Pokud máte zdravotní pojištění a potřebujete značnou lékařskou péči - nebo někdy i malou péči - pravděpodobně jste se setkali se situací, kdy společnost nebude platit. Mohou popřít celou částku nároku nebo jeho většinu.Musíte pouze akceptovat jejich odmítnutí krytí vašeho lékařského tvrzení? Ne. Ve skutečnosti můžete dělat. Zde je několik tipů, které vám mohou pomoci.
Pečlivě si přečtěte zásady, abyste zjistili, zda byl nárok oprávněně zamítnut
Vaše zdravotní pojišťovna mohla interpretovat doložku ve vaší politice odlišně od toho, jak ji chápete. Respektujte svůj smysl pro spravedlnost a to, co očekáváte od politiky. Pokud rozhodnutí nezní férově, je možné, že tomu tak není. Pokud je nárok zamítnut, měli byste kontaktovat pojišťovnu a požádat o důkladné vysvětlení odmítnutí.
Požádejte o pomoc svého pojišťovacího agenta nebo personální oddělení
Pojišťovací agent, od kterého jste si pojištění zakoupili, nebo váš manažer zdravotních výhod ve vaší práci (v personálním oddělení), mají povinnost zajistit, aby krytí chránilo vaše zájmy. Požádejte je o podporu při zpochybnění popření nároku na zdravotní péči. V závislosti na situaci vám pomohou porozumět procesu reklamace a odvolání, pochopit vaše vysvětlení výhod a kontaktovat pojišťovnu vaším jménem.
A pokud můžete pro svůj nárok získat podporu svého lékaře, máte větší šanci úspěšně zpochybnit odmítnutí žádosti.
Kontaktujte pojišťovnu přímo
Pokud váš pojišťovací agent nebo HR oddělení nedokáže vyřešit váš problém do 30 dnů, zavolejte pojišťovně sami. Buďte zdvořilí, ale vytrvalí a pokračujte po firemním žebříčku. Nezapomeňte si podrobně zaznamenat všechny telefonní hovory, včetně jmen a pozic všech, s nimiž hovoříte, a také referenční číslo hovoru (někdy nazývané číslo lístku) spojené s hovorem. Následujte každý hovor krátkým dopisem, ve kterém uvedete, že konverzaci rozumíte, a do 30 dnů si vyžádejte písemnou odpověď.
Začněte osobou, která váš nárok zamítla, a poté napište jejímu nadřízenému. Uveďte číslo své politiky, kopie všech příslušných formulářů, účtů a podpůrných dokumentů a jasný a výstižný popis problému. Měli byste požádat, aby pojistitel odpověděl písemně do tří týdnů. Uschovejte si kopie veškeré korespondence. Nezapomeňte posílat dopisy doporučeně a uschovejte si kopie potvrzení. Vysvětlete, jaké negativní účinky má odmítnutí vašeho nároku. Použijte zdvořilý, citový tón a vyhněte se hrubým nebo obviňujícím výrokům.
Vaše právo odvolat se proti odmítnutí žádosti je chráněno
Dokud váš zdravotní plán nebude zachován, zákon o cenově dostupné péči (ACA) zajišťuje vaše právo odvolat se proti odmítnutí žádosti. Máte právo na interní odvolání vedené vaší pojišťovnou. Pokud však váš nárok stále popírají, máte také právo na nezávislé externí odvolání. Tento proces odvolání se vztahuje na zamítnutí před a po službě, takže pokud se pokoušíte získat předběžnou autorizaci pro péči, kterou jste dosud nedostali, a váš pojistitel vaši žádost zamítne, vaše právo na odvolání je chráněno.
Externí recenze mohou být mocným nástrojem. Například kalifornské ministerstvo spravované zdravotní péče, které provádí nezávislé externí kontroly, zrušilo mezi 60 a 80% zamítnutí žádosti, které zkontrolovali v roce 2016. Není na škodu požadovat interní odvolání a poté jej eskalovat na vnější odvolání a mohlo by to velmi dobře skončit ve váš prospěch.
Ještě předtím, než rozšířená práva ACA na odvolání vstoupila v platnost, studie Úřadu pro vládní odpovědnost zjistila, že o významné části odvolání bylo nakonec rozhodnuto ve prospěch pojistníka (analýza se týkala mnoha států a odvolání vedla k obráceným rozhodnutím pojistitelů v 39 až 59% případů).
