Jak společnost Obamacare změnila zdravotní pojištění sponzorované zaměstnavatelem

Protože tolik ustanovení zákona o cenově dostupné péči (ACA) platí pro individuální trh, je pojistný trh sponzorovaný zaměstnavatelem někdy vynechán z diskuse. Ale zdravotní pojištění sponzorované zaměstnavatelem je zdaleka nejběžnější formou krytí ve Spojených státech. Pouze asi 6% Američanů mělo krytí zakoupené na individuálním trhu v roce 2018, na rozdíl od asi 50%, kteří měli krytí od zaměstnavatele.

Individuální trh zdravotního pojištění se dnes výrazně liší od doby před zavedením ACA (aka Obamacare). A i když změny nebyly na trhu zdravotního pojištění sponzorovaného zaměstnavatelem (zejména na trhu velkých skupin) tak výrazné, existuje řada aspektů ACA, které se vztahují na zdravotní plány, které zaměstnavatelé nabízejí svým zaměstnancům.

Velcí zaměstnavatelé jsou povinni nabízet krytí

Před rokem 2014 neexistoval požadavek, aby zaměstnavatelé nabízeli svým zaměstnancům zdravotní pojištění. Drtivá většina velkých zaměstnavatelů nabídku poskytovala, ale to byla jejich volba. Poskytování sdílené odpovědnosti zaměstnavatele ACA (mandát zaměstnavatele) vyžaduje, aby zaměstnavatelé s 50 a více zaměstnanci na plný úvazek poskytovali svým zaměstnancům, kteří pracují alespoň 30 hodin týdně, dostupné zdravotní pojištění. Pokud tak neučiní, musí čelit trest.

Přestože již od roku 2019 neplatí individuální mandát ACA (od roku 2019), velkým zaměstnavatelům, kteří svým zaměstnancům na plný úvazek neposkytují dostupné pokrytí v minimální hodnotě, budou i nadále hrozit pokuty.

Tento mandát zaměstnavatele znamená, že velcí zaměstnavatelé musí nabízet krytí, které poskytuje minimální hodnotu a je považováno za dostupné pro zaměstnance. Zaměstnavatelé však nejsou povinni zajistit, aby krytí bylo dostupné pro manžele a závislé osoby, a „závada v rodině“ znamená, že v některých případech nemusí existovat životaschopná cesta k získání dostupného pokrytí pro rodinné příslušníky zaměstnance. (Většina velkých zaměstnavatelů kryje lví podíl na pojistném, a to i pro členy rodiny. Ale není tomu tak vždy).

Všechny plány musí omezit náklady z kapsy

V roce 2021 musí všechny zdravotní plány, které nebyly zděděné a nepobarvené, omezit náklady v hotovosti na 8 550 $ pro jednotlivce a 17 100 $ pro rodinu. A rodinné plány musí obsahovat individuální maxima z kapsy, která nepřekračujte povolenou individuální částku z kapsy, bez ohledu na to, zda má plán rodinnou spoluúčast.

Limit do kapsy se vztahuje pouze na péči v síti (pokud se vydáte mimo síť plánu, náklady v kapse mohou být mnohem vyšší nebo dokonce neomezené).

Ustanovení o omezení hotových nákladů se vztahuje na plány skupiny (sponzorované zaměstnavatelem) i na individuální plány, pokud nejsou zachovány (plány, které již byly účinné při podpisu zákona ACA 23. března , 2010) nebo babička (plány, které byly v platnosti před koncem roku 2013).

Žádné omezení dolaru na základní přínosy pro zdraví

ACA definovala deset „základních přínosů pro zdraví“, které musí pokrývat všechny nové individuální i malé plány (ve většině států je malá skupina definována jako až 50 zaměstnanců).

Pokud pracujete pro zaměstnavatele s maximálně 50 zaměstnanci a váš zaměstnavatel zapsaný v plánu od ledna 2014, váš zdravotní plán pokrývá základní zdravotní výhody bez omezení dolaru, kolik program za tyto dávky za rok nebo více zaplatí po celou dobu pokrytí. (Všimněte si, že specifika přesně toho, co je zahrnuto v každé kategorii výhod, se liší podle stavu, protože vychází z referenčního plánu každého státu.)

Pokud pracujete pro velkého zaměstnavatele (ve většině států více než 50 zaměstnanců; ale v Kalifornii, Coloradu, New Yorku nebo Vermontu více než 100 zaměstnanců), váš zdravotní plán nemusí pokrývat všechny základní zdraví výhody, protože to není podle ACA povinné (jak je uvedeno níže, preventivní péče je výjimkou; jsou vyžadovány všechny plány, které nejsou chráněny zákonem, aby pokryly určité preventivní služby bez sdílení nákladů, a to platí pro velké skupinové plány).Ale ať už plán má jakýkoli zásadní přínos pro zdravídělákrytí, nemůže uložit roční ani doživotní limit dolaru na to, kolik plán za tyto výhody zaplatí. A většina velkých skupinových plánů pokrývá většinu základních zdravotních výhod, zejména nyní, když jsou plány velkých skupin vyžadovány k zajištění minimální hodnoty.

