Co je mimoburzovní zdravotní pojištění?

Pojem „mimoburzovní“ zdravotní pojištění označuje zdravotní pojištění, které není zakoupeno prostřednictvím výměny zdravotního pojištění vašeho státu. Každý stát má oficiální výměnu stanovenou podle zákona o cenově dostupné péči. Většinu z nich provozuje federální vláda (společně stát a federální vláda) a používají registrační platformu HealthCare.gov.

Avšak 12 států plus District of Columbia provozují své vlastní výměny zdravotního pojištění a mají registrační webové stránky, které nejsou Healthcare.gov. Pokud si koupíte své zdravotní pojištění prostřednictvím výměny zdravotního pojištění ve vašem státě (samostatně nebo s s pomocí makléře nebo poradce pro zápis), je považován za plán „na burze“. Pokud si ji koupíte přímo od pojišťovny (samostatně nebo s pomocí makléře), je to mimoburzovní. Ačkoli, jak je popsáno níže, někteří weboví makléři jsou schopni zapsat klienty do plánů výměny pomocí svých vlastních webových stránek, a to prostřednictvím procesu přímé registrace vlády.

Pozadí

Rozdíl mezi zdravotním pojištěním na burze a mimo ni může být občas matoucí. Nejprve je důležité si uvědomit, že v každém státě existuje pouze jedna oficiální burza (známá také jako tržiště). Výměnu svého státu najdete výběrem svého státu na webu Healthcare.gov.

Můžete narazit na soukromé burzy nebo jiné subjekty, které se označují jako burza zdravotního pojištění nebo tržiště, ale pokud nejde o oficiální burzu ve vašem státě, bude tento plán považován za mimoburzovní plán.

Je však také důležité si uvědomit, že online makléři mohou využít cestu přímé registrace HealthCare.gov, aby pomohli svým klientům zaregistrovat se na zdravotním pojištění na burze prostřednictvím webové stránky makléře. Pokud máte pochybnosti, položte spoustu otázek, ale je možné se zaregistrovat do plánu zdravotního pojištění na výměně prostřednictvím webových stránek třetích stran.

Pokud kupujete zdravotní pojištění jednotlivce / rodiny, bude plně v souladu s ACA, bez ohledu na to, zda se jedná o plán výměny nebo výměny. Totéž platí o plánech zdravotního pojištění pro malé skupiny.

Individuální / rodinné zdravotní pojištění

Pokud si kupujete zdravotní pojištění samostatně, nakupujete na individuálním trhu. Toto se někdy označuje jako individuální / rodinný trh, protože pojistky se mohou vztahovat na jednu osobu nebo více členů rodiny.

Dokud je plán, který kupujete, individuálním hlavním lékařským plánem, musí být plně v souladu se zákonem o dostupné péči, bez ohledu na to, zda jej kupujete na burze nebo mimo burzu. Dědečkovské a babičkovské plány jsou technicky považovány za mimoburzovní plány, protože se jedná o individuální hlavní lékařské pokrytí a nejsou k dispozici na výměně. Nelze je však již zakoupit, protože jde o plány, které již byly účinné od roku 2010 nebo 2013.

Pamatujte, že krátkodobé zdravotní pojištění se nepočítá jako individuální hlavní zdravotní pojištění, přestože je v některých státech regulováno jako hlavní zdravotní pojištění. Krátkodobé zdravotní pojištění je však technicky „mimo burzovní“ plán zdravotního pojištění, protože se prodává mimo burzu. ACA nereguluje krátkodobé plány, takže nemusí dodržovat žádné z jejích pravidel (i když musí splňovat různá státní pravidla a krátkodobé plány nejsou k dispozici ve všech státech).

