Jak funguje maximum z kapsy

Maximální částka zdravotního pojištění je největší částka peněz, kterou budete muset každý rok zaplatit za náklady na zdravotní péči, za předpokladu, že vám bude poskytována péče, která je kryta vaším pojistným plánem, a využívat nemocnice a lékaře v síti.

Poté, co jste zaplatili dostatek odpočitatelných položek, spoluúčastí a spoluúčasti, abyste dosáhli svého maxima v kapse, zaplatí vaše zdravotní pojišťovna veškerý zbytek vaší síťové, lékařsky nutné zdravotní péče po zbytek roku (Všimněte si, že Original Medicare nemá maximum z kapsy, takže informace v tomto článku se nevztahují na Original Medicare).

Jak maximum z kapsyObvykleFunguje

Podívejme se na příklad: Máte odečitatelnou částku 1 000 $, spoluúčast 20% a limit do kapsy 5 000 $ ročně.

Zlomil jsi si kotník. Tou noc jsi byl převezen na chirurgii. Vaše chirurgické místo se nakazí. Jste hospitalizováni po dobu jednoho týdne, máte dvě operace a další domácí antibiotika dostanete doma pomocí domácí zdravotní péče.

Zde je návod, jak by se vaše účty stohovalybezout-of-pocket maximum versussdo kapsy maximálně 5 000 $:

• Váš účet za pohotovost je 4 000 $.
• Bez limitu do kapsy zaplatíte spoluúčast 1 000 $ a spoluúčast 600 $.
• S limitem do kapsy zaplatíte stejnou spoluúčast 1 000 $ a spoluúčast 600 $.
• Váš účet za nemocnici je 40 000 $.
• Bez limitu do kapsy zaplatíte spoluúčast 8 000 $ (20%).
• S limitem do kapsy zaplatíte pouze 3 400 $. Dosáhli jste svého maxima mimo kapsu a přestanete platit (celková částka 5 000 $ pochází z odečitatelné částky 1 000 $, spoluvlastnictví 600 $ za návštěvu ER a 3 400 € spoluúčasti za nemocniční účet).
• Váš účet za domácí zdravotní péči je 3 000 $.
• Bez limitu do kapsy zaplatíte spoluúčast 600 $.
• Při limitu do kapsy nic neplatíte. Vaše zdravotní pojišťovna hradí veškeré náklady na domácí zdravotní péči, protože jste již dosáhli maxima z kapsy.
• Celková cena zlomeného kotníku je 47 000 $.
• Bez limitu do kapsy zaplatíte 10 200 $; váš pojistitel zaplatí 36 800 $.
• S limitem do kapsy zaplatíte 5 000 $; váš pojistitel zaplatí 42 000 $.
• Později v roce budete potřebovat více služeb zdravotní péče.
• Bez limitu do kapsy byste zaplatili 20% spoluúčast.
• S limitem do kapsy neplatíte nic, protože jste již dosáhli svého maxima v kapse za rok.

Tento příklad ukazuje, jak důležité je maximum z kapsy. Bez toho byste navždy platili procento svých nákladů na lékařskou péči. Ale protože prakticky všechny zdravotní plány mají víčka z kapsy, lidé s rozsáhlými lékařskými potřebami nakonec dostanou 100% pokrytí ze svých zdravotních plánů v určitém okamžiku v průběhu roku a nemusí začínat znovu od out-of- kapesné stojí do příštího roku.

Před rokem 2014 se pravidla out-of-pocket značně lišila

Ve výše uvedeném příkladu vám váš limit 5 000 $ ušetřil spoustu peněz, ale stálo to vaši zdravotní pojišťovnu stejně jako vás. Předtím, než zákon o cenově dostupné péči zavedl federální stropy pro hotové náklady, některé zdravotní pojišťovny používaly různé strategie, aby udržovaly své náklady (a pojistné) co nejnižší. Tyto úpravy na vás posunuly více nákladů na vaši zdravotní péči: platíte více a platí méně. Pojistitelé k tomu použili tři základní techniky,žádný z nich již není díky ACA povolen:

1. Nezahrnuje odečitatelnou částku do maxima z kapsy. První technika vám ztížila dosažení limitu nepřipsáním všech vašich lékařsky nezbytných výdajů na maximum z kapsy. Řekněme, že pravidla vašeho zdravotního plánu nepřipsala odpočitatelnou položku směrem k vašemu maximu z kapsy. Pokud jste měli odečitatelnou částku 1 000 $ a maximální částku 5 000 $ z kapsy, museli byste skutečně zaplatit 6 000 $, než váš pojistitel začne vybírat 100 procent nákladů. Studie provedená v roce 2013 společností HealthPocket ukázala, že 38 procent soukromě zakoupených zdravotních plánů nepřipsalo odpočitatelnou částku směrem k maximu z kapsy.
2. I nadále vyžadovat kopay po dosažení maxima z kapsy. Ve druhé technice pojišťovna nezaplatila 100 procent vašich nákladů na zdravotní péči poté, co jste dosáhli svého limitu.

