pod 1,0. U záření však existují výjimky. Zaprvé, hladiny PSA po ozáření často pomalu klesají, někdy trvá několik let, než dosáhnou svého nejnižšího bodu. Zadruhé může dojít k dočasnému zvýšení PSA, zejména po záření typu implantátu semene. Nekancerózní zvýšení PSA, nazývané „PSA hrboly“, se může vyvinout po 1 až 4 letech, což vyvolává zděšení nad možností recidivy rakoviny. Předpokládá se, že PSA Bump je výsledkem opožděné imunitní reakce v prostatě. Dobrou zprávou je, že náraz PSA může být ve skutečnosti spojen s vyšší mírou vyléčení. Špatnou zprávou je, že nesprávná interpretace boule jako opakování může vyděsit muže (a jejich lékaře), aby zahájili zbytečnou hormonální terapii.
Definování různých typů relapsů
Když je potvrzena recidiva rakoviny, míra zdvojnásobení PSA naznačuje agresivitu nádoru. Například PSA, jehož zdvojnásobení vyžaduje více než 12 měsíců, představuje velmi nízký stupeň recidivy - ten, který nemusí vyžadovat ani léčbu. Na druhou stranu se rakovina, jejíž zdvojnásobení vyžaduje méně než tři měsíce, chová agresivně. Nakonec se léčba relabujícího onemocnění řídí třemi věcmi: originálemriziková kategorie před operací nebo ozařováním (Nízký vs.středně pokročilí vs.Vysoký), čas zdvojnásobení PSA a umístění recidivující rakoviny určeny co nejlépe skenováním nebo tím, co předpokládá zkušený lékař s rakovinou prostaty.
Čas zdvojnásobení PSA
Výběr léčby je silně ovlivněn rychlostí nárůstu PSA. Například pokud se PSA zdvojnásobí za méně než tři měsíce (nebo dokonce za méně než šest měsíců), je pravděpodobně nutná agresivní kombinovaná léčba přípravkem Lupron plus záření (nebo kryochirurgie u mužů dříve léčených radiací). Pokud je míra zdvojnásobení PSA mezi šesti a 12 měsíci, byl by rozumný méně agresivní přístup k léčbě samotným ozařováním, samotnou kryochirurgií nebo přerušovaným Lupronem. Někteří muži s onemocněním s relapsem PSA mají stav, který roste tak pomalu a není nutná žádná léčba. To je případ, kdy zdvojnásobení PSA trvá déle než rok.
Zdvojnásobení PSA mezi šesti až 12 měsíci
A co situace „mezi“, kdy se zdá, že je recidivující onemocnění lokalizováno do prostaty nebo fossy prostaty, uzly jsou jasné, původní riziková kategorie byla Intermediate-Risk a doba zdvojnásobení PSA je mezi šesti až 12 měsíci? Měl by mít muž s rakovinou prostaty lokální léčbu samotnou ozařováním nebo kryoterapií? A co občasný Lupron sám? Měli bychom dělat záření s krátkým průběhem Lupronu? Nejlepší odpověď je, že to opravdu nevíme. V takové situaci by se pacienti měli seznámit se všemi možnými vedlejšími účinky každého z těchto různých postupů. Osobní preference je naprosto rozumná technika výběru.
Velmi rychlé doby zdvojnásobení PSA
Rychlá doba zdvojnásobení PSA, řekněme tři měsíce nebo méně, je silným ukazatelem potenciálně život ohrožující situace. Přestože skenování může být jasné, léčba by měla být agresivní. Může být zaručeno i použití neortodoxní léčby. Lze uvažovat o nových agentech, jako je Zytiga nebo Xtandi. Nedávné studie také naznačují, že muži mají lepší přežití, když užívají spolu s Lupronem šest cyklů Taxotere.
Původní kategorie rizik
Obecně by léčba měla být agresivnější (skládající se z kombinace záření Lupron a záření pánevních lymfatických uzlin), pokud byla původní kategorie rizikVysoké riziko. Léčba by se měla opírat o méně agresivní přístup - samotnou kryoterapii, samotnou radiaci nebo samotný Lupron - pokud byla původní kategorie rizikaNízké riziko.
Hledání umístění rakoviny
Muži se stoupajícím PSA po operaci nebo ozařování by měli nejprve podstoupit standardní zobrazovací studie ve snaze určit lokalizaci rakoviny. Bohužel „standardní“ skeny jako CT a MRI často nedokážou detekovat recidivující rakovinu, zvláště pokud je PSA pod 10. Vylepšené PET skeny s C11 acetátem nebo cholinem mohou detekovat lokalizaci rekurentního onemocnění s mnohem nižšími hladinami PSA. Bohužel jsou tyto PET skeny tak nové, že nemusí být k dispozici pojistné krytí.
Běžně používané „standardní“ skeny jsou:
- Barevný Dopplerův ultrazvuk nebo víceparametrické MRI lze použít k hledání reziduálního karcinomu v chirurgické jamce po operaci nebo v prostatě u mužů dříve léčených radiací.
- Pro kontrolu šíření do pánevních lymfatických uzlin se používají MRI nebo CT.
- Skenování kostí technecia je starý standard. Nové skenování kostí PET F18 jsou však výhodnější, protože mohou detekovat mnohem menší druhy rakoviny než skenování kostí technecia.
