Formulace léků je seznam léků na předpis, generických i značkových, který váš zdravotní plán upřednostňuje. Váš zdravotní plán může platit pouze za léky, které jsou na tomto „preferovaném“ seznamu. Zdravotní plány budou navíc platit pouze za léky, které byly schváleny k prodeji americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA).
Hero Images / Getty ImagesÚčelem vzorce vašeho zdravotního plánu je nasměrovat vás k nejméně nákladným lékům, které jsou dostatečně účinné pro léčbu vašeho zdravotního stavu. Budete platit více, pokud vy a váš lékař zvolíte lék, který není uveden ve formuláři vašeho zdravotního plánu.
Zdravotní plány často vyžadují, aby lékaři předepisovali léky obsažené ve vzorcích, kdykoli je to možné. Mnoho zdravotních plánů kontroluje, zda lékař používá vzorce zdravotního plánu. Pokud ne, zdravotní plán může komunikovat s lékařem a povzbudit ji, aby používala léky na předpis.
Tip Dr. Mike: Pokud nerozumíte výhodám svého léku na léky, můžete být překvapeni, když budete muset za svůj předpis zaplatit celou maloobchodní cenu.
Kdo si vybírá léky ve vzorcích?
Ve většině zdravotních plánů je receptura vyvinuta lékárenskou a terapeutickou komisí složenou z farmaceutů a lékařů z různých lékařských oborů (je to nutné pro pokrytí léků na předpis podle individuálních a malých skupinových zdravotních plánů vyhovujících ACA od roku 2017).
Výbor přezkoumává nové i stávající léky a vybírá léky, které mají být zahrnuty do receptury zdravotního plánu, na základě bezpečnosti a toho, jak dobře fungují. Výbor poté vybere nejlevnější léky v každé terapeutické třídě. Terapeutická třída je skupina léků, které léčí konkrétní zdravotní stav nebo fungují určitým způsobem. Například antibiotika se používají k léčbě infekcí.
V rámci reforem, které přinesl zákon o cenově dostupné péči, musí plány jednotlivců a malých skupin zahrnovat alespoň jeden lék z každé kategorie a třídy US Pharmacopeia (USP) NEBO stejný počet léků v každé kategorii a třídě USP jako srovnávací plán státu, podle toho, co je větší (federální vláda udržuje web, který obsahuje podrobné informace o srovnávacím plánu v každém státě).
Formulář se obvykle každoročně aktualizuje, i když se může v průběhu roku měnit. Některé změny závisí na dostupnosti nových léků a jiné nastanou, pokud FDA považuje lék za nebezpečný.
Co je to spoluúčast?
Spoluúčast je váš podíl na nákladech na předpis, pokud je označen jako paušální částka. Například pokud váš plán pokrývá léky 1. úrovně se splátkou 20 $ a léky 2. úrovně se splátkou 40 $, jedná se o částky, které zaplatíte při vyplnění předpisu, a zbývající náklady hradí váš zdravotní plán (poté, co Zaplatili jste odečitatelnou částku za léky na předpis, pokud je váš plán má).
Co je spoluvlastnictví?
Pokud váš zdravotní plán používá spoluúčast na pojištění na předpis (velmi časté u léků na úrovni 4 a vyšších, i když jsou léky nižší úrovně kryté copay), znamená to, že zaplatíte procento z ceny léku, nikoli stanovenou částku copay. Pokud tedy lék 4. úrovně stojí 1 000 $ a váš plán má 30% spoluúčast na úrovni 4, znamená to, že při vyplňování předpisu budete zodpovědní za 300 $ nákladů.
U některých stavů - jako je například roztroušená skleróza (MS) - jsou všechny dostupné léky považovány za speciální léky, což znamená, že jsou obvykle na úrovni 4 nebo vyšší, a často platí spoluúčast. Výsledkem může být velmi vysoké sdílení nákladů pojištěného, ale celkové mezní hodnoty stanovené ACA vedou k tomu, že plán zdraví nakonec vyzvedne 100% nákladů, jakmile člen splní svůj limit sdílení nákladů pro daný rok (horní limity hotových nákladů se nevztahují na plány, které jsou dědečkem nebo babičkou).
V roce 2019 byla maximální částka pro základní přínosy pro zdraví v síti (včetně léků na předpis, které jsou uvedeny ve formuláři zdravotního plánu, a všech ostatních krytých péče v síti, které pacient během roku dostane), činila 7 900 $ za jeden jednotlivec. V roce 2020 je horní hranice celkových výdajů v hotovosti 8 150 $. Mnoho zdravotních plánů však má limity v hotovosti, které jsou hluboko pod těmito horními limity.
Co je to Formulary Tier?
Drogy na formuli jsou obvykle seskupeny do úrovní a vaše spoluúčast nebo spoluúčast je určena úrovní, která se vztahuje na vaši léčbu. Typický lékový vzorec zahrnuje čtyři nebo pět úrovní. Nejnižší úroveň bude mít nejnižší sdílení nákladů, zatímco léky na nejvyšší úrovni budou mít nejvyšší sdílení nákladů.
Úroveň 1: Nejnižší spoluúčast a obvykle zahrnuje generické léky.
Úroveň 2: Vyšší spoluúčast než úroveň 1 a může zahrnovat nepreferovaná generika a / nebo preferované značkové léky.
Úroveň 3: Má ještě vyšší spoluúčast a může zahrnovat preferované nebo nepreferované značkové léky.