• Například zdravotní plán mohl vyžadovat, abyste i nadále platili kopay pokaždé, když navštívíte lékaře, i když jste již dosáhli maxima z kapsy. V takovém případě by vás dosažení maxima ochránilo před výplatou spoluúčasti po zbytek roku, ale ne před výplatou kopajů.Zjistěte rozdíl mezi copays a coinurance.
• Některé zdravotní plány vylučovaly soupojištění léků na předpis z maxima z kapsy. V takovém případě budete muset i nadále platit svůj podíl na nákladech na předpis i poté, co dosáhnete limitu mimo kapsu. Pokud byste měli u léků spoluúčast ve výši 30% a byli byste na vysoce cenném biologickém léku, který stojí 30 000 $ ročně, zaplatili byste za tento lék 9 000 $, i když jste měli z kapsy maximum 5 000 $. [Všimněte si, že Medicare Part D nemá out-of-pocket maximum, a to platí bez ohledu na to, zda je plán zakoupen samostatně nebo integrován s plánem Medicare Advantage. Ačkoli jsou plány Medicare Advantage vyžadovány k pokrytí kapesních nákladů na maximálně 6 700 $ (zvýšení na 7 550 $ v roce 2021), nezahrnuje to náklady na léky; ACA to nezměnil.]

1. Vícenásobné maximum z kapsy v rámci stejné zásady. Třetí technika vytvořila samostatná maxima z kapsy pro různé části vašeho zdravotního pojištění. Nejběžnější příklad měl out-of-pocket maximum pro léky na předpis a samostatné out-of-pocket maximum pro všechno ostatní.

• Poté, co jste dosáhli limitu z kapsy proléky, pojistitel kryl 100% nákladů na vaše recepty, ale nadále jste platili svůj podíl na nákladech na jiné léky. Poté, co jste dosáhli maxima z kapsypro všechna ostatní pokrytípojišťovna pokryla 100% vašich nákladů na zdravotní péči, která nebyla s drogami spojena, ale nadále jste platili svůj podíl na nákladech na léky, pokud jste také nedosáhli maxima pro drogy v hotovosti.
• Zdravotní pojišťovna nepokryla 100 procent vaší zdravotní péče, dokud jste nedosáhliobaout-of-pocket limity. Pokud byl každý limit 5 000 $, zaplatili jste 10 000 $, než začal zdravotní plán platit 100%.

Jak již bylo uvedeno výše, v rámci Original Medicare nebo Medicare Part D stále neexistuje strop pro kapesní náklady. Většina plánů Medicare Advantage má integrované pokrytí části D, ale náklady na léky účastníků se nezapočítávají do out-of-pocket plánu Toto se liší od toho, jak fungují limity pro kapsy u plánů jiných než Medicare: Vzhledem k tomu, že léky na předpis jsou zásadním přínosem pro zdraví, započítávají se pro ně kapesní náklady do kapesního maxima plánu o zásadách jiných než Medicare.

Zákon o cenově dostupné péči a maximum z kapsy

Nejen, že tyto techniky snižování rizik byly pro spotřebitele matoucí, ale také zanechaly u lidí pocit, že s nimi bylo zacházeno nespravedlivě. Koneckonců, pokud jste měli v hotovosti maximálně 5 000 dolarů, tak proč byste měli muset zaplatit 9 000 dolarů z kapsy za lék na předpis, který byl krytý vaším zdravotním plánem? Zákonodárci reagovali na tuto frustraci spotřebitelů regulací nepropustných limitů zdravotního pojištění.

Zákon o cenově dostupné péči zjednodušuje maxima z kapsy. Stanovuje limit na to, kolik může být maximum z kapsy každý rok (limit je každý rok indexován v ročním oznámení o výhodách a parametrech plateb, které vydává HHS). Vyžaduje, aby všechny odečitatelné, copay a coinurance byly připsány k limitu out-of-pocket. Tento požadavek vylučuje techniku ​​snižování rizik zdravotních pojišťoven číslo jedna.

