Zvažovali jste registraci do zdravotního plánu EPO? Pokud ano, pak je důležité přesně pochopit, co tyto plány jsou a jak fungují, abyste se ujistili, že plán bude vyhovovat vašim potřebám.
Jose Luis Pelaez Inc. / Blend Images / Getty ImagesCo když už máte EPO zdravotní pojištění? Pochopení podrobností o tom, jak vaše EPO funguje, vám pomůže efektivně využívat váš zdravotní plán a vyhnout se nákladným chybám.
Co je EPO (exkluzivní organizace poskytovatelů)?
EPO je druh zdravotního pojištění řízené péčeorganizace exkluzivního poskytovatele. EPO zdravotní pojištění dostalo toto jméno, protože musíte mít svoji zdravotní péčivýhradněze zdravotní péčeposkytovateléEPO uzavírá smlouvy nebo EPO za péči nebude platit. Stejně jako v případě jiných zdravotních plánů, které vyžadují, abyste zůstali v sítích jejich poskytovatelů, zaplatí EPO za péči mimo síť v případě nouze.
Stejně jako jejich bratranci, PPO a HMO, mají zdravotní plány EPO pravidla omezování nákladů ohledně toho, jak se vám dostává zdravotní péče. Pokud nebudete při poskytování služeb zdravotní péče postupovat podle pravidel EPO, nebude vám to za péči platit.
Pravidla plánu zdraví EPO se soustřeďují na dvě základní techniky omezování nákladů:
- Aby mohly být služby kryty, musíte dostávat lékařské služby od lékařů a nemocnic, s nimiž EPO sjednává slevy, ačkoli pro pohotovostní péči existuje výjimka.
- Služby zdravotní péče se omezují na věci, které jsou z lékařského hlediska nezbytné nebo které z dlouhodobého hlediska snižují vaše náklady na zdravotní péči, jako je preventivní péče.
Jak funguje EPO zdravotní pojištění?
Co potřebujete vědět o používání svého zdravotního pojištění EPO? Nezapomeňte si pečlivě přečíst své zdravotní pojištění. Pokud zůstanete v síti a v případě potřeby získáte předběžná oprávnění, může vám to ušetřit spoustu peněz. Podívejme se na nejdůležitější koncepty, kterým je třeba porozumět.
Musíte použít poskytovatele v síti
Každý EPO má seznam poskytovatelů zdravotní péče, který se nazývá síť poskytovatelů. Tato síť nabízí všechny představitelné typy služeb zdravotní péče, včetně lékařů, specialistů, lékáren, nemocnic, laboratoří, rentgenových zařízení, logopedů, domácího kyslíku a dalších.
V plánu zdraví EPO můžete získat služby zdravotní péče pouze od poskytovatelů v síti. Pokud budete mít péči mimo síť, EPO za to nebude platit; budete zaseknutí platit celý účet sami. Náhodné získání péče mimo síť může být velmi nákladnou chybou, když máte EPO.
Nakonec je vaší odpovědností vědět, kteří poskytovatelé jsou v síti s vaším EPO. Například nemůžete předpokládat, že jen proto, že laboratoř je v chodbě od ordinace vašeho lékaře EPO, je v síti s vaším EPO. Musíte to zkontrolovat. Stejně tak nepředpokládejte, že zobrazovací zařízení, které vám loni provedlo mamograf, je v tomto roce stále v síti s vaším EPO. Sítě poskytovatelů se mění. Pokud vytvoříte tento předpoklad a mýlíte se, budete muset celý mamografický účet zaplatit sami.
Existují tři výjimky z požadavku v síti:
- Pokud EPO nemá poskytovatele v síti pro speciální službu, kterou potřebujete. Pokud se vám to stane, předem připravte speciální péči mimo síť s EPO. Udržujte své EPO ve smyčce.
- Pokud jste uprostřed složitého kurzu speciální léčby, když se stanete členem EPO, a váš specialista není součástí EPO. Váš EPO rozhodne, zda můžete nebo nemůžete dokončit léčbu se svým současným lékařem případ od případu.
