Revmatoidní artritida (RA) je chronické autoimunitní onemocnění, které udržuje lékaře a jejich pacienty v patách po celá desetiletí, zejména proto, že i nadále vymýšlejí nejlepší způsoby, jak zvládat symptomy onemocnění a zpomalit progresi onemocnění. Naštěstí nedávný pokrok v léčebných strategiích a lécích přinesl pozitivní výsledky pro zdraví a zlepšila kvalitu života mnoha lidí s RA. Lékaři a vědci nyní vědí, že udržovat RA pod kontrolou je mnohem snazší, když jsou stanoveny cíle a je pečlivě sledován pokrok - koncept léčby RA, který se nazývá léčba cílenému (TTT).
V TTT jsou stanoveny speciální cíle léčby onemocnění a aktivita je měřena často. Když cílů není dosaženo, jsou stanoveny nové cíle. Proces pokračuje, dokud není dosaženo cílového cíle.
FatCamera / Getty Images
Historie a cíle TTT
V roce 2010 představil rakouský revmatolog MUDr. Josef Smolen 10 doporučení pro optimalizaci péče o RA, která byla založena na volbě cílového cíle - nízká aktivita onemocnění nebo klinická remise - a poté agresivně sledovali tento cíl pomocí léků a častým vyšetřováním aktivita nemoci. Měření aktivity nemoci jsou důležitou součástí TTT, protože abyste mohli někoho léčit a určit, zda je léčba účinná, musíte být schopni měřit pokrok.
U RA je hlavním cílem buď remise, nebo nízká aktivita onemocnění. Remise u RA znamená, že nemoc již není aktivní. Člověk může každou chvíli zaznamenat vzplanutí, kdy jsou příznaky zvládnuty, ale ne úplně pryč. Cíl nízké aktivity nemoci se blíží remisi, jak je to jen možné.
K dosažení cíle remise nebo nízké aktivity onemocnění je zánět kontrolován a potlačován. Váš lékař určí váš postup pomocí skóre aktivity nemoci zvaného DAS 28. Optimální čísla aktivity nemoci pro TTT nebyla stanovena, ale DAS28 menší než 2,6 je obecně známkou remise. Nízká aktivita onemocnění klesá téměř na 2,6.
Dalším důležitým rysem TTT je, že léčba může být individualizována. Tímto způsobem se při plánování a implementaci cílené strategie berou v úvahu komorbidity (kde další chronický stav existuje současně s RA), předchozí historie léčby a postižené klouby.
Překážky v TTT
Doporučení TTT byla původně předložena k vytvoření standardizovaného přístupu k léčbě RA v krátkodobém i dlouhodobém horizontu. Ne každý však je a byl na palubě s touto praxí.
Revmatologové
Průzkum uváděný v roce 2013, jehož se zúčastnilo 1901 revmatologů ze 34 zemí, se ptal revmatologů na úroveň shody s doporučeními TTT. Mnozí souhlasili se strategiemi TTT a někteří uvedli, že je uplatňují ve svých postupech. Značný počet však sdílel, že neuplatňují novou strategii léčby RA.
V roce 2014 a v reakci na nedostatek praxe TTT aktualizoval Josef Smolen a tým vědců strategie léčby k cíli v naději, že se lékařská komunita dostane na palubu. V té době pracovní skupina navrhla stanovení léčebného cíle remise nebo nízké aktivity nemoci, sledování pacientů každé 1 až 3 měsíce a střídání terapií tak často, jak je nutné k dosažení cílového cíle. Vylepšení sledování se staly agresivnějšími a vyžadovalo důsledné měření a zaznamenávání aktivity nemoci.
Smolenův tým také zdůraznil TTT jako společné rozhodovací úsilí mezi pacientem a jeho lékařem. Aktualizace z roku 2014 však neposkytla žádné vodítko, co by mělo být měření aktivity nemoci nebo jak by měla vypadat léčba.
V roce 2016 American College of Rheumatology (ACR) schválila TTT, ale nekladla revmatologům požadavek na provádění této strategie. S podporou a výzkumem ACR ve prospěch TTT mnoho revmatologů nyní používá TTT jako standard praxe v řízení RA.
Neochota lidí žijících s RA
Lékaři nejsou jediní, kteří se zdráhají vůči TTT. Lidé s RA musí být ochotni často měnit léky a často přicházet na schůzky a testování. Někteří navíc mohou mít pocit, že změna léčby často nenabízí mnoho výhod, zvláště pokud mají RA již mnoho let. Další odstrašující prostředek pro lidi s RA zahrnuje to, že se necítí dost nemocní, aby chtěli vyzkoušet nový přístup, zejména po krátkou dobu.
Průzkum uváděný v roce 2017 zahrnoval rozhovory s 48 lidmi s RA o jejich zkušenostech s užíváním antirevmatik ovlivňujících onemocnění (DMARD) a pocitech, které ovlivňují dodržování předpisů nebo odolnost vůči léčbě. Vědci zjistili, že když lidé s RA dodržovali léčbu, existovala dvě témata - touha vrátit se do normálního života a strach z postižení v budoucnu.