Úroveň 4 a 5: V závislosti na plánu budou vaše léky s nejvyššími náklady obvykle na úrovni 4 nebo 5. Váš zdravotní plán může umístit lék do nejvyšší úrovně, protože je nový a dosud se neprokázalo, že je lepší alternativou než stávající léky (i když to musí být schváleno FDA). Nebo může být lék na nejvyšší úrovni, protože na nižší úrovni vzorce existuje podobný lék, který vám může poskytnout stejnou výhodu za nižší cenu. Speciální léky jsou zahrnuty do nejvyšší úrovně. Drogy v první vrstvě jsou obvykle kryty spoluúčasti, nikoli copay, takže vaše náklady na kapse na této úrovni mohou být poměrně vysoké, dokud nedosáhnete svého kapesního maxima pro daný rok.
U některých z těchto léků mohl váš zdravotní plán vyjednávat s farmaceutickou společností o získání nižší ceny. Na oplátku váš zdravotní plán označuje lék za „upřednostňovaný lék“, a proto jej zpřístupňuje na nižší úrovni, což pro vás znamená nižší sdílení nákladů.
Váš zdravotní plán vám může také poskytnout seznam léků, které nejsou kryty a za které musíte zaplatit plnou maloobchodní cenu. Tento seznam může zahrnovat experimentální léky, volně prodejné léky a takzvané léky na životní styl, jako jsou léky používané k léčbě erektilní dysfunkce nebo hubnutí. Jiné zdravotní plány však pokrývají některé z těchto léků; pokud jde o lékové formule, neexistuje univerzální řešení.
Mají továrny nějaká omezení?
Většina receptů na zdravotní péči má postupy k omezení nebo omezení určitých léků. Důvodem je povzbudit lékaře, aby vhodně užíval určité léky, a ušetřit peníze tím, že zabráníte nadužívání léků. Některá běžná omezení zahrnují:
Předchozí povolení: postup, při kterém musí váš lékař získat souhlas od vašeho zdravotního plánu, abyste získali krytí léku na receptuře. Nejčastěji se jedná o léky, které mohou mít problém s bezpečností, mají vysoký potenciál nevhodného použití nebo mají ve vzorcích alternativy za nižší cenu.
Kvalitní dávkování: proces, při kterém váš zdravotní plán kontroluje léky na předpis před jejich plněním, aby bylo zajištěno, že množství a dávkování je v souladu s doporučeními FDA
Kroková terapie: proces, při kterém váš zdravotní plán vyžaduje, abyste nejprve vyzkoušeli určitý lék k léčbě vašeho zdravotního stavu, než použijete jiný lék na tento stav. První léčba je obvykle levnější.
Existují výjimky z těchto pravidel?
Váš zdravotní plán může být připraven na výjimku pro několik situací:
- Požádáte plán, aby pokryl lék, který není na receptuře.
- Požádáte plán, aby se vzdal omezení krytí nebo omezení léčby.
- Požádáte o plán poskytnout lék s dostupnější spoluúčastí.
Obecně váš zdravotní plán zváží tyto výjimky, pokud by jejich nedostatečné pokrytí lékem způsobilo, že použijete méně účinný lék nebo byste způsobili škodlivou lékařskou událost.
Pokud bude vaše žádost o výjimku zamítnuta, máte právo se proti tomuto rozhodnutí odvolat. Všechny zdravotní plány mají odvolací proces, který může zahrnovat nestranné osoby, které nejsou v plánu zaměstnány (ACA vyžaduje, aby pojišťovny měli jak interní a externí odvolací procesy). Pokud bude vaše odvolání zamítnuto, můžete se přesto rozhodnout, že vám lékař předepíše léky, ale za plné nabití této drogy budete odpovědní vy.
Několik rad od Dr. Mika
Zde je několik tipů od Dr. Mika
Znáte formulaci svého zdravotního plánu
Všechny zdravotní plány mají různé vzorce a je důležité pochopit vzorce vašeho plánu. Když jste se zaregistrovali, měli byste obdržet brožuru, která popisuje vzorec a uvádí seznam všech schválených léků, spolu s vysvětlením úrovní spoluúčastí a / nebo spoluúčasti. Rovněž můžete online přistupovat ke vzorcům svého plánu. Pokud jste recepturu neobdrželi, zavolejte na číslo zákaznického servisu na drogové kartě a požádejte o něj.
Promluvte si se svým lékařem
Pokud potřebujete předpis, poraďte se se svým poskytovatelem zdravotní péče o předepisování generického léku nebo preferovaného značkového léku, pokud je to vhodné pro váš zdravotní stav. Pokud je nutný nákladnější lék, ujistěte se, že váš lékař je obeznámen s recepturou vašeho zdravotního plánu, aby byl pokud možno předepsán krytý lék.
Vyberte si svůj zdravotní plán moudře
Pokud máte na výběr ze zdravotních plánů a potřebujete léky na chronické onemocnění, měli byste se podívat na různé vzorce a zvolit plán, který pokrývá vaše léky. Pokud však užíváte více léků, možná zjistíte, že žádný z dostupných zdravotních plánů nemá receptury, které obsahují všechny vaše léky. V takovém případě budete chtít zkontrolovat, které zdravotní plány pokrývají vaše nejdražší léky, s vědomím, že kompromisem bude možná muset zaplatit plnou cenu za méně nákladné léky. Opět se jedná o situaci, kdy si můžete promluvit se svým lékařem, abyste zjistili, zda existuje další lék, který je na formuláři a který by mohl nahradit lék, který v současné době užíváte.
