Co je PPO a jak funguje?

Zvažujete přihlášení k plánu PPO zdravotního pojištění? Pochopte, jak to funguje, ujistěte se, že bude vyhovovat vašim potřebám. Jste již zapsáni do PPO? Pochopení toho, jak to funguje, vám pomůže efektivně využívat vaše zdravotní pojištění a vyhnout se nákladným chybám.

Porozumění PPO

PPO znamená preferovanou organizaci poskytovatelů.PPO dostaly toto jméno, protože mají seznamy poskytovatelů zdravotní péče, které vám dávají přednost. Pokud získáte zdravotní péči od těchto preferovaných poskytovatelů, zaplatíte méně.

PPO jsou typem plánu zdravotního pojištění řízené péče, jako jsou jejich vzdálení bratranci, organizace pro údržbu zdraví nebo HMO. Další typy plánů spravované péče, včetně POS (bod služby) a EPO (organizace exkluzivního poskytovatele).

Jak spravované plány zdravotní péče udržují nízké náklady

Všechny plány zdravotní péče řízené péčí mají pravidla o tom, jak musíte získat svou zdravotní péči. Patří mezi ně věci, jako je to, zda musíte zůstat v síti, zda potřebujete doporučení od poskytovatele primární péče a zda potřebujete předchozí povolení pro určité služby. Pokud nebudete postupovat podle pravidel plánu spravované péče, nebude vám to za péči platit, nebo budete penalizováni tím, že budete muset nést větší část nákladů na péči z vlastní kapsy.

Zdravotní plány spravované péče mají tato pravidla, aby udržovaly náklady na zdravotní péči pod kontrolou. Pravidla to obvykle dělají dvěma hlavními způsoby:

• Omezují vaše zdravotní služby pouze na věci, které jsou z lékařského hlediska nezbytné nebo které z dlouhodobého hlediska snižují vaše náklady na zdravotní péči, jako je preventivní péče.
• Omezují, kde můžete získat služby zdravotní péče, a vyjednávají slevy s poskytovateli v jejich síti.

Jak funguje PPO

PPO fungují následujícími způsoby:

Sdílení nákladů: Zaplatíte část; část PPO vyplácí. PPO využívá sdílení nákladů k udržení nákladů pod kontrolou. Když navštívíte lékaře nebo použijete zdravotnické služby, část nákladů na tyto služby si hradíte sami ve formě odpočitatelných položek, spoluúčasti a souhrnných plateb. Sdílení nákladů je součástí systému PPO, který zajišťuje, že skutečně potřebujete poskytované zdravotní služby. Když budete muset za svou péči něco zaplatit, i malou platbu, je méně pravděpodobné, že zbytečné služby využijete lehkovážně. Díky zákonu o cenově dostupné péči však plány, které nemají dědičnost, nemohou vyžadovat žádné sdílení nákladů na určité preventivní služby.

Sdílení nákladů pomáhá vyrovnat náklady na vaši péči. Čím více budete platit za náklady na vaši péči, tím méně bude váš plán zdravotního pojištění platit a tím nižší bude měsíční pojistné.

Sítě poskytovatelů: Pokud používáte síť poskytovatelů PPO, platíte méně. PPO omezuje, od koho nebo odkud dostáváte zdravotní péči, pomocí sítě poskytovatelů zdravotní péče, s nimiž sjednala slevy. Síť PPO zahrnuje nejen lékaře, ale všechny typy zdravotnických služeb, které si lze představit, jako jsou laboratoře, rentgenová zařízení, fyzioterapeuti, poskytovatelé zdravotnických zařízení, nemocnice a ambulantní chirurgická centra.

PPO vám poskytuje pobídku k získání péče od její sítě poskytovatelů tím, že vám bude účtovat vyšší odpočitatelný a vyšší počet kopií a / nebo spoluúčast, když se vaše péče dostane mimo síť. Například můžete mít 40 $ copay k návštěvě lékaře v síti, ale 50% poplatek za pojištění za návštěvu lékaře mimo síť. Pokud si lékař mimo síť účtuje za návštěvu kanceláře 250 $, zaplatíte 125 $ místo 40 $ copay, které by vám byly účtovány, pokud byste použili lékaře v síti. A maximum z kapsy je obvykle alespoň dvakrát tak vysoké, pokud se vám péče věnuje mimo síť. V některých případech neexistuje pro out-of-network péči vůbec maximum z kapsy, což znamená, že náklady na pacienta mohou i nadále růst bez omezení (limity ACA pro kapesní náklady platí pouze v - náklady na síť).

