Výjimka z roku 1332 je ustanovením zákona o cenově dostupné péči (ACA), který umožňuje státu zaujmout inovativní přístup k reformě zdravotní péče. Státy mohly tyto výjimky začít používat od roku 2017.
V polovině roku 2020 předložilo federální vládě k posouzení celkem 23 států 1332 návrhů na zrušení; 15 z nich bylo schváleno a ostatní jsou buď stále předmětem kontroly, nebo byly staženy.
Ve většině případů státy používají 1332 výjimek k provádění zajišťovacích programů, ale výjimky lze použít pro rozsáhlejší změny, pokud se státy budou řídit různými pokyny pro ochranu spotřebitele. Vzhledem k tomu, že dvě velmi odlišné správy doposud dohlížely na 1332 výjimek, se předpisy, jimiž se tyto výjimky řídí, postupem času vyvinuly.
Zákon o cenově dostupné péči přinesl do amerických systémů zdravotní péče a zdravotního pojištění zásadní změny. Pravidla platí celostátně, ale státy mají určitou volnost v implementaci svých vlastních požadavků, jako je výběr srovnávacího plánu, který stanoví požadavky na základní zdravotní výhody pro individuální a malé skupinové plány zdravotního pojištění.
Zřeknutí se práva 1332 umožňuje státu implementovat různé kreativní a jedinečné přístupy, avšak výjimka musí být před implementací schválena federální vládou.
Matt Anderson Photography / Getty ImagesObecné parametry pro 1332 výjimky
Název je odvozen z oddílu 1332 ACA (kodifikováno 42 US Code § 18052), který popisuje, jak funguje zproštění povinnosti 1332. Zákon uděluje sekretariátu ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb širokou pravomoc pro požadavky na zproštění povinnosti 1332. HHS), ale obsahuje některé základní požadavky, známé jako zábradlí, které musí stát splnit, aby byl schválen HHS návrhem na výjimku z roku 1332.
Cílem je zajistit, aby jakékoli změny, které stát provede, vedly k tomu, že budou spotřebitelé chráněni minimálně stejně dobře, jako by byli bez výjimky státu z roku 1332, a vyhnout se zvýšeným nákladům pro federální vládu. Aby bylo možné získat souhlas, musí být navržena výjimka 1332, která poskytuje:
- Krytí zdravotního pojištění, které je přinejmenším stejně komplexní jako krytí, které lidé dostávají podle pravidel ACA.
- Krytí zdravotního pojištění, které je přinejmenším stejně dostupné jako krytí, které lidé dostávají podle pravidel ACA.
- Pojištění zdravotního pojištění pro nejméně tolik lidí, kolik by bylo kryto pravidelnými pravidly ACA.
- Žádné zvýšení federálního deficitu.
V rámci těchto parametrů existuje řada změn, které mohou státy provést, i když nesmějí odstranit požadavek ACA, aby byly zdravotní plány zaručeny - a poskytovaly pokrytí již existujících podmínek.
Obamovy správní předpisy
V roce 2015, za Obamovy vlády, HHS dokončila pokyny, aby přesně vyjasnila, co by bylo požadováno, aby stát splnil každé z těchto čtyř ustanovení ve svém návrhu na prominutí.
Pravidla HHS objasnila, že „krytím“ se rozumí minimální základní krytí, které nezahrnuje věci jako krátkodobé zdravotní plány, plány ministerstva sdílení zdravotní péče, plány omezených dávek, plány pevné náhrady atd. (Zahrnuje však mimo výměnné plány, což jsou hlavní lékařské plány v souladu s ACA, které se prodávají mimo burzy zdravotního pojištění).
A vzhledem k tomu, že některé „hubené“ plány sponzorované zaměstnavatelem se považují za minimální základní pokrytí, ale neposkytují minimální hodnotu, pravidla poznamenala, že návrh na zproštění povinnosti z roku 1332 by mohl být schválen, pouze pokud by nesnížil počet lidí s pokrytí, které má pojistněmatematickou hodnotu alespoň 60% (tj. pokud plán zdraví pokrývá alespoň 60% celkových nákladů na lékařskou péči pro standardní populaci).
Pravidla rovněž vyjasnila, že návrh státního osvobození od daně z roku 1332 by mohl být schválen, pouze pokud by nesnížil počet lidí s pokrytím srovnatelným se státním referenčním plánem pro základní přínosy pro zdraví.
Podle pravidel, která HHS dokončila v roce 2015, bylo možné výjimku státu 1332 schválit, pouze pokud by to nevedlo ke snížení počtu lidí se skutečně komplexním zdravotním pojištěním.
Pro metriku cenové dostupnosti byly předpisy z roku 2015 týkající se 1332 výjimek zahrnuty pojistné a sdílení nákladů (spoluúčast, spoluúčast a spoluúčast), jakož i „výdaje na služby zdravotní péče, na které se nevztahuje plán ... pokud jsou ovlivněny návrh na zproštění povinnosti [1332]. “ Výjimku nelze schválit, pokud by to vedlo ke snížení celkové cenové dostupnosti.