Pokud kupujete nový plán nebo plán zakoupený od roku 2014, existuje několik hlavních parametrů ACA, které se vztahují na všechna jednotlivá zdravotní pojištění na trhu, a to jak na burze, tak mimo burzu:

• musí pokrýt základní přínosy ACA pro zdraví bez ročních nebo doživotních limitů dolaru na částku, kterou plán zaplatí
• nemohou mít out-of-pocket maxima (pro krytou péči v síti) nad limity, které jsou každoročně stanovovány federální vládou (pro rok 2020 nemůže být out-of-limit limit větší než 8 150 $ pro jednu osobu a 16 300 $ pro rodinu - pro rok 2021 je navrhovaný strop 8 550 $ pro jednu osobu a 17 100 $ pro rodinu, i když to ještě nebylo dokončeno)
• nemohou používat upisování lékařské péče, což znamená, že již existující podmínky musí být pokryty, jakmile plán vstoupí v platnost, a lékařská anamnéza osoby nemůže být použita k určení jejich způsobilosti k pokrytí nebo jejího pojistného
• starším žadatelům nelze účtovat více než třikrát více než 21letému
• všechny individuální / rodinné zdravotní plány, které daný pojistitel prodává, musí být sdruženy do stejné skupiny rizik - pokud pojistitel prodává plány jak na burze, tak i mimo burzu, všichni registrovaní jsou sdruženi, když pojistitel určuje, kolik pojistné musí být; pokud se stejný plán prodává na burze i mimo burzu, musí se prodávat za stejnou prémii.

Existuje však jedna výhrada, která souvisí s tím, jak se pojišťovny a státní regulační orgány vypořádaly se skutečností, že se Trumpova administrativa na konci roku 2017 rozhodla zastavit proplácení pojišťovnám za náklady na sdílení nákladů. Stručně řečeno, lidé, kteří nemají nárok na prémiové dotace, možná zjistí, že pokud si chtějí koupit plán na úrovni stříbra, mohou získat podobný nebo stejný plán mimo směnu za méně peněz, než kolik by museli platit na směně .

Dotace ACA jsou k dispozici pouze na burze

Mezi burzovními a mimoburzovními plány je jeden do očí bijící rozdíl: dotace. Prémiové dotace (prémiové daňové úlevy) a snížení sdílení nákladů (dotace na sdílení nákladů) jsou k dispozici, pouze pokud nakupujete na burze. Pokud si koupíte tarif mimo burzu, není možné žádat o dotace, a to předem ani na daňovém přiznání.

Pokud máte krytí na burze a platíte plnou cenu (tj. Pojistné se za vás po celý rok nevyplácí vašemu pojistiteli), budete mít šanci požádat o dotaci - což je ve skutečnosti jen daňový úvěr - na vašem daňovém přiznání. Ale opět to platí pouze v případě, že jste měli během roku pokrytí na burze.

Plány mimoburzovního obchodování jsou obecně jen rozumnou volbou pro lidi, kteří vědí, že nemají nárok na prémiové dotace (nebo dotace na sdílení nákladů, ačkoli omezení příjmu u dotací na sdílení nákladů je o něco nižší).

Před rokem 2020 neexistoval způsob, jak přejít z mimoburzovního plánu na burzovní plán, pokud váš příjem v polovině roku poklesl a způsobil, že jste nově způsobilí pro dotace na prémie. To se změnilo od roku 2020, s novým pravidlem, které vytváří zvláštní období zápisu pro lidi s mimoburzovním pokrytím, u nichž došlo ke snížení příjmu, díky němuž mají nárok na dotaci. Zvláštní období zápisu jim umožňuje přejít na on-line výměnný plán, kde mohou využít způsobilosti k získání dotace. (Státní burzy tuto možnost nabízet nemusí, takže si budete chtít ověřit, zda vaše, pokud jste ve státě, který provozuje vlastní výměna.)

Kolik lidí má krytí mimo burzu?

Registrace zdravotního pojištění na směně je pečlivě sledována Ministerstvem zdravotnictví a sociálních služeb USA (HHS), a to jak z hlediska počtu lidí, kteří se každý rok přihlašují během otevřené registrace, tak z hlediska počtu osob, které provedly počátkem roku a v polovině roku.

Sledování registrace mimo burzu není ani zdaleka tak přesné. V počátcích implementace ACA se odhadovalo, že registrace na burze i mimo burzu jsou zhruba stejné. To se však časem změnilo, zejména kvůli prudkému nárůstu pojistného na individuálním trhu vyhovujícím ACA v letech 2016, 2017 a 2018. Pojistné bylo v letech 2019 a 2020 mnohem stabilnější, ale stále je podstatně vyšší než v roce 2014 a 2015 a dřívější roky.