S odolností proti léčbě se objevilo pět témat:
1. Strach z léků
2. Potřebují cítit kontrolu nad svým vlastním životem a zdravím
3. Nečeká na identifikaci jako nemocný
4. Zklamání z léčby
5. Cítíte se zahlceni rozhodnutími o léčbě
Vědci poznamenávají, že tato zjištění potvrzují důležitost zapojení pacienta s RA do procesu TTT. Pro některé lidi může být tento proces děsivý, zvláště když už máte RA delší dobu. Změny léků jsou obzvláště těžké, protože léky na vedlejší účinky - velké nebo malé - jsou něčím, s čím se nikdo nechce vypořádat.
Přístup k lékům
Přetrvávající překážkou v TTT je přístup k léčbě. TTT vyžaduje krátkodobé změny léčby. U aktivního onemocnění nejsou zpoždění realistická, má-li být TTT úspěšná. Získání souhlasu s drahými léky na RA však může být dlouhý proces. K nákladům na nepřístupnost léčby navíc přispívají drahé náklady na léky, předběžná schválení pojištění a vysoké spoluúčastí.
TTT v praxi
V minulosti revmatologové léčili lidi s RA úpravou jejich léků na základě vlastního klinického úsudku lékaře. U těchto starších postupů bylo testování méně časté, i když zlepšení byla obdobně založena na skóre aktivity nemoci. Doufalo se v remisi a nízkou aktivitu nemoci, ale ne zdůrazněno.
Naproti tomu přístup TTT může vést k dlouhodobé remisi u lidí, kteří se brzy léčí na RA. Je to také účinný nástroj pro léčbu lidí, kteří mají RA po mnoho let. Za posledních 10 let četné randomizované kontrolované studie ukázaly, že strategie TTT vykazuje vynikající výsledky léčby - ve srovnání s předchozími postupy.
Brzy RA
Studie prokázaly, že TTT je účinný při léčbě lidí s časnou RA. V jedné velké nizozemské studii hlášené v roce 2019 vědci zjistili, že remise je velmi dosažitelná u lidí užívajících TTT, kteří měli RA po dobu kratší než jeden rok. Navíc 43 procent z 342 účastníků studie mělo remisi i po 3 letech.
Léčebný protokol studie zahrnoval použití klasických DMARD jako počáteční léčby, která zahrnovala 15 miligramů (mg) methotrexátu (zvýšeného na 25 mg u lidí, kteří nereagovali dobře). Další DMARD, sulfasalazin, byl přidán po 12 týdny, kdy nedošlo k dostatečnému zlepšení. U účastníků studie, kteří nevykazovali zlepšení o 6měsíční známku, byl sulfasalazin nahrazen biologickým inhibitorem TNF.
Je zajímavé, že většina účastníků studie potřebovala pouze tradiční DMARD (methotrexát a / nebo sulfasalazin) s TTT. Tyto výsledky naznačují, že léčba TTT v časném stadiu RA může být úspěšná s methotrexátem samotným nebo použitím methotrexátu s jiným tradičním DMARD.
Dlouhotrvající RA
Dlouhodobé onemocnění je takové, které trvá 6 měsíců nebo déle a je pravděpodobné, že bude trvat celý život člověka. Ve skutečnosti jsou hlavními charakteristikami dlouhodobého zdravotního stavu trvalost a potřeba dlouhodobého sledování a péče. . Pokud se používá k popisu RA, dlouhodobé onemocnění se týká stavu, který existuje po dlouhou dobu.
Ve studii z roku 2013, kterou uvedlPéče o artritidu a výzkumVědci zjistili, že TTT byla účinná strategie pro léčbu lidí s dlouhodobou RA. Kanadská studie zahrnovala 308 lidí s dlouhodobou aktivní RA. Tito účastníci byli randomizováni do několika skupin, přičemž dvě z nich používaly TTT. Skupiny TTT dokázaly dosáhnout remise rychleji než skupiny běžné péče. Navíc bylo méně pravděpodobné, že studii opustí.
Výsledky studie z roku 2013 naznačují, že i při dlouhodobé RA léčené specifickou biologickou terapií mohou lidé s RA rychleji dosáhnout nízkých chorobných stavů. Pravděpodobněji budou dodržovat léčbu, pokud se jejich lékaři zaměřují spíše na léčbu než na rutinní péči.
Trvalý TTT
Studie publikovaná v roce 2020 zjistila, že pokud je TTT správně zavedena, jsou výsledky onemocnění extrémně pozitivní. Studie zahrnovala 571 pacientů s RA, kteří byli léčeni vlastním revmatologem. Strategie TTT byla používána po dobu 2 let a pacienti byli hodnoceni každé tři měsíce. Hlavním cílem byla nízká aktivita onemocnění nebo remise.
