Většina pojišťoven za kosmetické operace neplatí a Medicare není výjimkou. Samozřejmě se to komplikuje, když se postup, který je považován za kosmetický, provádí ze zdravotních důvodů. Kde dělá Medicare čáru?
IMANE / Corbis / Getty ImagesMedicare Coverage for Surgeries
Medicare klasifikuje chirurgické zákroky jako hospitalizované nebo ambulantní. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) každoročně vydává seznam hospitalizačních procedur (IPO), které jsou chirurgicky složitější, s vyšším rizikem komplikací a vyžadují pečlivé pooperační monitorování. Vztahuje se na ně Medicare Part A.
Jakýkoli zákrok, který není na seznamu IPO, je ambulantní zákrok a je účtován Medicare Part B. O ambulantním zákroku lze uvažovat při pobytu v ústavní nemocnici, pokud má pacient zdravotní stav, který zvyšuje riziko komplikací, má chirurgické komplikace, nebo má pooperační problémy.
Bez ohledu na postup se Medicare nevztahuje na případy, kdy to není považováno za lékařsky nutné. To je místo, kde vstupují do hry kosmetické procedury. Pravděpodobně budete platit z kapsy za zákrok provedený z estetických důvodů. Medicare však může pokrývat plastickou chirurgii v následujících situacích:
- Rekonstruovat prsa po mastektomii na rakovinu
- Zlepšení funkce deformované části těla (např. Operace rozštěpu rtu nebo patra)
- Oprava poškození po traumatu nebo náhodném zranění (např. Operace ušního lalůčku po slze)
Změny pěti typů operací
CMS vyjádřila obavy, že Medicare platí za kosmetické procedury ve stále větší míře, což je více, než by se dalo očekávat na základě rostoucího počtu příjemců Medicare (očekává se, že do roku 2030 bude mít Medicare nárok 10 000 lidí každý den) nebo na pokrok v léčbě .
Předpokládá se, že poskytovatelé zdravotní péče mohou požadovat postupy, které jsou z lékařského hlediska nezbytné, pokud tomu tak není. Aby snížili náklady Medicare a zachovali svěřenský fond Medicare, zaměřili se konkrétně na pět kategorií ambulantních postupů.
Blepharoplastika
Co to je: Tato operace odstraní uvolněnou kůži, svaly a / nebo přebytečný tuk z horních a / nebo dolních víček.
Jak často to Medicare platí: Nároky Medicare na operaci horních víček se od roku 2011 do roku 2012 zvýšily na 49%.
Lékařsky nutné důvody postupu: Ačkoli se blefaroplastika často používá ke zlepšení vzhledu očí, lze ji použít také k léčbě bolestivých křečí kolem oka (blefarospasmus), k léčbě obrny nervů, ke zlepšení vidění, když horní víčko brání. oko, k léčbě komplikací z jiného zdravotního stavu (např. onemocnění štítné žlázy) nebo k přípravě na umístění protetického oka.
Injekce botulotoxinu do obličeje a krku
Co to je: Injekce botulotoxinu, derivátu neurotoxinu z bakteriíClostridium botulinum, se používá k dočasnému uvolnění a / nebo paralýze svalů.
Jak často to Medicare platí: Nároky Medicare na injekce botulinu do obličeje se od roku 2007 do roku 2017 zvýšily o 19,3%.
Lékařsky nutné důvody postupu: Ačkoli se botulinové injekce často používají ke snížení výskytu jemných linek a vrásek, lze jej použít také k léčbě svalových křečí v krku (cervikální dystonie) nebo ke snížení frekvence chronických migrén při jiných způsobech léčby. selhaly.
Panniculektomie
Co to je: Tato operace odstraní břišní pannus - přebytečnou kůži a tuk, který visí ze spodní části břicha.
Jak často to Medicare platí: Nároky Medicare na panniculektomii se od roku 2007 do roku 2017 zvýšily o 9,2%.
Lékařsky nutné důvody postupu: Ačkoli panniculektomie zlepšuje vzhled a konturu břicha, může být nutné odstranění tkáně, aby se vyřešily opakující se kožní infekce (celulitida) a ulcerace na pannu, které nebyly účinně léčeny jinými terapiemi.
