Výjimky v mezerách v síti

Tetra Images / Getty Images

Výjimkou v mezeře v síti je nástroj, který zdravotní pojišťovny používají k vyrovnání mezer v jejich síti smluvních poskytovatelů zdravotní péče. Když vám zdravotní pojišťovna udělí výjimku mezery v síti, známou také jako výjimka klinické mezery, umožňuje vám získat zdravotní péči od poskytovatele mimo síť a platit nižší poplatky za sdílení nákladů v síti.

Co dělá výjimka v mezerách v síti

Bez výjimky mezery v síti, když uvidíte poskytovatele mimo síť, zaplatíte více, než byste zaplatili, kdybyste použili poskytovatele v síti. Pokud máte HMO nebo EPO, váš zdravotní plán pravděpodobně nebude platit ani desetník nákladů na vaši nouzovou péči mimo síť, pokud nedostanete výjimku v mezeře v síti. Pokud máte plán PPO nebo POS, váš zdravotní plán vám pomůže zaplatit za péči, kterou získáte mimo síť, a to i bez výjimky v mezeře v síti. Vaše odpočitatelné částky, spoluúčasti a splátky však budou výrazně větší když používáte poskytovatele mimo síť, než když používáte poskytovatele v síti.

Žádost o výjimku mezery v síti od vašeho zdravotního pojišťovny formálně žádá pojišťovnu, aby pokryla péči, kterou získáte od poskytovatele mimo síť, sazbou v síti. Pokud váš pojišťovna udělí výjimku mezery v síti, zaplatíte za tuto konkrétní péči mimo síť nižší odečitatelnou částku v síti, copay nebo spoluúčast.

Proč může výjimka v mezerách v síti pomoci

Nejprve si uvědomte, že váš zdravotní plán nebude chtít udělit výjimku v mezeře v síti. Je to pro ně práce navíc a také by to pro ně mohlo být drahé. Pokud však plán zdraví nemá poskytovatele v síti, který je ve vaší oblasti, nebo pokud tento poskytovatel není schopen poskytovat zdravotní péči, kterou potřebujete, není spravedlivé, abyste platili vyšší sdílení nákladů jen proto, že plán zdraví nemá dostatečně robustní síť poskytovatelů. Pojistitelé tedy mohou udělit výjimku pro mezeru v síti, která vám umožní získat péči, kterou potřebujete, od poskytovatele mimo síť, aniž byste platili více, než byste měli zaplatit.

Sítě pojistného plánu se mezi jednotlivými zdravotními pojišťovnami výrazně liší. Někteří pojišťovny nabízejí velmi robustní sítě s designem PPO, který umožňuje členům přístup k péči mimo síť, zatímco jiné nabízejí plány s mnohem omezenějšími sítěmi a designem HMO nebo EPO, který vyžaduje, aby členové používali poskytovatele v síti (nebo získali síť mezera výjimka).

Robustnější sítě jsou běžnější u plánů zdraví sponzorovaných zaměstnavateli, zatímco omezenější sítě jsou běžnější u plánů, které si lidé kupují sami, na individuálním / rodinném trhu (na burze nebo mimo burzu). Existují však pravidla, která musí pojišťovny dodržovat, pokud jde o zajištění adekvátní sítě pro jejich členy. Pokud si myslíte, že váš pojišťovna pravidla nedodržuje, můžete se obrátit na státní pojišťovací oddělení, které reguluje všechny individuální / rodinné zdravotní plány prodávány ve státě (a plány sponzorované zaměstnavatelem, pokud nejsou pojištěny sami).

Důvody, pro které můžete získat výjimku v mezerách v síti

Je nepravděpodobné, že vám bude udělena výjimka mezery v síti, pokud nebudou splněny následující podmínky:

1. Péče, kterou požadujete, je krytou výhodou a je lékařsky nezbytná.
2. V přiměřené vzdálenosti neexistuje žádný poskytovatel v síti, který by vám mohl poskytnout službu, kterou potřebujete. Každý zdravotní plán si sám definuje, co je to rozumná vzdálenost. V některých zdravotních plánech to může být 50 mil. U jiných to může být větší nebo menší vzdálenost.