- Pro skutečné nouzové situace. Pokud máte cévní mozkovou příhodu, infarkt nebo jinou skutečnou pohotovost, měli byste jít na nejbližší pohotovost, ať už je nebo není v síti s vaším EPO. Podle podmínek zákona o cenově dostupné péči jsou zdravotní plány povinny pokrýt náklady na nouzovou péči poskytovanou v nejbližším zařízení mimo síť, jako by šlo o péči v síti. Pokud však potřebujete být přijati do nemocnice z ER, může váš EPO požádat ER mimo síť, aby vás převezla do nemocnice v síti k přijetí. A je důležité si uvědomit, že i když váš zdravotní plán pokrývá pohotovostní péči mimo síť, jako by byla v síti, stále platí pouze částku, kterou považují za přiměřenou a obvyklou. Pohotovost a lékaři mimo síť však nemají smlouvu s vaším pojistitelem, což znamená, že nejsou povinni přijmout platbu pojistitele jako platbu v plné výši. Stále mohou zasílat zůstatek, pokud to nezakazují státní pravidla. Více než polovina států USA má zavedena pravidla na ochranu pacientů před vyrovnáváním účtování v nouzových situacích, ale je také důležité si uvědomit, že zákony o zdravotním pojištění státu se nevztahují na zdravotní plány pojištěného, které se vztahují na většinu lidí, kteří mít zdravotní pojištění sponzorované zaměstnavatelem.
Pravděpodobně nemusíte mít lékaře primární péče
Váš zdravotní plán EPO obecně nebude vyžadovat, abyste měli lékaře primární péče (PCP), ačkoli získání PCP je stále dobrý nápad.
„Pravidla“ pro primární péči (a doporučení, jak je uvedeno níže) v rámci plánů EPO, HMO, PPO a POS se však v průběhu času trochu vyvinuly a bývají poněkud proměnlivá. Zde je příklad plánu EPO, který v Coloradu nabízí Cigna a který vyžaduje, aby členové měli PCP.
Jediným skutečným „pravidlem“ je, že musíte věnovat zvláštní pozornost konkrétním podrobnostem svého vlastního plánu. Je pravda, že většina EPO nevyžaduje, abyste měli PCP. Ale nepředpokládejte, že vaše ne!
Pravděpodobně nepotřebujete doporučení k návštěvě specialisty
Většina EPO nebude vyžadovat, abyste před návštěvou odborníka dostali doporučení od lékaře primární péče. Díky tomu je snazší vidět specialistu, protože se rozhodujete sami, ale musíte být velmi opatrní, abyste viděli pouze specialisty, kteří jsou v síti s vaším EPO. Výhodou PCP je, že jsou často obeznámeni s odborníky ve vaší komunitě a většina odborníků má ve své specializaci zvláštní zájmy, například někteří obecní onkologové mohou mít zvláštní zájem o rakovinu prsu, zatímco jiný může mít zvláštní zájem u rakoviny plic.
A stejně jako „pravidlo“ o tom, že EPO nevyžadují, abyste měli PCP, i doporučení mohou být šedou oblastí. Organizace Cigna EPO v Coloradu, která vyžaduje PCP, vyžaduje také doporučení, aby bylo možné navštívit specialistu. Nejdůležitější tedy je, že jste obeznámeni s pravidly, která platí pro váš konkrétní plán, nebo pro jakýkoli plán, který zvažujete jako alternativu. Nepředpokládejte nic založeného jednoduše na tom, zda je plán EPO, PPO, POS nebo HMO!
Budete požádáni, abyste získali předběžnou autorizaci pro drahé služby
Váš EPO bude pravděpodobně vyžadovat povolení některých služeb, zejména těch, které jsou nejnákladnější. Pokud určitá služba vyžaduje předběžnou autorizaci (předchozí autorizaci) a nedostanete ji, může váš EPO odmítnout platbu. Služby, které vyžadují povolení, jsou volitelné a ne pohotovostní služby, takže malé časové zpoždění nebude život ohrožující.