Když skeny po operaci neukazují žádné metastázy
Obecně platí, že muži, kteří byliNízké riziko neboStřední riziko před chirurgickým zákrokem a u nichž dojde k nárůstu PSA s dobou zdvojnásobení mezi šesti až 12 měsíci, bude mít přiměřeně dobrou míru vyléčení záchranným zářením fossy prostaty. Alternativně mohou muži, kteří jsou nervózní z vedlejších účinků záření, zvážit potlačení PSA přerušovaným podáváním Lupronu po dobu šesti měsíců. Muži, kteří mají například rychlejší zdvojnásobení, například do šesti měsíců, by pravděpodobně měli mít záření na pánevní uzliny v kombinaci s poněkud delším trváním Lupronu, řekněme 12 až 18 měsíců. Muži, kteří byliVysoké rizikoměli rozhodně zvážit záření uzlů s 12 až 18 měsíci Lupronu. Mohli by dokonce zvážit přidání výkonnějších agentů, jako jsou Zytiga, Xtandi nebo Taxotere.
Když jsou skeny po záření jasné
U stoupajícího PSA po ozařování je jedním z nejpopulárnějších přístupů zmrazení reziduální rakoviny prostaty kryochirurgií. Tento přístup se stal ještě populárnějším s příchodem lepších skenů, které kryochirurgovi umožňujídílčí výběr část žlázy a léčit rakovinu fokální léčbou spíše než léčit celou prostatu. Nežádoucí účinky sohnisko kryoterapie jsou mnohem mírnější ve srovnání se zmrazením celé žlázy a dramaticky méně toxické než pokus o chirurgické odstranění prostaty. Chirurgické odstranění prostaty po ozařování by téměř nikdy nemělo být zvažováno kvůli extrémně vysoké míře inkontinence a impotence.
Další alternativou v této situaci je přerušované podávání Lupronu. To účinně potlačí lokální onemocnění a toto je rozumné zvážení u mužů se zdvojnásobením doby po dobu šesti měsíců, pokud byla původní kategorie rizika buďNízké riziko neboStřední riziko. Muži, kteří mají místní relapsy, ale kteří byli původněVysoké riziko pravděpodobně jim lépe poslouží agresivní pokus o vyléčení nemoci pomocí kryochirurgie nebo implantace semen, než samotné potlačení onemocnění samotným Lupronem.
Lupron sám po operaci nebo záření, když jsou skeny jasné
Jak bylo navrženo výše, pokud byly skeny dokončeny a zdá se, že místo relapsu je lokální, mají muži také možnost léčit relapsující onemocnění pomocí Lupronu. Samotný Lupron má však různé vedlejší účinky a téměř nikdy není léčivý. Přesto je kontrola nemocí po dobu delší než deset let běžná. Ke snížení nežádoucích účinků lze přípravek Lupron používat přerušovaně. Typický přerušovaný protokol spočívá v léčbě podávané po dobu šesti až 12 měsíců, po které je Lupron zastaven. Postupem času se testosteron zotavuje a PSA začíná stoupat. Druhý cyklus Lupronu se zahájí, když se PSA zvýší zpět na původní základní linii PSA, nebo až do rozmezí tří až šesti, podle toho, která hodnota je nižší. Přerušovaný Lupron je standardním přístupem k řízení mužů s relapsem PSA již více než 20 let. Samotný Lupron je nejlogičtějším přístupem, pokud není možné vyléčit pomocí ozařování nebo kryoterapie.
Dáme to dohromady
Stručně řečeno, v příznivějších situacích, kdy skenování naznačuje, že se rakovina nerozšířila do uzlin, je léčba samotnou kryochirurgií nebo samotným ozařováním rozumná, pokud je příznivá předchozí kategorie rizika a doba zdvojnásobení PSA. Samozřejmě, i když skeny nevykazují žádné metastázy, je třeba vzít v úvahu možnost mikroskopických metastáz v pánevních uzlinách. Mikroskopické onemocnění je mnohem pravděpodobnější u mužů, kteří mají rychlé zdvojnásobení PSA nebo kteří byliVysoké rizikov době, kdy jim byla poprvé diagnostikována rakovina prostaty. V těchto situacích se doporučuje přidat k prodlouženému průběhu léčby Lupronem také profylaktické záření pánevních lymfatických uzlin.
Proces výběru léčby u mužů s relapsem PSA je složitý. Proces začíná konstrukcí profilu pacienta pomocí původní kategorie rizika, doby zdvojnásobení PSA a nálezů ze skenování. Bohužel umístění recidivující rakoviny může zůstat nejisté, a to i po provedení nejlepších skenů. V takovém případě může rozsah onemocnění vyžadovat profesionální „odhad“ na základě doby zdvojnásobení PSA a původní kategorie rizika. Navzdory všem těmto obtížím a nejistotám je dobrou zprávou, že je k dispozici široká škála možností léčby. U většiny mužů lze onemocnění dlouhodobě kontrolovat a v některých případech i vyléčit. Celkový výhled je optimistický. Dokonce i pro ty, kteří nejsou vyléčeni, bude drtivá většina schopna udržet své onemocnění pod kontrolou léta, ne-li desetiletí.
