V letech, kdy byl přijat zákon o cenově dostupné péči (ACA), se výraz „srovnávací plán“ široce používá. Používá se však k popisu dvou velmi odlišných aspektů právních předpisů, které mohou být pro spotřebitele matoucí. Obecně vám kontext umožní určit, na kterou definici se odkazuje, pokud pochopíte oba typy srovnávacích plánů.
Referenční plán se týká:
- Druhý stříbrný plán s nejnižšími náklady na burze v každé oblasti, na individuálním pojistném trhu NEBO
- Plán, který každý stát používá k definování základních přínosů pro zdraví v tomto stavu pro individuální a malé skupinové plány.
Jedná se o dva velmi odlišné pojmy, ale oba mají stejný název, což jistě může vést ke zmatku. Pojďme se podívat na to, jak jednotlivé typy srovnávacích plánů fungují.
Towfiqu Photography / Getty Images
Druhý stříbrný plán s nejnižšími náklady na burze
U lidí, kteří mají nárok na prémiové dotace ACA (pojistné na daň z prémie), je výše dotace založena na udržení post-dotační prémie druhého stříbrného plánu s nejnižšími náklady na předem stanoveném procentu z příjmu zapsaného. Tento plán s nejnižšími náklady se nazývá srovnávací plán.
Benchmarkový plán se liší od jedné oblasti k druhé a od jednoho roku k druhému, protože jeho stav jako benchmarku je zcela určen jeho cenou ve srovnání s ostatními stříbrnými plány dostupnými v dané oblasti. Ve státě tedy může existovat několik různých srovnávacích plánů, pokud má stát silný pojistný trh, který se liší od jedné lokality k druhé, nebo může existovat jediný plán, který by udržoval srovnávací místo v celém státě, pokud by stát měl jednoho pojistitele nebo více pojišťoven s konzistentními cenami v celém státě.
Během otevřené registrace pro individuální pokrytí trhu (od 1. listopadu do 15. prosince ve většině států) mohou spotřebitelé zjistit, jaké budou náklady na srovnávací plán pro příští rok. Rovněž uvidí, jakou částku - pokud vůbec nějakou - obdrží zaregistrovaní v prémiových subvencích, na základě toho, kolik by srovnávací plán pro tuto zapsanou osobu stál, nákladů na skutečný plán, který chtějí koupit, a jejich příjmu (a souvisejícího procenta z jejich příjmu, který by se od nich očekávalo zaplatit za srovnávací plán - burza za vás provede všechny výpočty).
Srovnávací plán může rok od roku nabídnout jiná pojišťovna, protože pojišťovny každý rok mění své ceny. Ceny jsou poté stanoveny pro daný rok, takže referenční plán v dané oblasti se změní až v příštím roce, pokud pojistitel neopustí trh v polovině roku (to je vzácné, ale občas se to stane, jak jsme viděli u některých z CO-OP ACA v letech 2015 a 2016). Ale pro následující rok se může pořadí pojišťoven na cenové škále zamíchat, protože někteří pojišťovny zvyšují své sazby více než ostatní a někteří snižují své sazby z jednoho roku na druhý.
Je však třeba si uvědomit, že vaše prémiová subvence je založena na částce, kterou by vás stálo koupit srovnávací plán. Tuto dotaci můžete použít na nákup libovolného plánu na úrovni kovu ve směnárně. Nemusíte kupovat srovnávací plán, ale vaše prémiová subvence bude stejná, bez ohledu na to, jaký plán si vyberete (vaše prémie po dotaci se bude značně lišit, v závislosti na tom, který plán si vyberete).
Pro rok 2020 jsou průměrné srovnávací pojistné ve 38 státech, které používají HealthCare.gov, o 4% nižší než průměrné srovnávací pojistné pro rok 2019. Existují značné rozdíly mezi jednotlivými státy, ale celková průměrná cena srovnávacího plánu se snížila od roku 2019 do roku 2020. Protože výše subvencí na pojistné je vázána na srovnávací pojistné, znamená to, že průměrné subvence na pojistné jsou pro rok 2020 menší než v roce 2019 (opět s významnými odchylkami od jednoho státu k druhému, a to jak z hlediska skutečných výše subvencí, a jak se změnily od roku 2019 do roku 2020).