Může vám pomoci vaše státní pojišťovací oddělení
Každý stát má komisaře pro pojištění, který je odpovědný za dohled nad pojistnými produkty ve státě. Svého státního komisaře pro pojištění a pojistného odboru najdete na webových stránkách Národní asociace pojišťovacích komisařů. Pomoc spotřebitelům s otázkami pojištění je velkou součástí práce pojišťovacího oddělení, takže se nemusíte stydět požádat o pomoc.
Jakmile vysvětlíte svou situaci zástupci zákaznické podpory, sdělí vám, jaké by měly být vaše další kroky. Uvědomte si však, že státní pojišťovací oddělení neregulují skupinové plány zdravotního pojištění pro pojištěnce a plány pojištěnce pokrývají dvě třetiny pracovníků s krytím sponzorovaným zaměstnavatelem v USA. Pojistné plány jsou místo toho regulovány podle zákon o zaměstnaneckém důchodovém zabezpečení z roku 1974, což je federální zákon. Takže pokud máte krytí podle plánu pojištěného zaměstnavatelem pojištěného sami, pojišťovací oddělení ve vašem státě vás bude moci nasměrovat správným směrem, ale nemusí být schopen přímo se zapojit vaším jménem. Opatření ACA pro interní a externí odvolání se však vztahuje na plány pojištěného, pokud nejsou dědičné.
Ujistěte se, že nárok byl správně kódován a odeslán
Ve většině případů pojistníci nepodávají nároky svým pojistitelům. Místo toho lékaři a nemocnice podávají žádosti jménem svých pacientů. Dokud zůstanete v síti poskytovatelů vašeho pojistného plánu, bude proces podání žádosti a v mnoha případech proces předběžné certifikace řešit váš lékař, zdravotní klinika nebo nemocnice.
Někdy se ale vyskytnou chyby. Fakturační kódy mohou být nesprávné nebo může dojít k nesrovnalostem v nároku. Pokud obdržíte vysvětlení výhod, které naznačují, že nárok byl zamítnut, a vy byste si měli zaplatit účet sami, ujistěte se, že plně rozumíte proč, než prolomíte šekovou knížku. Zavolejte pojišťovně a lékařské kanceláři - pokud je můžete dostat na konferenční hovor, je to ještě lepší. Ujistěte se, že v reklamaci nejsou žádné chyby a že důvod odmítnutí je pro vás uveden. V tomto okamžiku by odmítnutí nároku mohlo být stále chybné a stále máte právo se odvolat. Přinejmenším jste však zajistili, že to není něco tak jednoduchého jako nesprávný fakturační kód, který způsobuje odmítnutí reklamace.
Pokud uvidíte poskytovatele mimo síť, budete pravděpodobně muset nárok podat sami. Lékař nebo nemocnice vás mohou přimět zaplatit předem a poté požadovat náhradu od vaší pojišťovny; částka, kterou můžete očekávat, závisí na typu pokrytí, které máte, na tom, zda jste již odečetli odpočet mimo síť, a na konkrétních podrobnostech vašich výhod (některé plány nezahrnují mimo síť péče vůbec, zatímco ostatní zaplatí část poplatků). Ujistěte se, že rozumíte požadavkům vašeho plánu na podávání reklamací mimo síť, protože je obvykle nutné je odeslat ve stanoveném časovém rámci (běžný je rok nebo dva). Pokud si nejste jisti, jak postupovat při podávání žádosti, zavolejte svého pojistitele a požádejte o pomoc. A pokud skončíte s odmítnutím reklamace, zavolejte jim a požádejte je, aby vás provedli důvodem, protože je možné, že by mohlo jít pouze o chybu v tom, jak byla reklamace podána.
Pokud vaše léčba byla mimo síť, neexistuje žádná sazba sjednaná v síti, která by se vztahovala na lékařské služby, které jste dostali. Obecně platí, že i když váš zdravotní plán zahrnuje péči mimo síť, bude se vám chtít platit podstatně méně, než kolik účtuje lékař, a lékař není povinen přijmout částku pojistitele jako platbu v plné výši (zde vstupuje do hry zůstatková fakturace). Pokud však vaše pojišťovna za poskytnutou péči platí méně, než jste očekávali, zkontrolujte, zda je obvyklá a obvyklá sazba pro tuto službu ve vaší oblasti, a vězte, že můžete svého pojistitele napadnout, pokud se zdá, že je to obvyklá a obvyklá částka, kterou allow je hluboko pod průměrem (opět se předpokládá, že váš zdravotní plán zahrnuje pokrytí mimo síťovou péči; pokud máte EPO nebo HMO, pravděpodobně nemáte vůbec žádné pokrytí pro nouzovou péči přijímanou mimo váš síť poskytovatele plánu).
