Porozumění Medicare Part D Coverage Gap

Díra na koblihy nebo mezera v pokrytí jsou již dlouho jednou z nejkontroverznějších částí dávky léků na předpis Medicare Part D a znepokojují mnoho lidí, kteří se připojili k lékovému plánu části D. Dobrou zprávou je, že zákon o cenově dostupné péči uzavřel díru pro koblihy od roku 2020, po několika letech jejího pomalého zmenšování. Díra na koblihy byla uzavřena v roce 2019 pro značkové léky (o rok dříve, díky zákonu o rozpočtu Bipartisan z roku 2018) a v roce 2020 pro generické léky. Ale kvůli způsobu, jakým jsou plány Medicare Part D navrženy, hraje koncept koblihové díry stále důležitou roli v tom, kolik lidé musí za své léky platit.

Pokud jste zařazeni do plánu Medicare Part D, nyní platíte maximálně 25% nákladů na vaše léky, jakmile splníte odpočitatelnost svého plánu (pokud ji máte). Některé plány jsou navrženy s výplatami, které dosahují méně než 25% nákladů na léčbu, ale po splnění spoluúčasti nemohou plány části D ukládat sdílení nákladů, které přesahuje 25% nákladů na léčbu.

Jak fungoval koblihový otvor před rokem 2020

Než ACA uzavřela koblihovou díru, způsobila to, že někteří senioři zaplatili za své léky výrazně vyšší náklady poté, co během roku dosáhli určité úrovně výdajů na drogy. Tyto vyšší náklady by pokračovaly, dokud osoba nedosáhla další prahové hodnoty, po které by se náklady opět snížily.

Když byly plány části D poprvé k dispozici v roce 2006, příjemci zaplatili 100% svých nákladů na léky, zatímco se nacházeli v tomto výdajovém okně (známé jako mezera v pokrytí, nebo častěji jako „kobliha“). Jinými slovy, zaplatili spoluúčast a pak plán části D zaplatil významnou částku jejich nákladů na léky - ale jen do té doby, než se jejich výdaje dostaly dostatečně vysoko, aby se dostaly do koblihové díry. V tomto okamžiku by zapsaný začal platit 100% svých nákladů na léky a musel by v tom pokračovat, dokud nedosáhne takzvané úrovně katastrofického pokrytí. Náklady zapsaného by v tomto bodě poklesly, i když nikdy neklesly na 0 $, protože Medicare Part D nemá horní limit na celkové náklady mimo kapsu.

Oddíl 3301 zákona o cenově dostupné péči, který byl přijat v roce 2010, začal postupně snižovat procento nákladů na léky, které museli zapisovatelé podle části D platit, když byli v koblihovém otvoru. Do roku 2020 klesl na 25%, což je stejné jako to, jak „standardní“ plán části D pokrývá náklady na léky během počátečního okna pokrytí (po odečitatelné částce, ale před začátkem prstencového otvoru). U standardního plánu tedy zapisovaný nyní platí spoluúčast, poté platí 25% nákladů na léky až k hranici katastrofického pokrytí, aniž by došlo ke změně během koblihy.

Většina plánů části D však nepoužívá standardní návrh plánu. Místo toho mají tendenci využívat výplaty během počátečního období krytí, místo aby zapisovatelé platili 25% nákladů na jejich léky. Tyto výplaty často dosahují méně než 25% nákladů na drogu, což znamená, že náklady na drogu u osoby se mohou stále zvyšovat, jakmile dosáhnou prahové hodnoty výdajů, kde končí počáteční úroveň krytí a začíná kobliha.

Přestože je kobliha nyní „uzavřena“, příjemci musí stále platit část svých nákladů na léky, zatímco jsou v koblize, a může to být větší část, než jakou platili během počátečního období krytí (tj. Po odečtení odpočtu a před koblihovým otvorem).