Kombinací sdílení nákladů (které vznikají pouze lidem, kteří mají zdravotní tvrzení) a také prémií při určování celkové cenové dostupnosti pravidla HHS zajistila, že stát nebude schopen použít výjimku 1332 k vytvoření systému založeného na levnějším zdraví pokrytí, které poskytovalo méně silné výhody, pokud a kdy osoba potřebuje lékařskou péči.
Pokyny Obamovy administrativy týkající se 1332 výjimek také poznamenaly, že když byl vyhodnocen návrh výjimky státu, HHS by se nezabývala pouze celkovým dopadem na všechny obyvatele státu, ale také dopadem na zranitelné populace, včetně obyvatel s nízkými příjmy, starších obyvatel a obyvatelé s vážným zdravotním stavem.
Návrh na prominutí, který by podstatně poškodil zranitelné populace, nemohl získat souhlas, i když by dopad na celkovou populaci byl neutrální nebo prospěšný.
Revize správy Trumpa
V roce 2018 vydala společnost HHS - nyní pod Trumpovou správou - nové pokyny pro výjimky z 1332. Nová pravidla označují výjimky z 1332 jako „výjimky pro státní úlevu a zmocnění“ a uvolňují několik požadavků, které zavedla předchozí administrativa.
Podle pravidla z roku 2018 je „pokrytí“ předefinováno tak, aby zahrnovalo plány, které Obamova administrativa nepovažovala za přiměřené, včetně krátkodobých plánů zdraví a plánů zdraví sdružení.
Pravidlo z roku 2018 konkrétně uvádí, že podle revidovaného pravidla by 1332 výjimek „mohlo být potenciálně použito k tomu, aby státy mohly stavět na dalších příležitostech pro pružnější a dostupnější pokrytí, které správa otevřela prostřednictvím rozšířených možností pro zdravotní plány asociace a krátkodobých, omezených trvání pojištění. “
Trumpova administrativa již dříve vydala pokyny, aby byly oba typy krytí dostupnější a snáze použitelné jako náhrada za pravidelné hlavní zdravotní krytí.
Podle pravidla z roku 2018 by tedy mohl být schválen návrh státního zproštění povinnosti, i kdyby to vedlo ke zvýšení počtu lidí, na něž se vztahují krátkodobé zdravotní plány, a ke snížení počtu lidí, na které se vztahují komplexní hlavní lékařské plány, pokud jako celkový počet lidí sžádnýdruh zdravotního pojištění by se nesnížil.
Pravidlo z roku 2018 se také posunulo od pohledu na to, kolik lidí by skutečně mělo dostupné a komplexní pokrytí, a místo toho umožňuje vyhodnotit návrh na vzdání se práva na základědostupnostdostupné a komplexní pokrytí - i když někteří obyvatelé přecházejí na méně dostupné a / nebo méně komplexní pokrytí na základě výjimky.
Pravidla z roku 2015 stanovila, že návrh výjimky ze strany státu lze schválit, pouze pokud by pokrytí nebylo méně dostupné a nesnížil by počet lidí s minimálním základním pokrytím (což také poskytovalo minimální hodnotu).
Pravidlo z roku 2018 však uvádí, že se jednalo o příliš restriktivní požadavek, který by bránil státům ve zvyšování počtu obyvatel s levnějším - ale také méně komplexním - pokrytím.
Dokud budou komplexní plány k dispozici obyvatelům a pokud tyto plány budou i nadále udržovat celkové výdaje na zdravotní péči na stejné úrovni, jako by to bylo bez výjimky, může se stát rozhodnout, že učiní také méně komplexní a / nebo méně dostupné alternativně dostupné pokrytí, a to navzdory skutečnosti, že někteří obyvatelé na tyto plány přejdou.
Pravidlo z roku 2018 ruší požadavek, aby byl návrh zproštění 1332 vyhodnocen z hlediska jeho dopadů na zranitelné populace. Místo toho požaduje, aby HHS vyhodnotila pouze dopad na celkovou populaci.
A ačkoli pravidla Obamovy vlády vyžadovala 1332 výjimku, aby byly dodrženy čtyři pravidla zábradlí během každého roku, kdy byla zavedena, Trumpova administrativa také toto pravidlo uvolnila.
Pokud se očekává, že návrh na vzdání se práva bude v průběhu jeho životnosti (obvykle pěti let) vyhovovat (uvolněným) zábradlím, může být schválen, i když se očekává, že dočasně narazí na jeden nebo více zábradlí.
Změny pravidel z roku 2018 také usnadňují státu získat na prvním místě návrh na zproštění 1332. Podle ACA musí státy uzákonit právní předpisy, které povolí a provedou výjimku z roku 1332, ale pravidlo z roku 2018 také umožňuje státům používat stávající právní předpisy v kombinaci se státní regulací nebo výkonným nařízením.