Operace nosu
Co to je: Rhinoplastika je rekonstrukční procedura, která mění tvar a konturu nosu.
Jak často to Medicare platí: Nároky Medicare na rozšíření nosních průchodů se od roku 2016 do roku 2017 zvýšily na 34,8%.
Lékařsky nutné důvody postupu: Ačkoli se rhinoplastika, známá také jako operace nosu, často používá ke zlepšení vzhledu nosu, lze ji také použít k nápravě vrozené vady nebo traumatického poranění, které způsobí funkční poškození, nebo k léčbě chronická nosní obstrukce, kterou nelze účinně léčit méně invazivním zákrokem (např. septoplastikou).
Žilní ablace
Co to je: Tento postup používá cílené chemické, laserové nebo radiofrekvenční ošetření k uzavření zvětšených žil a odvádění krve do blízkých zdravých žil.
Jak často to Medicare platí: Nároky Medicare na ablaci žil se od roku 2007 do roku 2017 zvýšily o 11,1%.
Lékařsky nutné důvody postupu: Ačkoli se žilní ablace často používá ke zlepšení vzhledu křečových a pavoučích žil, lze ji také použít k léčbě žil způsobujících ulcerace kůže, ke snížení frekvence povrchové tromboflebitidy u osob s opakujícími se příznaky a řešit silné bolesti a otoky, které přetrvávají navzdory léčbě.
Proces předchozí autorizace
CMS zavedla protokol předchozí autorizace pro pět kategorií ambulantních postupů uvedených výše. Protokol začal 1. července 2020 a vyžaduje, aby nemocnice před provedením zákroku získala souhlas. To bude zahrnovat poskytnutí lékařských záznamů společnosti Medicare ke kontrole.
Na základě těchto lékařských záznamů určí Medicare Administrative Contractor (MAC), zda je postup lékařsky nezbytný. MAC je soukromý dodavatel přidělený ke zpracování reklamací Medicare v určené oblasti země.
S odkazem na zavedené standardy péče a pokyny od speciálních organizací stanoví každý MAC svou vlastní definici toho, co dělá konkrétní postup z lékařského hlediska nezbytným. Předchozí žádosti o autorizaci budou zpracovány MAC do 10 dnů, i když je možné požadavek urychlit pro vysoce rizikové situace.
Procedura, která je MAC považována za lékařsky nezbytnou, je potvrzena a měla by být pokryta Medicare. Pokud je vyžadováno předchozí povolení, ale není potvrzeno, Medicare platbu za zákrok zamítne, ale nemocnice a poskytovatelé se mohou po provedení zákroku odvolat k pokrytí.
Pokud není předem vyžadováno předchozí povolení, Medicare za něj nezaplatí a nelze se proti němu odvolat.
Je důležité si uvědomit tento protokol předchozí autorizace, protože vás to může stát. Pokud nemocnice neobdržela potvrzení prostřednictvím předchozího povolení k jednomu z těchto postupů, můžete být požádáni o podepsání předběžného oznámení příjemce (ABN).
To by bylo potvrzení, že Medicare nemusí pokrývat postup a že souhlasíte s tím, že budete za všechny služby platit z vlastní kapsy. Než to podepíšete, znáte svá práva. Zeptejte se, zda bylo požadováno předchozí povolení, zda bylo potvrzeno a zda je způsobilé pro odvolání Medicare.
Rozhodování o potenciálně nákladném postupu bez úplného zveřejnění očekávaných nákladů je nejen nespravedlivé, je také neetické.
Slovo od Verywell
Medicare nepokrývá operace z kosmetických důvodů. Pokud má zákrok zdravotní indikaci, může za ni zaplatit. Pokud se chystáte podstoupit blefaroplastiku, injekci botulotoxinu do obličeje nebo krku, panniculektomii, rinoplastiku nebo ablaci žíly, zeptejte se svého lékaře, zda byl před zákrokem vyžadován předchozí souhlas. Dáme vám vědět, zda to Medicare pokryje a kolik můžete očekávat, že zaplatíte z kapsy.
