Co je pojištěné zdravotní pojištění?

Pokud zaměstnavatelé chtějí svým zaměstnancům nabídnout zdravotní pojištění, mají v zásadě dvě možnosti: plán pojištěnce - známý také jako plán financovaný z vlastních zdrojů - nebo plán plně pojištěný.

Co je pojištěné zdravotní pojištění?

Samopojištěné zdravotní pojištění znamená, že zaměstnavatel používá své vlastní peníze na krytí nároků svých zaměstnanců. Většina zaměstnavatelů s vlastním pojištěním uzavírá smlouvu s pojišťovnou nebo nezávislým správcem třetí strany (TPA) za správu plánu, ale skutečné náklady na pojistná plnění jsou hrazeny z prostředků zaměstnavatele.

Plně pojištěný znamená, že zaměstnavatel zakoupí krytí zdravotního pojištění od komerční pojišťovny a pojišťovna poté převezme riziko spojené se zdravotními tvrzeními zaměstnanců.

Podle analýzy Kaiser Family Foundation z roku 2019 je 61% zaměstnanců v USA se zdravotním pojištěním sponzorovaným zaměstnavatelem v pojistných plánech. Většina podniků s 200 a více zaměstnanci je pojištěna sama, přičemž v těchto podnicích je 80% pojištěných pracovníků. zapsáni do zdravotně pojištěných plánů. V podnicích s méně než 200 zaměstnanci je však pouze 17% pojištěných pracovníků v pojištěncích (což je nárůst oproti 13% v roce 2018).

To dává smysl, protože větší podniky jsou obecně ty, které mají finanční schopnost převzít riziko spojené s lékařskými tvrzeními zaměstnanců. Ale pro zaměstnavatele, kteří to dokážou, může samopojištění poskytnout finanční úspory i možnost přizpůsobit si zdravotní plán podle potřeb zaměstnavatele a zaměstnanců.

Pojistitelé a TPA, kteří uzavírají smlouvy se samopojištěnými podniky, stále častěji nabízejí produkty, které malým podnikům usnadňují samopojištění, včetně krytí stop-loss (označovaného také jako zajištění), které zaměstnavateli v případě podstatného nároku proplácí, a balíčky krytí financované z úrovně, které eliminují volatilitu nákladů na pojistná plnění, které by jinak mohl pojištěný plán čelit.

Jak jsou regulovány samopojištěné plány

Plně pojištěné plány zdravotního pojištění jsou většinou regulovány na státní úrovni, i když platí i různé federální minimální standardy (obsažené v zákonech jako HIPAA, COBRA a ACA).

Pojistné plány zdravotního pojištění nepodléhají zákonům o státním pojištění a dohledu. Místo toho jsou regulovány na federální úrovni podle zákona ERISA (zákon o zabezpečení důchodu zaměstnanců) a různých ustanovení v dalších federálních zákonech, jako jsou HIPAA a ACA.

Každý stát má své vlastní zákony a předpisy týkající se zdravotního pojištění a na státem regulované plány prodávané v rámci státu dohlíží státní komisař pro pojištění. Státní zákony a předpisy se však týkají pouze plně pojištěných plánů - nevztahují se na plány pojištěného.

Například když stát zavádí pravidla pro omezení fakturace překvapivého zůstatku nebo vyžaduje, aby zdravotní plány pokrývaly vasektomie nebo léčbu neplodnosti, požadavky se nevztahují na samopojištěné plány. A většina lidí, kteří mají zdravotní pojištění sponzorované zaměstnavatelem, jsou pojištěni v rámci pojištěných plánů.

To může někdy způsobit frustraci a zmatek, zvláště když je člověk ve stavu, kdy nový mandát nebo zákon o pojištění generuje značné vzrušení a mediální pokrytí, a obyvatelé se samopojištěnými plány nemusí vědět, že nová pravidla se nevztahují na jejich pokrytí.

Předpisy, které se vztahují na plány pojištěného

Existuje několik základních federálních minimálních standardů, které se však vztahují na plány samopojištěných. To zahrnuje věci, jako jsou pravidla HIPAA, která zakazují plány sponzorované zaměstnavatelem odmítnout oprávněného zaměstnance (nebo závislého) na základě anamnézy, a pravidla ACA, která zakazují plány ukládat čekací lhůty na již existující podmínky.

Zákon o diskriminaci v těhotenství se vztahuje na všechny zdravotní plány s 15 a více zaměstnanci, včetně plánů pojištěnců. Spolu s různými jinými nediskriminačními ustanoveními zákon vyžaduje, aby plány zdravotní péče sponzorované zaměstnavatelem zahrnovaly krytí mateřství (zákon nevyžaduje, aby malý zaměstnavatel nabízel krytí, ale pokud ano, musí zahrnovat dávky v mateřství).

Na plány pojištěnce samy se vztahuje COBRA (za předpokladu, že skupina má 20 nebo více zaměstnanců), což znamená, že způsobilí zaměstnanci a jejich závislé osoby se mohou rozhodnout pokračovat v pojištění, pokud by událost změny života jinak vedla k ukončení pojištění.

Zákon o rodinné koronavirové reakci vyžaduje téměř všechny zdravotní plány, včetně plánů osobně pojištěných, aby se vzdali sdílení nákladů na testování COVID-19, což znamená, že zapsaný nemusí platit nic za návštěvu kanceláře ani za samotný test. Zloženie: 100% bavlna.