Zákaz maximálních celoživotních dávek pro základní přínosy pro zdraví platí i pro plány zachované v minulosti. A zákaz maximálních ročních dávek pro základní přínosy pro zdraví platí pro plány sponzorované zaměstnavatelem.

Žádné lékařské upisování plánů malých skupin

Před rokem 2014 mohli pojišťovny založit pojistné pro malou skupinu na celkové anamnéze skupiny, ačkoli některé státy tuto praxi omezovaly nebo zakazovaly. ACA zakázala dopravcům zdravotního pojištění používat k určení pojistného lékařskou anamnézu malé skupiny. Ve většině států to platí opět pro zaměstnavatele s 50 nebo méně zaměstnanci.

Předchozí podmínky jsou pokryty bez čekacích lhůt

Před ACA mohly plány sponzorované zaměstnavatelem ukládat čekací lhůty na již existující podmínky, pokud by zapsaný neudržel nepřetržité pokrytí před zapsáním do plánu (podle podmínek HIPAA, zapsaní, kteří si udrželi nepřetržité důvěryhodné pokrytí před zapsáním nepodléhaly čekacím lhůtám na jejich předchozí podmínky).

To znamenalo, že by mohlo být v platnosti krytí nového zaměstnance (s tím, že by zaměstnanec platil pojistné), ale dosud existující podmínky ještě nebyly pokryty. ACA to změnilo. Plány zdraví sponzorované zaměstnavatelem nemohou na nové zaregistrované osoby uložit předcházející podmínky čekání na podmínky, bez ohledu na to, zda před registrací do plánu měly nepřetržité pokrytí.

Všechny plány zahrnují krytí mateřství

Od roku 1978 bylo v USA požadováno, aby zdravotní plány sponzorované zaměstnavatelem zahrnovaly krytí mateřství, pokud měl zaměstnavatel 15 nebo více zaměstnanců a rozhodl se nabídnout zdravotní pojištění. A v 18 státech platily před ACA předpisy, které vyžadovaly krytí mateřství u malých skupinových plánů, i když zaměstnavatel zaměstnával méně než 15 zaměstnanců.

Mateřská péče je však jednou ze základních přínosů ACA pro zdraví, což znamená, že byla zahrnuta do všech nových individuálních plánů a plánů pro malé skupiny prodávaných od roku 2014. To vyplnilo mezery ve státech, kde plány velmi malých skupin (méně než 15 zaměstnanců) nedělaly “ Před rokem 2014 nemusím pokrýt mateřskou péči. Pro zaměstnavatele s méně než 50 zaměstnanci neexistuje mandát zaměstnavatele. Pokud se však malé skupiny rozhodnou nabídnout svým zaměstnancům krytí, plán nyní bude zahrnovat péči v mateřství ve všech státech.

Čekací lhůty nesmí překročit 90 dní

Jakmile je zaměstnanec uznán za způsobilého k pokrytí podle plánu sponzorovaného zaměstnavatelem, doba čekání na zahájení pojištění nesmí překročit 90 dní (další pravidla platí v případech, kdy jsou zaměstnanci povinni odpracovat určitý počet hodin nebo získat konkrétní klasifikace pracovních míst, aby bylo možné určit, že mají nárok na pokrytí).

Všimněte si, že se to liší od dříve existujících čekacích období podmínek popsaných výše. Zaměstnavatel může i nadále nechat způsobilého zaměstnance počkat až 90 dní na zahájení pojištění. Ale jakmile to začne, nemůže existovat žádná další čekací doba, než se pokrytí projeví u již existujících podmínek.

Děti mohou zůstat na plánu rodičů až do věku 26 let

Od roku 2010 se vyžaduje, aby všechny zdravotní plány umožňovaly dětem zůstat v plánu rodičů, dokud nedosáhnou věku 26 let. To platí jak pro plány sponzorované zaměstnavatelem, tak pro individuální plány, a to platí i pro plány zděděné. Neexistuje požadavek, aby mladí dospělí byli studenti nebo aby byli finančně závislí na svých rodičích, aby zůstali na svém plánu zdravotního pojištění.

Preventivní péče je hrazena zdarma

Preventivní péče je jednou ze základních přínosů pro zdraví, která je zahrnuta ve všech individuálních a malých skupinových plánech v rámci ACA. Je však také nutné, aby byla kryta na velkých skupinových plánech a plánech pro pojištěnce (plány chráněné otcem jsou vyňaty z mandátu preventivní péče). Najdete rozsáhlý seznam preventivních zdravotních služeb, které jsou bez jakýchkoli nákladů hrazeny pacient pod mandátem preventivní péče ACA na webových stránkách Centers pro Medicare & Medicaid Services v USA: HealthCare.gov.