Státní normy pro základní přínosy pro zdraví
Druhým typem srovnávacího plánu je referenční plán v každém státě pro určení toho, jaké výhody jsou kryty individuálními a malými skupinovými plány ve státě. Všechny individuální a malé skupinové plány - s účinností od roku 2014 nebo později - musí zahrnovat deset základních přínosů ACA pro zdraví (existuje určitý prostor pro pokrytí pediatrického zubu / zraku, ale dalších devět základních přínosů pro zdraví musí být integrováno do všech ACA- vyhovující individuální a malé skupinové plány). A zatímco plány velkých skupin nemusí pokrývat základní přínosy pro zdraví, nemohou ukládat limity v dolarech (roční nebo celoživotní) na žádné základní přínosy pro zdraví, které kryjí.
Je tedy důležité objasnit, co se považuje za zásadní přínos pro zdraví. ACA je definoval záměrně širokými tahy, přičemž udržoval obrys deseti základních zdravotních přínosů pro odrážky, které by se vešly na půl stránky. Zákon také uvedl, že ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb (HHS) bude mít za úkol zajistit, aby pokrytí bylo „stejné jako rozsah dávek poskytovaných podle typického plánu zaměstnavatele“.
Odtamtud federální vláda nechala na HHS, aby vyřešila podrobnosti.HHS zase pověřila každý stát určením referenčního plánu, který by byl použit jako referenční plán pro nové individuální a malé skupinové plány v tomto státě. V roce 2012 HHS zveřejnila seznam často kladených otázek týkajících se srovnávacích plánů, aby pomohla státům dodržovat tento proces, a v roce 2015 byly zveřejněny další pokyny. Státům bylo umožněno vybrat si svůj srovnávací plán z jedné z následujících čtyř možností (určuje se „největší“) na základě zápisu):
- Jeden ze tří největších plánů malých skupin ve státě
- Jeden ze tří největších státních plánů zaměstnaneckých výhod pro zdraví (krytí poskytované státním zaměstnancům)
- Jeden ze tří největších federálních plánů zaměstnaneckých výhod pro zaměstnance (možnosti FEHBP poskytované federálním zaměstnancům)
- Největší plán HMO, který není Medicaid, nabízený na komerčním trhu státu.
Myšlenka byla, že kterákoli z těchto možností nabídne solidní a robustní pokrytí a je nepravděpodobné, že bude poskytovat pokrytí „holých kostí“, protože byly nabízeny státním zaměstnancům nebo byly vybrány významným počtem podniků k pojištění jejich zaměstnanců.
V letech 2014 až 2016 byl srovnávacím plánem plán nabízený v roce 2012 (od té doby státy určovaly své srovnávací plány). Některé z nich musely být doplněny, aby bylo zajištěno, že pokrývají všechny EHB, protože v roce 2012 ještě nebylo nutné, aby plány vyhovovaly ACA. Pro roky 2017 až 2019 je referenčním plánem plán, který byl nabídnut v roce 2014.
Počínaje rokem 2020, podle předpisů obsažených v parametrech výhod a plateb z roku 2019, dává CMS státům větší flexibilitu při navrhování jejich referenčních plánů EHB. Stát se může rozhodnout přijmout referenční plán jiného státu jako svůj vlastní nebo začlenit různé segmenty různých srovnávací plány států k vytvoření vlastního hybridního srovnávacího plánu. Státy navíc mohou každoročně vybírat nebo navrhovat nový srovnávací plán, místo aby museli nadále používat srovnávací plán, který byl dokončen pro rok 2017. Illinois upravil svůj srovnávací plán pro rok 2020 podle nových pravidel a Jižní Dakota tak učiní pro 2021. Ostatní státy se dosud rozhodly pokračovat v používání referenčního plánu, který použili pro období 2017–2019.
Téměř všechny státy používají jako měřítko plány malých skupin.
Individuální plány trhu a plány malých skupin nabízené ve státě musí zahrnovat pokrytí, které je „v podstatě stejné“ s výhodami nabízenými srovnávacím plánem, který si zvolil stát. Existuje kontinuita z jednoho státu do druhého, protože ACA definovala obecné parametry pro EHB. Variace státních referenčních plánů je důvod, proč uvidíte, že některé služby - například léčba neplodnosti - jsou pokryty odlišně od státu ke státu, a to buď na základě mandátů, které platí ve státě, nebo rozdílů mezi srovnávacím plánem jednoho státu.
Slovo od Verywell
Když někoho slyšíte mluvit o referenčním plánu ve vztahu k ACA, kontext vám umožní určit, o kterém typu referenčního plánu se diskutuje.
Mluví o plánu stříbra s nejnižšími cenami stříbra nabízeném na individuálním trhu na burze, nebo o plánu, který si daný stát vybral jako základní balíček výhod, na kterém mají v plánu všechny individuální a malé skupiny vyhovující ACA? stát je založen? Jakmile to zjistíte, výše uvedené podrobnosti vám pomohou porozumět diskusi.
.jpg)