Jak funguje Donut Hole v roce 2020

Federální vláda každý rok stanoví maximální odpočitatelnou část pro plány části D a stanoví částky v dolarech pro prahové hodnoty, kde začíná a končí kobliha. Takto fungují tato čísla v roce 2020 (všimněte si, že všechny tyto částky jsou každý rok indexovány, takže mají tendenci se časem zvyšovat):

• Odpočitatelné: Pokud jste zapsáni do plánu léků na předpis Medicare, možná budete muset v závislosti na vašem plánu zaplatit až prvních 435 $ nákladů na léky. Toto se nazývá odpočitatelná částka. Některé plány nemají odpočitatelnou položku nebo mají menší odpočitatelnou částku, ale žádný plán části D nemůže mít odpočitatelnou částku převyšující tuto částku.
• Úroveň počátečního krytí: Během počáteční fáze krytí (poté, co je odpočitatelná částka splněna, za předpokladu, že plán má odpočitatelnou částku), zaplatíte spoluúčast nebo spoluúčast, a váš lékový plán podle části D vyplácí svůj podíl za každou krytou drogu, dokud vaše kombinovaná částka (včetně odečitatelná částka) dosáhne 4 020 $.
• Vstup do koblihy: Jakmile vy a váš lékový plán podle části D utratíte 4 020 $ za kryté drogy, budete v koblize. Před rokem 2011 byste v tomto okamžiku museli zaplatit plnou cenu svých léků na předpis. Ale teď, když ACA uzavřela koblihovou díru, zaplatíte 25% nákladů na vaše léky, zatímco jste v koblihové jamce. Opět platí, že otvor pro koblihy je „uzavřený“, protože 25% nákladů je stejné jako to, co byste zaplatili v počáteční úrovni pokrytí se standardním návrhem plánu. Ale protože většina plánů nemá standardní design, je velmi pravděpodobné, že 25% nákladů na vaše léky (když jste v koblihové jamce) bude činit více, než kolik jste platili před vstupem do koblihové jamky.
• Opuštění koblihového otvoru: Koblihový otvor pokračuje, dokud vaše celkové náklady mimo kapsu nedosáhnou 6 350 $ (významné zvýšení oproti úrovni 5 100 $, která platila v roce 2019). Tato roční částka výdajů z kapsy zahrnuje vaše roční odpočitatelné částky, spoluúčasti a částky pojištění,a zahrnuje také slevu výrobce na léky, které dostanete v mezeře pokrytí.To znamená, že i když v koblihovém otvoru zaplatíte pouze 25% nákladů na své léky, bude se 95% nákladů na vaše značkové léky započítávat tak, abyste se dostali na úroveň 6 350 $, kde se dostanete z kobliha a vstupte do katastrofické úrovně pokrytí. Ale u generických léků se započítá pouze 25%, které zaplatíte, aby se vaše výdaje dostaly na úroveň 6 350 $, kde opustíte koblihovou díru, protože na tyto léky neexistuje sleva výrobce.
• Katastrofická úroveň krytí: Když výdaje na léky v roce 2020 dosáhnou 6 350 $, rozdíl v pokrytí končí a váš lékový plán hradí většinu nákladů na vaše kryté léky po zbytek roku. Poté budete odpovědní za malou splátku (3,60 $ nebo 8,95 $, v závislosti na tom, zda jde o generickou / preferovanou značku nebo nepreferovanou značku) nebo spoluúčast (5% z ceny), podle toho, která částka je vyšší. ( Je důležité si uvědomit, že u velmi nákladných léků může být 5% nákladů každý měsíc významná částka.) Tato úroveň, když platíte jen velmi malou část svých nákladů na léky, se označuje jako katastrofické pokrytí. (tento termín je specifický pro část D Medicare a není to samé jako katastrofické zdravotní pojištění).

Výdaje uvedené výše zahrnují pouze náklady na léky na předpis. Nezahrnují měsíční pojistné, které platíte za lék na předpis.

Pokrytí se může lišit v závislosti na vašem plánu

Je důležité si uvědomit, že váš lékový plán na předpis podle části D se může lišit od standardního plánu Medicare, pouze pokud vám tento plán nabídne lepší přínos. Například váš plán může eliminovat nebo snížit částku spoluúčastí, nebo může nastavit vaše náklady na počáteční úrovni krytí na méně než 25% celkových nákladů na lék.

Medicare Část D Příklady

Abychom lépe pochopili, kolik vás léky na předpis mohou stát na Medicare D, uvádíme několik příkladů:

Charley Smith
Charley Smith užívá tři léky k léčbě vysokého krevního tlaku a vysokého cholesterolu. Tyto léky stojí v roce 2020 přibližně 1 200 $. Charley se zapsal do lékového plánu na předpis Medicare, který má nízkou prémii a nabízí standardní dávku léku Medicare, včetně odpočitatelného a standardního krytí léků v koblihovém otvoru.

