Symptomatická bradykardie v terénu

Ve většině systémů přednemocniční pohotovostní lékařské služby po celých Spojených státech existují dvě možnosti přímé léčby symptomatické bradykardie dostupné záchranářům, transkutánní stimulace (TCP) nebo intravenózní podání atropinsulfátu. V mnoha systémech se diskutuje o tom, která léčebná modalita je preferována. Toto je skvělý příklad toho, jak medicína založená na důkazech koluje mezi léčbou některých stavů na základě hromady údajů, které se hromadí na jedné nebo druhé straně debaty.

Symptomatická bradykardie

Bradykardie (pomalá srdeční frekvence) je obvykle definována jako tepová frekvence menší než 60 tepů za minutu (BPM).Znepokojuje nás, když má pacient s bradykardií příznaky, které mohou být způsobeny pomalou pulzní frekvencí, nebo má pacient příznaky, které jsou způsobeny stejnou věcí, která způsobuje bradykardii. Ať tak či onak, pacient má symptomatickou bradykardii. Mezi příznaky, které doprovázejí bradykardii a jsou považovány za významné, patří:

• Hypotenze (nízký krevní tlak)
• Bolest na hrudi
• Dušnost
• Závrať
• Synkopa
• Zmatek

Někteří lidé, zejména vytrvalostní sportovci, mohou mít klidovou srdeční frekvenci, která je pomalejší než 60 BPM, a přestože se jedná o technicky bradykardii, je bez příznaků (bez příznaků).

Nestabilní nebo stabilní symptomatická bradykardie

Tyto příznaky lze rozdělit do dvou kategorií: hemodynamicky nestabilní versus hemodynamicky stabilní. Hemodynamicky nestabilní bradykardie se týká těch, které vedou ke ztrátě perfuze a jsou doprovázeny hypotenzí nebo příznaky, které ukazují nedostatek perfuze mozku (závratě, synkopa a zmatenost). Obvykle jsou tyto příznaky důsledkem bradykardie, takže oprava bradykardie může tyto příznaky vyřešit.

Bolest na hrudi a dušnost mohou doprovázet hemodynamicky stabilní nebo nestabilní bradykardii. U nestabilní bradykardie může být nedostatek perfuze příčinou bolesti na hrudi nebo dušnosti. Při stabilní bradykardii by jiné srdeční stavy mohly vést jak k symptomům, tak k bradykardii. Některé systémy záchranné lékařské služby považují bradykardii za stabilní, pokud jedinými doprovodnými příznaky jsou bolest na hrudi nebo dušnost. Jiné systémy to považují za nestabilní. Záchranáři by měli vždy dodržovat své místní protokoly.

Atrioventrikulární blok (AVB)

Některá bradykardie může být výsledkem špatného vedení přes atrioventrikulární (AV) uzel, který přenáší impuls, který říká srdci, aby se stahoval z předsíní (dvě horní komory) do komor (dvě spodní komory). AV uzel poskytuje nepatrnou pauzu ve vedení impulsu, aby poskytl čas na vytlačení krve z předsíní a úplné naplnění komor. Po pauze je impuls odeslán do svazku Jeho a dále na Purkyňova vlákna, kde způsobí kontrakce komor a vtlačí krev do tepen (puls). Bloky srdce (další termín pro AVB) přicházejí ve třech stupních.

AVB prvního stupně jednoduše zvyšuje přirozenou pauzu, kterou má AV uzel vytvořit. AVB prvního stupně nemá moc, pokud vůbec, má vliv na srdeční frekvenci. Rychlost je v tomto případě stále dána sinusovým uzlem umístěným v levé síni. Většina bloků prvního stupně je považována za neškodnou.

Existují dva typy AVB druhého stupně:

1. Druhý stupeň typu I (také známý jakoWenckebach) je progresivní zpomalení vedení AV uzlem, dokud nedojde k průchodu impulzu z síní do komor. Jakmile k tomu dojde, vedení začne znovu rychleji a poté postupně opět zpomalí. Pokud k upuštěným impulzům dochází dostatečně často, může to snížit BPM na méně než 60. Například pokud má pacient AVB druhého stupně typu 1 a nedojde ke každému třetímu srdečnímu rytmu, ale sinusový uzel vysílá 70 impulsů za minutu, výsledná tepová frekvence bude 46 za minutu.
2. Druhý stupeň typu II není progresivní jako typ I, ale stále vede k tomu, že některé impulsy nejsou vedeny přes AV uzel a zmeškaný rytmus. Zmeškané rytmy se mohou stát vzorem nebo náhodným způsobem. Ať tak či onak, ztráta dostatečného počtu úderů za minutu může způsobit, že puls bude nižší než 60 BPM a bude považován za bradykardii.