Pokud vaše situace vyhovuje výše uvedeným požadavkům a vyhledali jste poskytovatele mimo síť, který splňuje všechny vaše potřeby, můžete u své zdravotní pojišťovny požádat o výjimku týkající se mezery v síti. - poskytovatel sítě může být ochoten to udělat za vás; v ostatních případech to budete muset udělat sami.

Měli byste požádat o výjimku mezery v sítipřed poskytnutím péče. Pokud počkáte, dokud nedostanete péči, váš zdravotní plán zpracuje požadavek jako mimo síť a zaplatíte více.

Výjimka mezery je dočasná a vztahuje se pouze na jednu konkrétní službu

Výjimka v mezeře v síti vám nedává volnou ruku, abyste kdykoli viděli poskytovatele mimo síť pro jakoukoli službu, kterou si přejete. Místo toho, když pojistitel udělí výjimku mezery v síti, výjimka obvykle pokrývá pouze jednu konkrétní službu poskytovanou konkrétním poskytovatelem mimo síť během omezeného časového rámce.

Co budete potřebovat pro svůj požadavek na výjimku

Informace, které budete po ruce při žádosti o výjimku týkající se mezery v síti, zahrnují:

• Kód CPT nebo HCPCS popisující zdravotnickou službu nebo postup, který potřebujete.
• Kód ICD-10 popisující vaši diagnózu.
• Kontaktní informace poskytovatele mimo síť.
• Časové období, během kterého očekáváte, že obdržíte požadovanou službu. Například od 1. února 2021 do 31. července 2021.
• Jména všech poskytovatelů v síti stejné specializace ve vaší geografické oblasti spolu s vysvětlením, proč daný konkrétní poskytovatel v síti není schopen službu poskytovat.

Abyste se ujistili, že výjimka mezery v síti zahrnuje služby, které potřebujete, získejte od svého poskytovatele mimo síť kódy CPT, kódy HCPCS a kódy ICD-10. Pokud je to obtížné, protože jste s tímto poskytovatelem dosud neměli schůzku, lékař, který vás doporučil, vám může poskytnout potřebné lékařské kódy.

Vysvětlení, proč to váš poskytovatel v síti nepřeruší

Pokud existují poskytovatelé v síti stejné specializace jako poskytovatel mimo síť, pro který požadujete výjimku v mezeře v síti, budete muset své zdravotní pojišťovně vysvětlit, proč nemůžete v síti používat poskytovatel.

Zde je příklad. Řekněme, že potřebujete operaci ucha a žádáte o výjimku v mezeře v síti, která by pokryla otolaryngologa mimo síť, který operaci provádí. Ve vaší geografické oblasti však existuje otolaryngolog v síti.

Otolaryngolog v síti je starší, má třes rukou, a proto již neprovádí operaci. Pokud nejste iniciativní ve vysvětlování svého zdravotního plánu, proč otolaryngolog v síti nemůže poskytnout službu, kterou potřebujete, bude váš požadavek pravděpodobně zamítnut.

Co dělat, pokud je váš požadavek zamítnut

Nevzdávejte to, i když je váš požadavek zamítnut. Zavolejte do zdravotní pojišťovny a zjistěte proč. Někdy jsou žádosti zamítnuty z jednoduchého důvodu, například:

• Pojistitel nemohl kontaktovat kancelář poskytovatele mimo síť.
• Pojistitel si myslí, že existují poskytovatelé v síti, kteří jsou schopni poskytovat stejnou službu.
• Pojistitel nemá vaši správnou adresu, a proto si myslí, že žijete blíže poskytovatelům v síti než vy.

Všechny tyto chyby lze vyjasnit. Jakmile pochopíte, proč byl požadavek zamítnut, můžete se proti tomuto rozhodnutí odvolat nebo odeslat zcela nový požadavek, který obsahuje další informace, které váš požadavek podpoří.