Množství peněz ztracených každoročně podvodům Medicare je ohromující. Nejsou to jen podvodní lékaři. Majitelé klinik, nemocniční systémy, pojišťovny, laboratoře, zdravotní sestry, lékárníci, lidé v Medicare - kdokoli se může dopustit podvodu.
Ještě více páchá plýtvání a zneužívání. Rozdíl spočívá v tom, že podvod zahrnuje úmyslné schéma, zatímco plýtvání a zneužívání, i když nejsou úmyslné, vedou ke zbytečným nákladům na náš systém zdravotní péče.
Shapecharge / Getty Images
Známé případy podvodů Medicare
Podívejte se na tyto případy od roku 2020 a 2019. Bohužel budou následovat další.
- V lednu 2020 byl filadelfský lékař odsouzen k 12 letům vězení a po distribuci oxykodonu, který nebyl určen pro lékařské účely, byl obviněn z pokuty ve výši 100 000 USD.
- V listopadu 2019 byl lékař z New Jersey shledán vinným z přijímání úplatků a provizí od farmaceutické společnosti výměnou za nelegální předepisování léku Fentanyl, což vedlo k tomu, že Medicare zaplatil více než 847 000 $ za lékařsky zbytečné recepty.
- V říjnu 2019 byl kalifornský lékař shledán vinným z jeho role v systému ve výši 12 milionů dolarů, který poskytoval zdravotně zbytečné procedury příjemcům Medicare, žádosti o upcode předložené Medicare (aby byly dražší) a znovu zabalily katetry na jedno použití k opětovnému použití na pacientů.
- V září 2019 bylo v Kalifornii vzneseno obvinění celkem 26 osobám, z nichž 14 byli lékaři nebo zdravotníci, za údajné zapojení do podvodných programů Medicare a Medicaid, což vedlo k celkové částce 257 milionů $.
Proč je podvod Medicare problém
K dispozici jsou omezené prostředky Medicare. Ve skutečnosti se očekává, že výdaje Medicare vzrostou z 15% (v roce 2018) na 18% celkových federálních výdajů do roku 2029. Spojené státy si proto nemohou dovolit přijít o peníze kvůli podvodům, plýtvání a zneužívání.
To je důvod, proč má federální vláda zavedenou legislativu pro potrestání těch, kteří využívají systém zdravotní péče, a pro vymáhání ztracených prostředků. Jedná se o zákony, jejich fungování a jejich tresty. Upozorňujeme, že pokuty podléhají inflaci.
Statut proti zpětnému rázu (AKS)
Zákon o změnách sociálního zabezpečení z roku 1972 zakazuje zákon proti zpětnému rázu (42 USC, § 1320a-7b (b)) výměnu (nebo nabídku směny) čehokoli hodnotného (např. Úplatky, provize, slevy) za doporučení za služby, které jsou hrazeny federálním programem zdravotní péče.
Příklad
Společnost poskytující srdeční zařízení může kardiologovi nabídnout provizi za provedení dalších operací se svými zařízeními.
Pokuty
Trestní sankce mohou zahrnovat pokuty a vězení. Občanské tresty mohou činit až trojnásobek hodnoty provize plus až 100 000 $ za provizi. Narušení AKS budou rovněž vyloučeni z účasti na federálních programech zdravotní péče po dobu nejméně pěti let.
Zákon o občanských měnových pokutách (CMP)
Zákon o občanských peněžních pokutách (42 U.S.C. § 1320a-7a) ukládá občanskoprávní sankce za porušení zákona o zpětném rázu (AKS). Kromě řešení provizí novely zákona podle zákona o cenově dostupné péči konkrétně postihují porušovatele za zprostředkování služeb se subjekty vyloučenými z federálních programů zdravotní péče, za podvodné prohlášení k aplikacím nebo smlouvám s federálními programy zdravotní péče, generování nepravdivých tvrzení, neoznámení přeplatky a neposkytnutí vládě včasný přístup k záznamům.
Příklad
Medicare požaduje audit grafu pro konkrétní datum, ale ordinace lékaře nezpřístupňuje lékařské záznamy včas.
Pokuty
V závislosti na porušení mohou porušovatelé také zaplatit náhradu škody až do výše trojnásobku neoprávněně nárokované částky.
Zákon o nepravdivých tvrzeních (FCA)
Zákon o nepravdivých tvrzeních, známý také jako Lincolnův zákon, se poprvé objevil během občanské války, kdy existovaly obavy z podvodných schémat prodeje zboží armádě Unie. Jedná se o zákon, který zakazuje komukoli vědomě podávat nepravdivé nebo podvodné žádosti federální vládě (Medicare nebo Medicaid) o platbu.
Příklad
Dermatolog předloží účet za biopsii kůže, kterou nikdy neprovedl.
Pokuty
Civilní tresty (31 USC. § § 3729-3733) zahrnují pokuty plus trojnásobek škod, které federální vláda utrpěla kvůli nepravdivému tvrzení. Trestní sankce (18 USC. § 287) zahrnují uvěznění a trestní pokuty až do výše 500 000 $ za každý nárok.
Zákon o podvodech v oblasti trestní zdravotní péče
Zákon o podvodech v oblasti trestní zdravotní péče (18 USC § 1347) je ustanovením zákona o sociálním zabezpečení, které z něj činí trestný čin úmyslného provedení (nebo pokusu o provedení) systému podvodu v rámci programu dávek zdravotní péče nebo použití falešných prohlášení k získání finančních prostředků z federálního programu zdravotní péče.
Příklad
Lékárník nevydá pacientovi správný počet opioidních pilulek. Místo toho pilulky odvádí k přímému prodeji dalším klientům.
Pokuty
Trestní sankce mohou zahrnovat kromě trestu odnětí svobody i pokuty.
Stark Statute (Law Self-Referral Law)
Starkův zákon (42 U.S.C. § 1395nn) zakazuje lékaři předávat doporučení na zdravotní služby subjektu, pokud má lékař (nebo člen jeho rodiny) vlastnický / investiční podíl nebo dohodu o odškodnění.
Příklad
Lékař může pacienty s CHOPN odkázat na společnost dodávající kyslík, kterou vlastní jeho manželka.
Pokuty
Sankce mohou zahrnovat pokuty i vyloučení z federálních programů zdravotní péče.
Slovo od Verywell
Z Medicare a Medicaid jsou každý rok účtovány miliardy dolarů. Ať už došlo k úmyslnému podvodu, nebo k neúmyslnému plýtvání a zneužití, existují zákony na ochranu před těmito finančními ztrátami a na potrestání těch, kteří neoprávněně berou peníze vládě.
Potřebujeme prosazování těchto zákonů. Budoucnost svěřeneckého fondu Medicare závisí na něm.
.jpg)