Předběžná autorizace pomáhá vašemu EPO snížit náklady tím, že zajistí, že skutečně potřebujete služby, které získáte. V plánech, jako jsou HMO, které vyžadují, abyste měli lékaře primární péče, je váš PCP zodpovědný za to, že skutečně potřebujete služby, které získáte. Protože vaše EPO pravděpodobně nevyžaduje, abyste měli PCP, používá předběžnou autorizaci jako mechanismus k dosažení stejného cíle: EPO platí pouze za věci, které jsou skutečně lékařsky nutné.
Plány EPO se liší v tom, jaké typy služeb musí být předběžně autorizovány. Většina vyžaduje předběžnou autorizaci pro věci, jako jsou MRI a CT, drahé léky na předpis, operace, hospitalizace a lékařské vybavení, jako je domácí kyslík. Souhrn výhod a pokrytí vašeho EPO by vám měl říci více o požadavku na předběžnou autorizaci, ale měli byste očekávat, že u jakékoli drahé služby bude třeba provést předběžnou autorizaci.
I když se váš lékař může dobrovolně pokusit získat předběžnou autorizaci za vás, je vaší odpovědností zajistit, abyste před poskytnutím zdravotní péče zajistili předběžnou autorizaci služby. Pokud tak neučiníte, vaše EPO má právo odmítnout zaplatit za péči, i když byla péče lékařsky nutná a získali jste ji od poskytovatele v síti.
Předběžná autorizace vyžaduje čas. Občas budete mít povolení ještě předtím, než opustíte ordinaci. Obvykle to trvá několik dní. Ve špatných případech nebo v případě problému s autorizací to může trvat i týdny. Podívejte se na naše tipy, jak získat schválení předchozí žádosti o autorizaci.
Nemusíte podávat reklamace
Pokud máte zdravotní pojištění EPO, nemusíte se potýkat s účty a formuláři žádostí, protože veškerá vaše péče je poskytována v síti. Váš poskytovatel zdravotní péče v síti účtuje váš zdravotní plán EPO přímo za péči, kterou obdržíte. Budete jen zodpovědní za zaplacení odpočitatelné částky, spoluúčasti a spoluúčasti.
Požadavky na sdílení nákladů v EPO jsou obecně nižší, než by byly v PPO
Sdílení nákladů je postup, při kterém za část služeb platíte vy i vaše pojišťovna. Vaše část sdílení nákladů může zahrnovat odpočitatelné položky, splátky a / nebo spoluúčasti.
Pokud jde o sdílení nákladů v různých typech zdravotních plánů, neexistují žádná tvrdá a rychlá pravidla. Některé EPO mají vysoké sdílení nákladů, zatímco jiné mají nízké sdílení nákladů. Obecně však platí, že EPO mají tendenci mít nižší sdílení nákladů než PPO. Můžete to považovat za kompromis pro skutečnost, že EPO vás omezuje pouze na používání poskytovatelů zdravotní péče v síti, zatímco PPO pokryjí část vašich nákladů, i když uvidíte poskytovatele mimo síť. Vzhledem k obecně nižšímu sdílení nákladů a nízkému pojistnému je EPO často jednou z nejekonomičtějších možností zdravotního pojištění.
Sečteno a podtrženo na zdravotním pojištění EPO
EPO mají některé společné znaky s HMO a některé společné znaky s PPO. Jako takový můžete považovat EPO za kříženec mezi HMO a PPO: Stejně jako HMO musíte zůstat v síti plánu. Ale jako PPO se obvykle nevyžaduje, abyste dostali doporučení od svého prémiového ošetřujícího lékaře, abyste navštívili specialistu.
Mnoho lidí má rádo snadné naplánování schůzky s odborníkem bez konzultace s lékařem primární péče. Zároveň to někdy může být výzvou, protože jste omezeni na určité specialisty ve vaší síti. Mít EPO také vyžaduje, abyste se aktivně zapojili do plánování nákladných služeb nebo postupů, a nechává vás primárně odpovědnou za dokončení jakýchkoli předchozích požadovaných povolení. Kombinace nízkého pojistného a nízkého sdílení nákladů celkově činí z EPO dobrou volbu pro mnoho lidí. Pokud vám při porovnávání různých plánů připadá nepříjemné, podívejte se na naše srovnání HMO, PPO, EPO. a POS plány.
-is-diagnosed.jpg)