Na burze byla většina zapsaných do značné míry chráněna před tímto zvýšením sazeb, protože dotace na prémie rostou, aby držely krok se zvýšením sazeb. 87% účastníků směnných kurzů na celostátní úrovni dostávalo v roce 2019 dotace na prémie. Ale mimoburzovní transakce, i když byl nárůst sazeb stejně podstatný, neexistují žádné dotace na prémie, které by je kompenzovaly, takže pokrytí bylo stále nedostupnější.

Podle analýzy Mark Farrah Associates bylo v roce 2018 celkem 15,8 milionu lidí s individuálním tržním pokrytím a 11,8 milionu z nich mělo burzovní pokrytí. To ponechalo na mimoburzovním trhu jen 4 miliony lidí a analýza zahrnovala plány starého typu a krátkodobé plány jako „mimoburzovní“ individuální pokrytí trhu.

CMS zveřejnila v roce 2019 zprávu, která ukazuje, jak prudce poklesl počet jednotlivců na trhu od roku 2016 do roku 2018 u lidí, kteří nedostávají prémiové dotace. Zhruba 13% registrovaných na burze nedostává dotace, ale všichni se zapsali do off- výměnné plány platí plnou cenu, nejsou k dispozici žádné dotace. Registrace na burze zůstala poměrně stabilní, ale celková nedotovaná registrace - včetně registrací mimo burzu - je mnohem nižší, než tomu bylo v prvních letech implementace ACA.

Slovo o vyjmutých výhodách

Termín „vyloučené výhody“ se vztahuje na zdravotní plány, které nejsou považovány za hlavní zdravotní péči, a jsou proto vyňaty z předpisů ACA.

Mezi vyjímané výhody patří produkty, jako jsou plány pevného odškodnění, plány kritických nemocí (jedním z příkladů je pojištění proti rakovině) a zubní a zrakové krytí. Většina z nich je zamýšlena jako doplněk k hlavní lékařské politice a vyloučené výhody nejsou považovány za minimální základní pokrytí.

Krátkodobé zdravotní pojištění není považováno za vyjmutou dávku, ale je také vyňato z předpisů, protože nejde o individuální zdravotní pojištění.

Na rozdíl od krátkodobého zdravotního pojištění není většina vyloučených výhod navržena tak, aby sloužila jako samostatné zdravotní pojištění. Ačkoli krátkodobé plány slouží jako samostatné pokrytí - i když pokrytí, které je obecně poměrně omezené - nejsou určeny k dlouhodobému použití.

Vyňaté výhody se obvykle prodávají pouze mimo burzu, s výjimkou krytí zubů a zraku, které je ve výměně často k dispozici jako volba. Ale když se lidé zmiňují o „mimoburzovním“ pokrytí, obecně nemluví o vyjmutých výhodách.

Malé skupinové zdravotní pojištění

Přestože se většina individuálních plánů zdravotního pojištění na trhu nakupuje na burze, u zdravotních plánů pro malé skupiny platí opak. Pokud vlastníte malou firmu a nakupujete pro malý skupinový plán, je pravděpodobné, že nakupujete mimo burzu. A pokud pracujete pro malou firmu, která nabízí zdravotní pojištění, je velká šance, že váš zaměstnavatel dostal plán mimo směnu.

Ve většině států je registrace malých skupin na burze (prostřednictvím burzy SHOP, což je zkratka pro program Small Business Health Options Program) velmi nízká a většina malých podniků se rozhodla koupit své krytí přímo od pojišťoven.

Od roku 2018 přestala federálně provozovaná burza (HealthCare.gov) usnadňovat proces registrace malých skupin a správu jejich účtů. Takže i když v některých oblastech stále existují plány OBCHODU, registrace se provádějí přímo prostřednictvím pojišťoven ve většině států (některé ze státních burz stále umožňují registraci malých skupin). Ale i když malé podniky mohly dokončit registraci do zdravotního pojištění prostřednictvím výměn na celostátní úrovni, velmi málo z nich tak učinilo.