Hero Images / Getty Images
Kontrola využití je proces zajišťující, aby byly služby zdravotní péče využívány vhodně a efektivně, což je klíčová součást hodnotového přístupu k placení zdravotní péče. Cílem kontroly využití je zajistit, aby pacienti dostali potřebnou péči, aby byla poskytována osvědčenými metodami, poskytována příslušným poskytovatelem zdravotní péče a poskytována ve vhodném prostředí. Výsledkem by měla být vysoce kvalitní péče poskytovaná co nejhospodárněji a v souladu s platnými pokyny pro péči založenou na důkazech.
Hero Images / Getty ImagesKdo provádí kontrolu využití?
UR provádějí zdravotní pojišťovny, ale také nemocnice, domácí zdravotní společnosti a nespočet dalších typů poskytovatelů zdravotní péče. Vláda požaduje, aby nemocnice měly účinný program kontroly užívání, aby se mohly účastnit Medicare a Medicaid. A pro Medicare i Medicaid existují také protokoly o kontrole užívání drog ve snaze omezit zneužívání a zneužívání některých léků, zejména opioidů.
Kontrola využití může být provedena během poskytování péče, známého jako souběžný UR, nebo po dokončení péče, známého jako retrospektivní UR. Kontroly využití lze také provést prospektivně, jako součást procesu předchozího povolení, když pacient potřebuje schválení od své zdravotní pojišťovny před provedením testu nebo léčby.
UR často, ale ne vždy, provádějí zdravotní sestry. Sestry obvykle mají protokoly, které definují, co je to kvalitní péče a kým a v jakém prostředí by měla být poskytována (to zahrnuje analýzu toho, zda by měl být pacient přijat jako lůžkový nebo sledován, což mění způsob krytí zdravotního pojištění zdravotní sestry v nemocnicích a domácích zdravotnických společnostech úzce spolupracují se svými protějšky UR ve zdravotních pojišťovnách a také s týmem pro zlepšování kvality, týmem sociální práce, týmem plánování propuštění a klinickým personál pečující o pacienta.
Někdy je nemocniční sestra UR také plánovačem propouštění. Když se plánování UR a propouštění spojí do jedné úlohy, je to známé jako správa případů.
Příklad kontroly využití
Sam je přijat na JIP na pohotovosti uprostřed noci po autonehodě. Následujícího rána zdravotní sestra UR nemocnice prohlédne Samův lékařský záznam a zaznamená všechny jeho zdravotní problémy a ošetření.
Konzultuje své protokoly, aby se ujistila, že ICU je tím nejlepším místem pro Samovu léčbu. Mohlo by se například stát, že Sam bude mít prospěch z převodu na specializovanou traumatologickou jednotku intenzivní péče v regionálním traumatologickém centru. Alternativně by mohlo dojít k tomu, že Samova zranění nejsou tak závažná a jeho léčba není tak složitá, aby vyžadovala pobyt na JIP; mohl by se o něj efektivněji a ekonomičtěji starat v sestupné jednotce JIP nebo na chirurgickém dně.
Většinou zjistí, že o pacienty je pečováno na správné úrovni služeb, že Sam by měl být na JIP právě tam, kde je. Pokud však její protokoly naznačují, že by byla vhodnější jiná úroveň péče, probrala by to se Samovým lékařem.
Lékař může někdy poskytnout další informace, které objasní, že Sam je přesně tam, kde potřebuje. Jindy je zřejmé, že o Sama by bylo vhodnější pečovat v jiném prostředí, například v sestupné jednotce JIP nebo na JIP v regionálním traumatologickém centru. V tomto případě sestra UR spolupracuje s lékařem a ošetřujícím personálem, aby Sama dostala tam, kde se o něj bude nejlépe a nejúčinněji starat.
Nemocniční sestra UR komunikuje se sestrou UR ve Samově zdravotní pojišťovně. Zdravotní sestra UR porovnává Samovy klinické nálezy a léčbu s protokoly zdravotního plánu. Poté sdělí zpět zdravotní sestře nemocnice UR něco v tom smyslu, že zdravotní plán schvaluje Samovo přijetí a léčbu a povoluje čtyři dny hospitalizace. Mohla by přidat pokyny, jak ji kontaktovat, pokud se ukáže, že Sam bude potřebovat více než čtyři dny hospitalizace.
Nemocniční sestra UR sleduje každý den nebo dva Samův pokrok. Pokud jí bude jasné, že Sam nebude dostatečně zdravý na to, aby byl propuštěn, než vyprší čtyři dny schválené zdravotní sestrou zdravotního plánu, obrátí se na zdravotní sestru zdravotního plánu s aktualizací Samova stavu a léčby.
Pokud nemocnice oznámí sestře UR zdravotního plánu, že Sam nebude připravena jít domů, když to bude očekáváno, sestra UR zdravotního plánu konzultuje její protokoly a buď schválí více dnů hospitalizace nebo navrhne vhodnější nastavení alternativní péče. Například pokud Sam potřebuje intenzivní fyzikální terapii, ale ne jiné lékařské služby poskytované nemocnicemi akutní péče, zdravotní sestra UR v plánu zdraví by mohla navrhnout převedení Sama do ústavního rehabilitačního zařízení, kde může získat ekonomičtější péči a ošetřovatelskou péči, kterou potřebuje ekonomičtěji .
Kontrola využití ve vašem zdravotním plánu
UR provedené vaším zdravotním plánem je podobné UR provedenému v nemocnici, ale s několika rozdíly. Například pokud přijetí do nemocnice neprojde UR v plánu zdraví, plán zdraví pravděpodobně odepře nárok, když nemocnice odešle účet. Váš zdravotní plán nebude platit za péči, o které si nemyslí, že je lékařsky nezbytná nebo že péče není poskytována ve vhodném prostředí.
Jedním z důvodů, proč nemocnice mají tendenci mít tak silné interní protokoly o kontrole využití, je v první řadě zabránit zamítnutí reklamací zajištěním toho, že péče, kterou poskytují, je vhodná, efektivní a spojená se zlepšenými výsledky pacientů. jsou procesy odvolání, které můžete vy a váš lékař nebo nemocnice použít, pokud váš zdravotní plán popírá tvrzení.