Některá ustanovení zákona o cenově dostupné péči se vztahují na plány pojištěnců stejným způsobem jako na plány plně pojištěné. To zahrnuje:

• Maximální limity v hotovosti (pokud plán není dědeček nebo babička).
• Požadavek, aby závislé osoby mohly zůstat na plánu, dokud nedosáhnou věku 26 let, za předpokladu, že plán nabízí závislé pokrytí (to platí, i když je plán dědeček nebo babička).
• Požadavek, aby plány bez ochrany poskytovaly přístup k internímu a externímu procesu kontroly, pokud je žádost člena nebo žádost o předběžnou autorizaci zamítnuta.
• Požadavky mandátu zaměstnavatele ACA. Pokud má tedy zaměstnavatel 50 nebo více ekvivalentních zaměstnanců na plný úvazek, pokrytí, které nabízejí, musí být dostupné a poskytovat minimální hodnotu. Jinak by zaměstnavatel mohl být potrestán.

Předpisy, které se nevztahují na plány pojištěného

Jak je popsáno výše, státní zákony a předpisy se obecně vztahují pouze na plně pojištěné plány. Samopojištěné plány se na ně nevztahují, i když někdy existuje možnost, aby se samopojištěné plány přihlásily k těmto požadavkům.

Existují také některé federální požadavky, které se nevztahují na plány s vlastním pojištěním. Některé příklady jsou:

• Pravidla poměru zdravotní ztrátynedělejplatí pro plány pojištěnce.
• Plány osobně pojištěných nemusí zahrnovat pokrytí základních přínosů ACA pro zdraví (s výjimkou preventivní péče, která musí být kryta - bez sdílení nákladů - u všech plánů, které nejsou zděděny). Jakékoli základní přínosy pro zdraví, které majídělatPojistné krytí nemůže mít roční ani doživotní omezení výše dávky. To je stejné jako u pravidel pro velké skupinové plány zdravotního pojištění a většina plánů s vlastním pojištěním jsou také velké skupinové plány. Někteří zaměstnavatelé, kteří by si jinak museli koupit krytí na trhu s malými skupinami, se rozhodli pojistit se sami, což znamená, že mají možnost do svého krytí nezahrnout všechny základní zdravotní výhody (ve všech státech kromě čtyř, „velká skupina „znamená 51 nebo více zaměstnanců; v Kalifornii, Coloradu, New Yorku a Vermontu to znamená 101 nebo více zaměstnanců).
• Limity pojistného tři ku jedné (omezení pojistného pro starší zapsané osoby na maximálně trojnásobek pojistného pro mladší zapsané osoby) se nevztahují na plány pojištěného. Rovněž se nevztahují na plány velkých skupin a opět platí, že většinu plánů s vlastním pojištěním nabízejí velcí zaměstnavatelé. Pokud se malý zaměstnavatel rozhodne pro sebepojištění, nevztahují se na něj limity ACA, pokud jde o výši pojistného, ​​která se může lišit podle věku.

Správa třetích stran

Většina pojištěných zaměstnavatelů uzavírá partnerství se správcem třetí strany (TPA) při vyřizování reklamací, vyjednávání v síti a celkové správě plánu (správci dávek v lékárně jsou typem TPA).

Služby TPA mohou nabízet pojišťovací společnosti nebo nezávislé společnosti. Samopojištěné plány si mohou pronajmout síťové smlouvy od zavedených pojišťovacích dopravců, což je často součást služeb, které poskytuje TPA.

Z důvodu TPA a síťových dohod nemusí mít registrovaní uživatelé v pojištěných zdravotních plánech vědomi toho, že jsou v samopojištěném plánu. Vzhledem k tomu, že plánované dokumenty a průkazy totožnosti zapsaných mohou říkat Blue Cross, UnitedHealthcare, Cigna nebo Humana, je přirozené, že se přihlašovatelé domnívají, že pojistitel uvedený na jejich průkazu totožnosti poskytuje své krytí a přebírá potenciální riziko škod pro skupinu.

Uprostřed pandemie COVID-19 přijala federální vláda legislativu, která vyžaduje téměř všechny zdravotní plány - včetně plánů osobně pojištěných - k úplnému pokrytí nákladů na testování COVID-19. Brzy poté řada pojišťoven po celé zemi oznámila, že se také zříká sdílení nákladů pro COVID-19léčba, což je samozřejmě mnohem dražší než testování. U plánů s vlastním pojištěním, které tyto společnosti spravují, je však důležité si uvědomit, že vzdání se sdílení nákladů platí pouze v případě, že se zaměstnavatel rozhodne. To je další bod možného zmatku že lidé se samopojištěnými plány spravovanými hlavními pojišťovnami ne vždy vědí, že jejich plán je pojištěný sám.

Pokud se zaměstnavatel samopojišťuje (což je obvykle případ, pokud má zaměstnavatel více než 200 zaměstnanců), je to ve skutečnostizaměstnavatelto přebírá riziko škod - pojišťovací společnost uvedená na průkazu totožnosti se právě vyplácí za správu škod, správu smlouvy o síti atd.

Jak je popsáno výše, zaměstnavatel může také platit pojišťovně krytí stop-loss, které nastartuje, pokud nároky dosáhnou určitého bodu (můžete si to představit jako pojistnou smlouvu pro pojistnou smlouvu), nebo za ujednání o financování na úrovni což pomáhá vyrovnat náklady na pojistná plnění v průběhu času. Se všemi rozmazanými hranicemi mezi plně pojištěnými a samopojištěnými plány není divu, že ani někteří malí zaměstnavatelé, kteří používají dohody o financování na úrovni, si neuvědomují, že jejich plán je pojištěný sám.