Poskytovatelé mimo síť vám navíc mohou zůstatek vyúčtovat poté, co váš PPO uhradí část nároku, i když už máte zaplaceno sdílení nákladů požadované vaším zdravotním plánem, protože poskytovatel mimo síť nemá smlouva s pojišťovnou a nevyžaduje se, aby přijala sazby náhrady pojistitele jako platbu v plné výši.

Přesto, i když platíte více, když používáte poskytovatele zdravotní péče mimo síť, jednou z výhod PPO je, že když používáte poskytovatele mimo síť, PPO alespoň přispívá něco k nákladům na tyto služby. To je jeden ze způsobů, jak se PPO liší od HMO. HMO nebude platit nic, pokud dostanete svou péči mimo síť, pokud nejde o nouzovou situaci.

Předchozí povolení: V mnoha případech bude PPO vyžadovat předběžné povolení jiných než pohotovostních služeb. Předchozí povolení je způsob, jak se PPO ujistit, že platí pouze za zdravotnické služby, které jsou skutečně nezbytné, takže pojišťovny mohou vyžadovat, abyste před povolením dostali předběžné povolení, než budete mít drahé testy, postupy nebo léčbu. Pokud PPO vyžaduje předchozí povolení a nedostanete jej, může PPO vaši žádost zamítnout. Je proto důležité si přečíst podrobnosti o vašich zásadách, abyste pochopili, zda potřebujete předchozí povolení, než získáte určité lékařské služby.

PPO se liší v tom, pro které testy, postupy, služby a ošetření vyžadují předběžnou autorizaci, ale měli byste mít podezření, že budete potřebovat předběžnou autorizaci u všeho nákladného nebo čehokoli, čeho lze levněji dosáhnout jiným způsobem. Můžete být například schopni získat recepty na starší generická léčiva naplněná bez předběžné autorizace, ale musíte získat povolení PPO pro drahý značkový lék k léčbě stejného stavu.

Když vy nebo váš lékař požádáte PPO o předběžnou autorizaci, PPO bude pravděpodobně chtít vědět, proč potřebujete tento test, servis nebo léčbu. V zásadě se snaží zajistit, že tuto péči opravdu potřebujete, a že neexistuje šetrnější způsob, jak dosáhnout stejného cíle. Například když váš ortopedický chirurg požádá o předběžnou autorizaci vaší operace kolena, může váš PPO vyžadovat, abyste nejprve vyzkoušeli fyzikální terapii. Pokud vyzkoušíte fyzikální terapii a problém se tím nevyřeší, může PPO pokračovat a předběžně autorizovat operaci kolena.

Žádný požadavek na PCP: Na rozdíl od HMO nemusíte mít lékaře primární péče (PCP) s PPO. Máte možnost obrátit se přímo na odborníka bez doporučení z PCP. V závislosti na situaci však možná budete potřebovat předchozí povolení od vaší pojišťovny, takže pro případ, že byste chtěli kontaktovat PPO před lékařskou schůzkou.

Rozdíl mezi PPO a jinými typy zdravotního pojištění

Plány řízené péče, jako jsou HMO, organizace exkluzivních poskytovatelů (EPO) a plány v místě (POS), se liší od PPO a od sebe navzájem několika způsoby. Někteří platí za péči mimo síť; někteří ne. Některé mají minimální sdílení nákladů; jiné mají velké odpočitatelné položky a vyžadují značné spoluúčast a výplaty. Některé vyžadují, aby lékař jako primární ošetřovatel (PCP) působil jako váš vrátný, pouze vám umožní získat zdravotní služby s doporučením od vašeho PCP; ostatní ne. Kromě toho jsou PPO obecně dražší, protože vám dávají větší svobodu volby.