Zatímco těžká pneumonie a syndrom akutní respirační tísně (ARDS) jsou nejvýznamnějšími rysy závažné COVID-19, nový koronavirus může také ovlivnit mnoho dalších orgánových systémů a tělesných funkcí. Lékaři nyní uznali, že v mnoha případech mohou nedýchací projevy COVID-19 často souviset s poruchami srážení krve, které jsou výsledkem této infekce.
Co je to krevní sraženina?
Krevní sraženina je krev, která koagulovala nebo srážela. Zatímco srážení je za určitých okolností zásadní - například hojení kožních ran tvorbou strupů - krevní sraženiny, které se vyskytují v tepnách nebo žilách, mohou být nebezpečné a dokonce životu nebezpečné, pokud blokují tok krve do základních orgánů, včetně srdce , plíce a mozek.
Porucha srážení s COVID-19 je nyní považována za jeden z nejobtížnějších a nejnebezpečnějších projevů. Lékaři a vědci stále určují příčiny problémů se srážením, které se vyskytly u přípravku COVID-19, a také způsob, jak je včas odhalit, jak jim předcházet a jak s nimi zacházet.
Co způsobuje problémy se srážením u COVID-19?
Abnormality srážení krve jsou běžné u lidí s těžkou formou COVID-19, kteří jsou hospitalizováni. Ve velké většině případů tyto poruchy srážení znamenají zvýšenou tendenci k tvorbě krevních sraženin. Vzácněji může dojít ke krvácení.
Příčiny poruch srážlivosti spojené s COVID-19 jsou stále poněkud spekulativní, ale byly identifikovány nejméně tři pravděpodobné příčiny:
- U osob těžce nemocných s COVID-19 se může vyvinout rozsáhlý zánět v celém těle. Zdá se, že tento zánět zvláště ovlivňuje endoteliální výstelku cév. Je známo, že zánětlivé poškození endoteliální výstelky je silným spouštěčem tvorby krevní sraženiny.
- Kriticky nemocní hospitalizovaní pacienti jsou obvykle imobilizováni a imobilizace (ať už z COVID-19 nebo z jakéhokoli jiného důvodu) vede k žilní stagnaci nebo hromadění krve v žilách nohou. Tato venózní stagnace je klíčovým faktorem při vzniku hluboké žilní trombózy (DVT), která je výsledkem srážení.
- Existují důkazy, že COVID-19 může produkovat „hyperkoagulační stav“. Jedná se o stav charakterizovaný zvýšením cirkulujících koagulačních faktorů - krevních proteinů, které při aktivaci vyvolávají tvorbu krevní sraženiny. Vysoká hladina koagulačních faktorů v krvi může vést k nadměrné tvorbě krevní sraženiny.
Mnoho vyšetřovatelů si všimlo, že problémy se srážením pozorované u COVID-19 se velmi podobají poruchám srážení krve známým jako diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC). DIC je život ohrožující stav charakterizovaný nadměrnou srážením krve, nadměrným krvácením nebo obojím. Vyskytují se u lidí s rakovinou, zánětlivými chorobami, infekcemi, vážným poraněním tkání, onemocněním jater a několika dalšími stavy. U DIC je několik cirkulujících koagulačních faktorů abnormálně aktivováno, což vede k nadměrné tvorbě sraženin v cévách v celém těle. Někdy tato rozšířená srážení končí konzumací cirkulujících koagulačních faktorů, což nakonec vede k abnormálnímu krvácení.
Alespoň u některých pacientů s problémy se srážením souvisejících s COVID-19 jsou klinické podobnosti s DIC pozoruhodné. V současné době však není jasné, zda koagulační poruchy pozorované u COVID-19 ve skutečnosti představují formu DIC, nebo jsou spíše jedinečnou poruchou. Zkušenosti s DIC nicméně poskytly lékařům, kteří se starají o lidi s COVID-19, užitečný způsob, jak konceptualizovat problémy se srážením, které mohou vidět, a rady, jak přistupovat k léčbě.
Syndromy související s problémy se srážením
Problémy se srážením spojené s přípravkem COVID-19 se většinou vyskytují pouze u lidí, kteří jsou dostatečně nemocní, aby vyžadovali hospitalizaci. Když se vyskytnou problémy se srážením, mohou způsobit několik klinických syndromů, které mohou být docela obtížně léčitelné a které mohou mít vážné následky. Tyto zahrnují:
Hluboká žilní trombóza (DVT)
Tvorba krevních sraženin v žilách (obvykle žilách nohou) se může stát významným problémem. Nejen samotná DVT může způsobit velké nepohodlí - často otok nohy spolu s bolestí a zabarvením kůže - ale také se může odlomit sraženina a odejít do plic, kde způsobí ještě závažnější problém, jako je plicní embolie.