Vědci zjistili, že při správné a trvalé aplikaci TTT byla míra remise vysoká. Strategie TTT pokračovala při 59% následných návštěv. Po 3 měsících bylo 24 procent pacientů v remisi a po 2 letech bylo 52 procent stále v remisi.
Co to pro vás znamená
Váš lékař se při měření remise a nízké aktivity onemocnění spoléhá na různé metody hodnocení. To zahrnuje fyzikální vyšetření k určení počtu oteklých a citlivých kloubů, měření krevního tlaku měřením krve a informace o vaší bolesti a funkčních úrovních. Vaše skóre - založené na sledovacím systému zvaném DAS28 - určuje úroveň aktivity nemoci, kterou máte s RA.
Aktivita nemoci DAS28 je založena na počtu otoků a kloubů, krevním oběhu a celkovém hodnocení bolesti, dalších příznaků včetně únavy a úrovni funkce pomocí matematického vzorce. Tento vzorec generuje rozsah skóre od 2 do 10.
Rozsahy skóre aktivity onemocnění DAS28 jsou:
- Remise - méně než 2,6
- Nízká aktivita onemocnění - mezi 2,6 a 3,2
- Mírná aktivita onemocnění - mezi 3,3 a 5,1
- Vysoká aktivita onemocnění - vyšší než 5,1
Při určování aktivity nemoci a úspěchu TTT není váš lékař jediný, kdo hraje roli. Pomáháte tím, že hlásíte nezbytné informace, jste trpěliví a pracujete na svém dlouhodobém zdraví.
Hlášení
Vaše hlavní role v péči o TTT je informovat svého lékaře o tom, jak bolesti a příznaky RA ovlivňují vaši schopnost fungovat v každodenním životě. Váš lékař bude chtít vědět, zda se u vás neobjevily nové potíže, jako je oblékání a zvládání domácích úkolů. Možná se budete chtít podělit o to, jak fungujete v práci i doma, jak unavení se cítíte po celý den a zda určité činnosti způsobují vzplanutí nemoci.
Váš lékař si pro vás stanovil cíle a chce vědět, zda jich dosahujete, jak snášíte léky a zda máte problémy s užíváním léků nebo se k nim dostat. Jakmile dosáhnete svého cílového cíle, lékař s vámi bude i nadále pracovat, aby vám pomohl vyhnout se vysoké míře bolesti a otoků.
Trpělivost
Vaše role nepřestává být důležitá, jakmile dosáhnete nízké aktivity nebo remise. I když jste dosáhli svého cíle TTT, váš léčebný plán se hned nezmění.
Před snižováním léčby nebo ukončením léčby bude lékař chtít, abyste po několik měsíců pociťovali nízkou aktivitu onemocnění nebo remisi. Bohužel není k dispozici dostatek výzkumu, který by předpovídal, komu se bude dařit dobře a kdo zažije vzplanutí, pokud dojde ke zúžení nebo změně léčby. Jedná se o proces pokusu a omylu, který je jedinečně přizpůsoben vašemu životnímu stylu a celkovému zdraví.
Váš lékař je v nejlepší pozici, aby rozhodl, kdy je čas snížit dávky léků. Nikdy nepřestávejte užívat léky na RA bez souhlasu lékaře, bez ohledu na to, jak dobře se cítíte.
Dlouhodobé zdraví
Kromě toho, že se budete cítit lépe, bude váš lékař chtít zjistit, zda nadále dosahujete svého cíle a jak by se vaše celkové zdraví mohlo vyvíjet. Pevná kontrola nad vaší nemocí pomáhá lékaři pokračovat v měření progrese onemocnění a nakonec vede ke zlepšení dlouhodobé funkce.
Měli byste být i nadále otevřeni svému revmatologovi ohledně funkce a úrovně bolesti, jakož i vedlejších účinků léků. Díky neustálému týmovému úsilí můžete vy dva provádět neustálé úpravy svého léčebného plánu RA, které vám nasměrují cestu k trvalé remisi nebo nízké aktivitě onemocnění a ke zdravější budoucnosti.
Slovo od Verywell
Lékaři a vědci věří, že TTT je efektivní, protože tlačí lékaře, aby více testovali a byli agresivní při změně léčby, když jedna terapie nefunguje. Je také užitečné, aby lidé s RA a jejich lékaři měli na mysli konkrétní cíl. Pro mnoho lidí s RA může být tento postup smysluplný a motivovat je, aby zůstali na vrcholu své léčby.
Není pochyb o tom, že RA je náročné zvládnout a žít s ní. Ale díky agresivním léčebným strategiím a novějším a výkonnějším terapiím mohou být výsledky pro lidi s RA pozitivní. Pokud váš revmatolog neupozornil na TTT nebo používá starší metodu léčby, promluvte si s nimi o vašich možnostech léčby a o tom, co byste s TTT chtěli dosáhnout. Najít přístup, který vás přivede k remisi nebo nízké aktivitě nemoci, může nějakou dobu trvat, proto se soustřeďte a pokračujte v práci se svým lékařem, dokud nebude splněn váš léčebný cíl.
.jpg)
.jpg)