Třetí stupeň AVB (nazývaný také úplná AVB nebo úplná srdeční blokáda) nastává, když se zdá, že se impulsy vůbec nedostanou přes AV uzel. V tomto případě bude síň bít do bubnu sinusového uzlu, ale komory si udělají vlastní věc. Komory, které nemají k dispozici žádný rychlejší kardiostimulátor, budou bít někde mezi 20–40 BPM, což je dost pomalé na to, aby se to dalo považovat za bradykardii. Navzdory tomu, že je nazýván úplným blokem, během AVB třetího stupně může stále existovat určité vedení AV uzlem. Pokud je vedení příliš pomalé, komory nebudou čekat, až něco projde, a budou se chovat stejně, jako kdyby bylo vedení zcela blokováno. Tato nuance je velmi důležitá při debatách o tom, zda vůbec vyzkoušet atropin pro úplné blokování srdce.

Léčba symptomatické bradykardie

Stabilní bradykardie je řešena léčbou základní příčiny bradykardie. Pokud to souvisí s akutním infarktem myokardu (AMI), měla by mít léčba AMI pozitivní účinek na bradykardii. Pokud to souvisí s léčbou, mělo by pomoci odstranění nebo úprava léku.

Nestabilní bradykardie by měla být léčena přímo. Pokud se hemodynamicky nestabilní bradykardie neléčí, může se vymknout kontrole - nedostatek perfuze může dále ovlivnit srdeční průtok krve. Snížená perfuze v mozku může vést k mrtvici, závratím nebo zmatenosti.

Existují tři způsoby, jak léčit nestabilní symptomatickou bradykardii: zvýšení krevního tlaku (a tím i perfuze) zvýšením objemu tekutin v kardiovaskulárním systému, zúžením periferních cév, které tlačí krev k životně důležitým orgánům, nebo zvýšenou srdeční frekvencí. Nejúspěšnější léčba využívá kombinaci všech tří.

Bolus intravenózní infuze může pomoci zvýšit krevní tlak a zlepšit prokrvení. Sympatomimetické léky, jako je dopamin, mohou pomoci odvádět krev od periferií a soustředit tlak na jádro, zejména na mozek a srdce. Sympatomimetické léky mohou také pomoci zvýšit srdeční frekvenci, což je nejpřímější možná léčba. Ve většině případů dojde k významnému zvýšení srdeční frekvence pouze při podávání atropin sulfátu nebo při terapeutické stimulaci.

A teď debata.

Atropinová nebo transkutánní stimulace

American Heart Association doporučuje atropin sulfát jako první linii léčby symptomatické bradykardie, bez ohledu na to, zda je to způsobeno AVB nebo ne. Zde přichází na řadu nuance úplných srdečních bloků. Obecně se předpokládá, že zatímco atropin zlepšuje vedení AV uzlem, pro skutečný úplný srdeční blok nic neudělá.

Právě v době, kdy byla záchranářům v terénu k dispozici transkutánní stimulace (schopnost dočasně aplikovat elektrický kardiostimulátor externě pomocí lepicích náplastí na hrudi a / nebo na zádech), začalo být používání atropinu zpochybňováno. Existuje několik důvodů. Nejběžnějším důvodem je, že atropin zvyšuje spotřebu kyslíku v srdečním svalu, což by mohlo zhoršit AMI. Druhým nejčastějším důvodem je to, že atropin neovlivňuje úplné srdeční bloky.

Žádný z těchto důvodů však neobstojí v přezkoumání. Neexistují žádné publikované důkazy o tom, že by atropin při podávání pro symptomatickou bradykardii zhoršoval infarkt myokardu. Kompletní AVB je také extrémně vzácný stav, který lze relativně snadno identifikovat pomocí EKG. I když je AVB třetího stupně nesprávně identifikovaná nebo nejasná a je podáván atropin, v nejhorším případě nedojde ke změně srdeční frekvence a v nejlepším případě k určitému zlepšení.

Neochotu používat atropin zhoršuje víra, že transkutánní stimulace se snadno aplikuje v přednemocničním prostředí a že jde o benigní léčbu s několika vedlejšími účinky. V praxi záchranáři často nesprávně používají TCP a pacienti nemají vždy pozitivní výsledky, i když se záchranář domnívá, že kardiostimulátor „snímá“ (což má za následek komorovou kontrakci a pulz pro každý stimulovaný impuls). Používání TCP je vysoce ostré, nízkofrekvenční dovednosti se značným potenciálem pro nesprávnou aplikaci.

Sečteno a podtrženo

V mnemotechnické těžké oblasti záchranné lékařské služby je tato debata často formulována jako otázka, zda použít Edison (elektřina) nebo lék (atropin) k léčbě nestabilní bradykardie. Podobná diskuse, bez debatní části, existuje o tom, zda použít Edison nebo lék na nestabilní tachykardii.

Nejlepší věcí, kterou si musíte pamatovat, je sledovat American Heart Association a vyzkoušet atropin. Důkazy naznačují, že to pacientovi neublíží. Pokud má atropin fungovat, obvykle funguje do jedné minuty po podání. Pokud dvě dávky a dvě minuty později atropin tento trik neprovedl, je čas přejít na TCP.