ACA vyžaduje, aby zdravotní plány platily 100% nákladů na pokrytí základních zdravotních přínosů od poskytovatelů v síti po zbytek roku, jakmile bude dosaženo limitu mimo kapsu (všimněte si, že ačkoli sponzorovaný zaměstnavatelemvelká skupinaplány nejsou výslovně požadovány k pokrytí základních zdravotních přínosů, jsou povinny omezit hotové náklady na všechny základní přínosy pro zdraví, které kryjí, a většina velkých skupinových plánů se rozhodne pokrýt všechny nebo většinu základních zdravotních přínosů). Tento požadavek vylučuje techniku ​​číslo dva.

ACA také vyžaduje plány, které mají mít jedno maximum z kapsy, které platí pro všechny základní přínosy pro zdraví, takže samostatná maxima z kapsy pro léky na předpis nejsou povolena - eliminace techniky číslo tři (jak je uvedeno výše, toto vztahují na pokrytí léků na předpis v rámci plánů Medicare Advantage).

V roce 2020 nemohou zdravotní plány, které nemají dědičnost, mít maxima v hotovosti přesahující 8 150 $ pro jednotlivce nebo 16 300 $ pro rodinu (a individuální rodinné limity musí být součástí plánů rodinného zdraví, takže od jednoho člena rodiny nelze požadovat, aby platil více než 8 150 $). Jak je tomu vždy, zdravotní plány mohou mít limity kapesních výdajů hluboko pod těmito částkami (a mnoho z nich), ale ne nad nimi.

Pro rok 2021 jsou maximální povolené limity pro hotovost 8,550 $ pro jednotlivce a 17,100 $ pro rodinu.

ACA také vytvořila dotaci na zdravotní pojištění, která snižuje maximální částku pro způsobilé lidi skromnými prostředky. Tato výhoda, nazývaná redukce sdílení nákladů, již není financována federální vládou, ale je stále k dispozici všem způsobilým účastníkům, kteří si ve výměně kupují individuální / rodinné zdravotní plány stříbra.

Dotace a většina ochrany spotřebitele ACA začala 1. ledna 2014. Některé zdravotní plány velké skupiny však musely plně odpovídat pravidlům hotového prodeje, dokud plánované roky začínající 1. ledna 2015 nebo později ( pokud spravovali lékařské a předpisové krytí odděleně, měli v roce 2014 povoleno mít samostatné limity z kapsy). A plány zachované v minulosti nemusí být v souladu se všemi pravidly ACA, takže mohou nadále používat svá stará pravidla týkající se maximálních výdajů. Ve státech, které jim stále umožňují existovat, mohou plány babiček také nadále používají své maximální hodnoty před kapsou z ACA.

Jak se mohu chránit?

Nenechte se ukolébat uspokojením, protože existuje ochrana spotřebitele. Po splnění maxima z kapsy stále budete muset zaplatit nějaké náklady. Tyto zahrnují:

• Věci, které váš zdravotní plán rozhodne, nejsou z lékařského hlediska nutné.
• Služby, pro které jste řádně nezískali předchozí povolení, i když jsou považovány za lékařsky nezbytné a jinak by byly kryty.
• Rovnovážná částka a sdílení nákladů pro zdravotní péči mimo síť (i když váš zdravotní plán zahrnuje péči mimo síť, pravidla mimo kapsu neplatí; pojistitel může uložit mnohem větší částku out-of-pocket cap u služeb, které jsou získávány mimo síť, nebo si mohou zvolit, že nebudou mít vůbec out-of-pocket cap pro tyto služby).
• Věci, které váš zdravotní plán nepokrývá, jako je kosmetická chirurgie.
• Sdílení nákladů za věci, které nejsou považovány za základní přínosy pro zdraví. Tyto nepodstatné výhody jsou další výhody, které váš zdravotní plán nemusí poskytovat, ale rozhodne se.
• Vaše pojistné na zdravotní pojištění.

Každý zdravotní plán obsahuje souhrn výhod a pokrytí nebo popis souhrnného plánu, který podrobně popisuje, jaký je out-of-pocket limit, a také to, co za něj není a není mu připsáno. Berte to na vědomí, když porovnáváte plány během otevřené registrace nebo když nakupujete zdravotní pojištění. Můžete také zavolat svůj zdravotní plán a zeptat se.

Není nic neetického na tom, že se zdravotní pojišťovny snaží omezit svá rizika, pokud jednají v souladu se zákonem a poskytují jasné vysvětlení pojmů politiky. Břemeno je navyabyste se ujistili, že plně rozumíte pravidlům svého zdravotního plánu. Musíte pochopit, kolik byste mohli mít každý rok na háku, abyste mohli správně rozpočetovat a vypracovat pohotovostní plány pro nejhorší scénář.