To je cena jeho léků na předpis v plánu, který si vybral:

• Charley zaplatí spoluúčast 435 $.
• Poté zaplatí 25% (spoluúčast) ze zbývajících nákladů na léky ve výši 765 $ (1 200 - 435 $ = 765 $). Jeho dodatečné náklady z kapsy během tohoto počátečního období pokrytí budou 191 USD. ($ 785 x 25% = $ 191).
• Vzhledem k tomu, že Charley nedosáhl počátečního limitu pokrytí 4 020 USD, do díry pro koblihy nevstoupí.

Celkové odhadované roční náklady na léky na předpis pro Charley s jeho plánem Medicare Part D budou 435 $ (odečitatelné) + 191 $ (jeho 25% podíl na jeho nákladech na léky) = 626 $ (plus jeho měsíční pojistné za plán Medicare Part D) .

Mary Jones
Mary Jones bere tři léky k léčbě cukrovky typu 2, vysokého krevního tlaku a vysokého cholesterolu - všechny značkové léky. Tyto léky stojí v roce 2020 přibližně 5 500 $. Mary se připojila k lékovému plánu na předpis Medicare, který nabízí standardní lékovou výhodu Medicare, včetně odpočitatelného a standardního krytí v koblihovém otvoru.

To je to, co její léky na předpis budou stát v plánu, který si vybrala:

• Mary zaplatí spoluúčast 435 $.
• Poté zaplatí 25% nákladů na své léky za další léky v hodnotě 3 585 USD (to je limit 4 020 USD minus odečitatelná částka 435 USD), dokud nedosáhne mezery v pokrytí. Její dodatečné náklady z kapsy během tohoto počátečního období pokrytí budou přibližně 896 USD (protože 25% z 3 585 USD je 851,25 USD).
• Vzhledem k tomu, že Mary dosáhla výdajů na léky ve výši 4 020 USD (435 USD + 3 585 USD = 4 020 USD), vstoupí do koblihy. Před rokem 2011 by Mary v tomto okamžiku odpovídala za 100 procent svých nákladů. Ale v roce 2020 bude odpovědná pouze za 25% svých nákladů na léky, zatímco bude v koblihové díře. Zůstane v koblihové jámě, dokud její celkové náklady na léky nedosáhnou 6 350 $. Tato částka zahrnuje její odpočitatelnou částku 435 USD, 896 USD, které zaplatila během počáteční úrovně krytí, plus 95% nákladů na její značkové léky v koblihovém otvoru (i když platí pouze 25% nákladů). Aby dosáhla katastrofické úrovně pokrytí, bude muset nahromadit další náklady na léky ve výši 5 019 dolarů - zatímco v koblihové díře -, ale většinu z toho pokryje 70% sleva výrobce, která se vztahuje na značkové léky, zatímco osoba je v koblihovém otvoru. Protože celkové náklady na Maryiny léky jsou v roce 2020 jen asi 5 500 $, nedosáhne úrovně katastrofického pokrytí. Místo toho zůstane po zbytek roku v koblihovém otvoru a zaplatí 25% nákladů na léky. To bude činit přibližně 370 $, což je 25% ze zbývajících nákladů na její léky (celkové náklady 5 500 $, minus 4 020 $ v nákladech na léky, které se nahromadily předtím, než Mary dosáhla koblihy).
• Ačkoli se koblihová díra uzavřela pro značkové léky (což znamená, že zapsaná osoba platí pouze 25% nákladů, zatímco je v koblihové jamce), koncept koblihové díry je stále důležitý z hlediskadostat se venkoblihového otvoru a posun k katastrofickému pokrytí. Pokud by Mary měla v průběhu roku předepisovat další drahé léky a její výdaje na léky by se drasticky zvýšily, horní prahová hodnota koblihové díry by poskytla finanční ochranu, což by zajistilo, že bude platit pouze mírné výplaty nebo 5% nákladů na své léky po dosažení katastrofické úrovně pokrytí. Jinými slovy, nemusela by donekonečna platit 25% svých nákladů na léky. Ale znovu je důležité si uvědomit, že i 5% velmi drahé drogy může stále představovat značné množství peněz, které někteří lidé musí zaplatit, jakmile dosáhnou úrovně katastrofického pokrytí.

Celkové odhadované roční náklady Mary na předpis na lék na předpis za rok s jejím plánem Medicare Part D budou 435 USD (odečitatelné) + 896 USD (její 25% podíl na pokrytí drogami před koblihovou dírou) + 370 USD (co musí výplata v koblihovém otvoru) = 1 701 $ (plus její měsíční prémie za plán Medicare Part D).