Jakákoli nemocná osoba upoutaná na nemocniční lůžko je vystavena vysokému riziku HŽT. Zdá se však, že u lidí hospitalizovaných s COVID-19 je tento stav obzvláště vysoký. V jedné studii bylo zjištěno, že 25% pacientů přijatých na jednotku intenzivní péče s COVID-19 mělo DVT.
Plicní embolie (PE)
Plicní embolie je krevní sraženina, která se uvolňuje a putuje do plic, kde se ukládá v plicní tepně a narušuje normální průtok krve do plic. Může vést k těžkým dýchacím obtížím, bolestem na hrudi a hemoptýze (vykašlávání krve), a pokud je sraženina dostatečně velká, může způsobit kardiovaskulární kolaps.
Protože kriticky nemocní lidé s COVID-19 již velmi pravděpodobně budou mít vážné plicní problémy, může PE přežití jakékoli podstatné velikosti ohrozit jejich přežití.
Různé studie uvádějí, že až 20% až 40% pacientů přijatých na jednotku intenzivní péče s COVID-19 může mít během hospitalizace PE. Jedná se o podstatně vyšší výskyt PE, než je pozorován u pacientů bez ARDID-19, kteří jsou podobně nemocní ARDS.
Mikrovaskulární srážení
Rozšířená mikrovaskulární trombóza se týká srážení v malých cévách. Je považována za jednu příčinu (a možná i hlavní příčinu) závažného plicního onemocnění pozorovaného u kriticky nemocných pacientů s COVID-19 a může vést k multiorgánovému selhání.
Mikrovaskulární srážení v plicích může způsobit příznaky, které se liší od „typičtějších“ forem ARDS. Lékaři si například všimli, že ve srovnání s lidmi s typickým ARDS mohou mít lidé s COVID-19 subjektivně menší dušnost s velmi sníženou hladinou kyslíku v krvi a mohou vyžadovat nižší tlaky ventilátoru, aby vyplnili své plíce. Tyto rozdíly lze potenciálně vysvětlit mikrovaskulární srážením v plicích.
Okluze velké tepny
K dispozici je relativně málo zpráv popisujících náhlou okluzi nebo blokování velkých tepen spojených s COVID-19. Do konce dubna 2020 nebyl tento stav skutečným klinickým problémem.
28. dubna všakNew England Journal of Medicinezveřejnil zprávu popisující pět pacientů s těžkou respirační poruchou související s COVID-19, kteří utrpěli velké cévní mozkové příhody v důsledku náhlé okluze velkých mozkových tepen. Všichni byli mladší 50 let a dříve zdraví.
Přibližně ve stejnou dobu vyvinul Broadwayský herec Nick Cordero (41) vaskulární okluzi nohy a následně vyžadoval amputaci.
Tyto znepokojivé zprávy upozornily lékaře na možnost, že srážení krve spojené s přípravkem COVID-19 může způsobit náhlou - a katastrofickou - okluzi velkých tepen, a to iu mladých, dříve zdravých lidí. V tuto chvíli se tato potenciálně katastrofická srážlivost jeví jako vzácný nebo alespoň neobvyklý problém.
Verywell / Alex Dos DiazKožní léze
Stejně jako mnoho virových infekcí byl přípravek COVID-19 spojován s několika kožními vyrážkami. V případě COVID-19 mohou s mikrovaskulární okluzí souviset alespoň tři typy kožních lézí:
- Livedo reticularis: Purpurové, webové, kruhové zabarvení kůže. V mnoha případech je liveso reticularis způsobeno zablokováním pronikajících arteriol, které zásobují tkáň kůže krví.
- Petechie: červené nebo fialové tečkovité kožní léze. Mikroskopické vyšetření petechií u pacientů s COVID-19 naznačuje, že jsou způsobeny ucpáním drobných cév.
- „COVID prsty“: Jeden nebo více prstů na noze člověka otekne a zčervená, často bez velké bolesti. Vypadá podobně jako pernio nebo frostnip (mírnější forma omrzlin). COVID prsty jsou nejčastěji u lidí, kteří nejsou zvláště nemocní s COVID-19, a zdá se, že se sami vyřeší za týden nebo dva.
