Plány zdravotního pojištění poskytují krytí pouze pro služby související se zdravím, které definují nebo určují jako lékařsky nezbytné. Definuje například Medicarelékařsky nutnéjako: „Služby nebo zásoby, které jsou potřebné k diagnostice nebo léčbě vašeho zdravotního stavu a které splňují uznávané standardy lékařské praxe.“ Lékařská nutnost znamená rozhodnutí vašeho zdravotního plánu, že vaše léčba, test nebo postup je pro váš zdraví nebo k léčbě diagnostikovaného zdravotního problému.
Většina zdravotních plánů nebude platit za služby zdravotní péče, které považují za zdravotně nezbytné. Nejběžnějším příkladem je kosmetická procedura, jako je injekce léků (například Botox) ke snížení vrásek na obličeji nebo chirurgie břicha. „Kosmetické“ procedury prováděné pro regenerační účely jsou však obecně hrazeny ze zdravotního pojištění, jako je rekonstrukce prsu po mastektomii, plastická chirurgie po úrazu nebo oprava vrozených vad, jako je rozštěp patra. Mnoho zdravotních pojišťoven také nepokryje postupy, které určí jako experimentální nebo neprokázané, že fungují.
PhotoAlto / Frederic Cirou / Getty Images
Kritéria pro určení lékařské nutnosti
Medicare a soukromé pojišťovny mají různá kritéria pro určení, zda je daný postup lékařsky nezbytný na základě okolností pacienta. Medicare používá národní stanovení pokrytí a soukromé plány Medicare (tj. Medicare Advantage) používají určení místního pokrytí, aby bylo zajištěno, že jsou splněna kritéria pro lékařskou nutnost.
Soukromí pojišťovny, které nabízejí plány jiné než Medicare, mohou nastavit svá vlastní kritéria (která mohou nebo nemusí odrážet kritéria Medicare), i když jsou povinni poskytovat krytí, které je v souladu se státními a federálními mandáty na dávky. U individuálních a malých skupinových zdravotních plánů s účinnými daty od ledna 2014 nebo později to zahrnuje pokrytí základních přínosů pro zdraví definovaných zákonem o cenově dostupné péči (státy však určují přesné standardy, které musí plány splňovat, aby byly v souladu se základními požadavky na zdravotní přínosy).
Lékařské využití marihuany
Užívání marihuany ze zdravotních důvodů je významným případem „lékařské nutnosti“. Konopí je rostlina s aktivními složkami, o nichž se podle trpících pacientů uvádí, že jsou účinné při tlumení bolesti u různých stavů, obvykle neuropatického původu, kde běžné léky proti bolesti nefungovaly dobře.
Lékařská marihuana se poprvé stala legální podle státního zákona přijetím kalifornského Proposition 215 v roce 1996. Od poloviny roku 2020 je lékařské užívání konopí legální ve 33 státech a District of Columbia, stejně jako v Guamu v Portoriku, a Americké Panenské ostrovy.
Avšak jako droga typu I podle zákona o kontrolovaných látkách je marihuana podle federálních zákonů nezákonná. Drogy podle předpisu I jsou podle Drug Enforcement Administration definovány jako drogy, které „nemají žádné aktuálně akceptované lékařské použití a mají vysoký potenciál zneužívání.“ Zajímavé je, že kokain i metamfetamin jsou oba klasifikovány jako drogy podle plánu II, což jim dává jednu příčkudolnío systému klasifikace DEA „přijatelné lékařské použití a potenciál zneužívání nebo závislosti na drogách“.
Marihuana také nebyla schválena FDA, zčásti proto, že klasifikace podle Schedule 1 znemožnila FDA provádět adekvátní zkoušky k určení bezpečnosti a účinnosti. V posledních čtyřech desetiletích se opakovaly návrhy na změnu Klasifikace harmonogramu 1 pro marihuanu. A ačkoli DEA dosud odmítla změnit klasifikaci marihuany, agentura jistě snížila ratingSchváleno FDAProdukty CBD (s obsahem THC pod 0,1%) z plánu 1 do plánu 5 v roce 2018.
DEA rovněž v roce 2016 souhlasila se zvýšením počtu zařízení schválených DEA pro pěstování marihuany pro výzkumné účely. Stále existuje pouze jedno takové zařízení (na University of Mississippi), ale DEA v roce 2019 uvedla, že „dosahují pokroku v programu registrace dalších pěstitelů marihuany pro federálně schválený výzkum a bude spolupracovat s dalšími příslušnými federálními agenturami na urychlení nezbytných dalších kroků. “
Prozatím však kvůli klasifikaci marihuany jako drogy podle Schedule I (s „v současnosti nepřijatým lékařským použitím“), její nezákonnosti podle federálních zákonů a neexistenci jakéhokoli souhlasu FDA se plány zdravotního pojištění nevztahují na lékařskou marihuanu, bez ohledu na to, zda to zákon státu považuje za legální, a bez ohledu na to, zda to lékař považuje za lékařsky nutné. Ale některé FDA schválenysyntetickýTHC lze zahrnout do seznamu léků zahrnutých v plánu zdravotního pojištění.
Předchozí oprávnění, doporučení a pravidla sítě: Zkontrolujte svůj plán zdraví
Je důležité si uvědomit, že to, co vy nebo váš lékař definuje jako lékařsky nutné, nemusí být v souladu s pravidly krytí vašeho zdravotního plánu. Než budete mít jakýkoli postup, zejména ten, který je potenciálně nákladný, prostudujte si příručku o výhodách a ujistěte se, že je zahrnut. Pokud si nejste jisti, volejte zástupce zákaznického servisu vašeho zdravotního plánu.
Je také důležité porozumět všem pravidlům, která může mít váš zdravotní plán týkající se předběžné autorizace. Váš plán může vyžadovat, abyste vy a váš lékař získali souhlas od zdravotního plánu před provedením nouzového postupu - i když je to považováno z lékařského hlediska za nutné a vztahuje se na něj plán - jinak může plán tvrzení odmítnout.
A v závislosti na pravidlech vašeho zdravotního plánu možná budete muset získat doporučení od svého lékaře primární péče a / nebo podstoupit léčbu od poskytovatele zdravotní péče v rámci sítě zdravotního plánu. Pokud se nebudete řídit pravidly, která váš plán zavedl, mohou nárok odmítnout, i když je léčba z lékařského hlediska nezbytná.
Pochopte své právo odvolat se
Zdravotní plány obsahují odvolací procesy (podle zákona o cenově dostupné péči jsou zpřesněny), které umožňují pacientům a jejich lékařům odvolat se, když je žádost o předběžnou autorizaci zamítnuta nebo žádost zamítnuta. I když neexistuje záruka, že odvolání bude úspěšné, ACA zaručuje vaše právo na externí kontrolu, pokud vaše odvolání nebude úspěšné prostřednictvím interního procesu kontroly vašeho zdravotního pojišťovny, za předpokladu, že nemáte plán zdravotního stavu.
.jpg)
.jpg)