Pochopte své požadavky na nedostatek kapsy
Lidé si někdy myslí, že jejich nárok byl zamítnut, když ve skutečnosti stačí zaplatit z vlastní kapsy náklady spojené s jejich krytím. Je důležité si přečíst vysvětlení výhod, které vám zasílá váš pojistitel, protože objasní, proč jste požádáni o zaplacení části nebo celého nároku.
Řekněme například, že máte plán s odpočitatelnou částkou 5 000 $ a letos jste ještě nedostali žádnou zdravotní péči. Pak máte MRI (magnetická rezonance), která je účtována na 2 000 $. Za předpokladu, že zobrazovací centrum je v síti vašeho zdravotního plánu, bude mít váš pojišťovna pravděpodobně slevu sjednanou v síti se zobrazovacím centrem - řekněme, že je to 1 300 $. Pojistitel poté sdělí vám i zobrazovacímu centru, že neplatí žádnou částku z účtu, protože jste dosud nesplnili odpočet. Celých 1 300 $ se započítá do odečitatelné částky 5 000 $ a zobrazovací centrum vám zašle účet za 1 300 $.
To ale neznamená, že vaše žádost byla zamítnuta. Stále to bylo „kryté“, ale kryté služby se započítávají do vaší odpočitatelné částky, dokud nezaplatíte celou částku vaší odpočitatelné částky. Teprve poté, co splníte odpočitatelnou částku, vám budou plně nebo zčásti vyplaceny z vašeho pojištění (všimněte si, že nároky na některé služby, jako jsou návštěvy kanceláře nebo recepty, mohou být uhrazeny vaším pojistným plánem - buď v plné výši nebo s vámi odpovědnými pouze za copay - ještě předtím, než splníte odpočitatelnost; scénář, který zde popisujeme pomocí MRI, se vztahuje na služby, pro které odpočitatelnost platí). Řekněme tedy, že MRI ukázalo poškození kolena, které vyžaduje chirurgický zákrok, a váš pojistitel souhlasí s tím, že je to lékařsky nutné. Pokud chirurgický zákrok skončí a bude stát 30 000 $, vaše pojištění zaplatí téměř celý účet, protože budete muset zaplatit dalších 3 700 $, než bude vaše odpočitatelná částka splněna. Poté můžete nebo nemusíte mít spoluúčast na zaplacení, než dosáhnete maxima kapsy svého plánu. Ale všechny služby, včetně MRI, jsou stále považovány za kryté služby a tvrzení nebylo zamítnuto, i když jste museli zaplatit plnou (síťově sjednanou) cenu MRI.
Pokud vše ostatní selže, obraťte se na média - nebo na právníka
Pokud jste si jisti, že vaše žádost měla být pokryta a stále je zamítnuta, kontaktování médií někdy funguje. V posledních letech se staly případy, kdy bylo zamítnutí reklamace zrušeno, jakmile se do toho zapojili reportéři.
Můžete se také obrátit na právníka, ačkoli poplatky za právní zastoupení mohou u menších reklamací vést k neefektivnosti nákladů.
Slovo od Verywell
Existují další zdroje, které vám mohou pomoci s informacemi a podporou při získávání pokrytí zdravotní péče a úhrad, které si zasloužíte. Tyto skupiny můžete kontaktovat a požádat o další pomoc.
Spotřebitelská koalice pro kvalitní zdravotní péči
1612 K St., Suite 400
Washington, DC 20006
Telefon: 202-789-3606
Webové stránky: http://www.consumers.org
Spotřebitelé za kvalitní péči
1750 Ocean Park Ave., Suite. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefon: 310-392-0522
Web: https://consumers4qualitycare.org/
Státní programy zdravotní pojišťovny Medicare (SHIP) jsou k dispozici v každém státě a mohou být skvělým zdrojem pro příjemce Medicare, kteří mají otázky nebo problémy s jejich krytím nebo zamítnutím žádosti. Program svého státu najdete zde.
.jpg)