Krvácející
Velmi málo zpráv upozornilo na problémy s krvácením u přípravku COVID-19 a hlášené problémy s krvácením (zejména intrakraniální krvácení) byly obecně spojeny s antikoagulační léčbou. To, zda krvácivé epizody pozorované u přípravku COVID-19 s větší pravděpodobností souvisejí s onemocněním nebo s léčbou, nelze zatím určit.
Diagnóza
Vzhledem k tomu, že poruchy srážení krve jsou u pacientů hospitalizovaných s přípravkem COVID-19 tak časté, doporučuje se u všech pacientů při prvním přijetí do nemocnice provádět screeningové krevní testy, jako jsou níže uvedené testy, které se obvykle opakují každý den. V současné době se takové testování nedoporučuje u lidí s COVID-19, kteří nejsou dostatečně nemocní, aby mohli být hospitalizováni, protože riziko problémů se srážením se u těchto lidí jeví jako extrémně nízké.
Testování zahrnuje:
- Kompletní krevní obraz (včetně krevních destiček)
- Hladiny fibrinogenu v krvi (fibrinogen je koagulační protein)
- Test PT a PTT (testy, které měří, jak dlouho trvá srážení krve)
- Test D-dimeru (test, který hodnotí, zda se v cévním systému aktivně tvoří krevní sraženiny).
Lidé hospitalizovaní s COVID-19 mají často nízké nebo zvýšené hladiny krevních destiček, mírně prodloužený PT nebo PTT, zvýšené hladiny fibrinogenu a zvýšené hladiny D-dimeru. Pokud je zaznamenána některá z těchto abnormalit, může být přítomna porucha srážlivosti.
Pokud má váš lékař podezření na DVT, provede obvykle kompresní ultrasonografii k potvrzení diagnózy. Pokud mají podezření na PE, provedou pokud možno CT vyšetření s plicní angiografií. K potvrzení okluze velké tepny je obvykle zapotřebí arteriogram.
Z klinických důvodů je často podezření na mikrovaskulární srážení, ale pro diagnostiku nejsou snadno dostupné žádné specifické testy. Zatímco tkáňová biopsie může pomoci tento stav dokumentovat, provedení tohoto invazivního druhu testování není u lidí kriticky nemocných COVID-19 proveditelné.
Léčba problémů se srážením pomocí COVID-19
Neexistuje žádná léčba problémů se srážením krve, která by byla specifická pro COVID-19, a existuje jen velmi málo pevných klinických důkazů o tom, kdy a jak optimálně používat antikoagulační terapii a antitrombotickou terapii u tohoto onemocnění. Řízené studie probíhají s cílem určit nejužitečnější přístup.
Mezitím vydala Mezinárodní společnost pro trombózu a hemostázu (ISTH), která uznává náš neúplný stav znalostí, obecné pokyny, kterými se lékaři mohou řídit:
- Na základě důkazů a velmi vysokého výskytu významných DVT a PE doporučuje ISTH profylaktické nízkodávkové antikoagulační léky pro každého pacienta přijatého do nemocnice s COVID-19. U kriticky nemocných pacientů přijatých na jednotku intenzivní péče se doporučuje profylaktická antikoagulace s vyššími dávkami (nebo dokonce antikoagulace s plnou dávkou), zejména pokud jsou jejich hladiny D-dimeru značně zvýšené.
- Antikoagulace v plné dávce se doporučuje u pacientů s prokázanou nebo předpokládanou DVT nebo PE.
- Silnější (a nebezpečnější) trombolytická léčiva „ničící sraženiny“ jsou vyhrazena pro pacienty s masivní PE, DVT, která ohrožuje končetinu, cévní mozkovou příhodu, akutní infarkt nebo velkou okluzi tepny, která ohrožuje životně důležitou končetinu nebo orgán.
Většina lékařů bude pokračovat v antikoagulační terapii měsíc nebo dva po propuštění osoby s COVID-19 z nemocnice.
Slovo od Verywell
Všichni hospitalizovaní pacienti s přípravkem COVID-19 by měli být pečlivě sledováni z hlediska známek poruch srážlivosti a většina by měla dostávat profylaktickou antikoagulaci. Akutní klinické syndromy způsobené problémy se srážením krve by měly být léčeny agresivně.
Naštěstí velká většina lidí s COVID-19 onemocní jen mírně nebo středně těžce a problémy se srážením krve se u těchto jedinců zdají být velmi vzácné.