Podle obou verzí předpisů HHS lze návrh výjimky státu z roku 1332 schválit, pouze pokud nezvýší federální deficit. Státy mohou přidávat své vlastní finanční prostředky za účelem zvýšení zdravotních výhod nebo cenové dostupnosti, ale nelze očekávat, že federální vláda utratí ve státě více, než kolik by bez výjimky mělo.
Brzy poté, co byly dokončeny nové pokyny, zveřejnila Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) přehled 1332 konceptů výjimek, které by státy měly zvážit, a nastínila, jak by státy mohly využít novou flexibilitu výjimek k implementaci inovativních změn na svých trzích zdravotního pojištění. Zloženie: 100% bavlna.
Idaho
Ale i když Trumpova administrativa významně zmírnila požadavky na 1332 návrhů na zproštění povinnosti získat souhlas, preventivně odmítla návrh předložený Idaho v roce 2019.
CMS vysvětlil, že Idaho navrhovaný plán - který by zahrnoval prodej státních plánů, které nejsou v souladu s ACA - by pravděpodobně nebyl v souladu s ochrannými zábradlími z roku 1332, zejména s pravidlem deficitní neutrality.
Idaho v tomto bodě přestal prosazovat výjimku z roku 1332 a místo toho zavedl „vylepšené“ plány krátkodobého zdravotního pojištění, které se ve státě prodávají od konce roku 2019.
Jak jsou státy využívající 1332 výjimek?
Od roku 2020 existuje 12 států, které zavedly zajišťovací programy využívající 1332 výjimek, a další dva - Pensylvánie a New Hampshire - obdržely federální souhlas s 1332 výjimkami, které od roku 2021 vytvoří zajišťovací programy. Kromě toho má Havaj aktivní výjimka 1332, která umožňuje státu vyhnout se výměně zdravotního pojištění pro malé podniky vytvořené ACA.
1332 výjimek nemůže zvýšit federální deficit. Ale pokud výjimka státu z roku 1332 bude mít za následek výdaje federální vládyméněpeníze v tomto státě, může stát získat zpět úspory a použít je na financování programu zdravotní péče, který provádí.
Zajištění
Dobrým příkladem je zajištění. Protože zajištění snižuje jednotlivé pojistné na zdravotní pojištění na trhu, dotace na pojistné (vyplácené federální vládou) v tomto státě se také zmenšují.
Místo toho, aby federální vláda zachovala úspory, dostane stát peníze na takzvané předávací financování. Stát poté použije toto financování spolu se svými vlastními příjmy na úhradu zajišťovacího programu.
CMS zveřejňuje částku předávacího financování, které každý stát dostává na svůj zajišťovací program. Havaj také dostává malé množství průchozích finančních prostředků v rámci výjimky z roku 1332, i když ne tolik jako státy, které prováděly zajišťovací programy).
Gruzie
Gruzie byla prvním státem, který navrhl výjimku 1332 na základě uvolněných pokynů, které CMS zavedla v roce 2018. Návrh výjimky státu byl předložen koncem roku 2019 a žádal o povolení provést některé významné změny na individuálním gruzínském trhu zdravotního pojištění.
Stát upravil svůj návrh na vzdání se práva v roce 2020, aby omezil některé z navrhovaných změn, ale přesto by to byla významná revize, pokud a kdy bude schválena federální vládou.
Gruzie navrhovaná výjimka z roku 1332 požaduje, aby stát přešel od HealthCare.gov (federálně provozovaná burza zdravotního pojištění) a místo toho nechal žadatele využívat webové makléře a platformy pro registraci pojišťoven.
Poměrně málo států provozuje své vlastní burzy místo toho, aby se spoléhalo na HealthCare.gov, ale pokud bude gruzínská výjimka schválena, bude to jediný stát, který vůbec nebude mít burzovní platformu.
Gruzínský návrh na zproštění povinnosti původně požadoval, aby bylo možné použít prémiové dotace (financované federální vládou v rámci ACA) k vyrovnání nákladů plánů, které nejsou v souladu s ACA, ale tato část návrhu byla vyřazena v roce 2020.
Gruzie plánuje i nadále mít federální vládu vydávat prémiové dotace a budou k dispozici pouze pro kvalifikované zdravotní plány v souladu s ACA (tj. Typ plánů, které si lidé mohou na burze zakoupit).
Ale podle pokynů a koncepcí výjimek, které CMS publikoval v roce 2018, by bylo možné, aby stát získal souhlas s výjimkou 1332, která zahrnuje použití federálních dotací na pojistné k vyrovnání nákladů na zdravotní pojištění, které není v souladu s ACA, včetně krátkého - dlouhodobé plány zdravotního pojištění.
Prémiové dotace podle věku
Je také možné, aby státy využily 1332 výjimek k implementaci systému, podle kterého by mohly být restrukturalizovány prémiové dotace ACA tak, aby byly založeny spíše na věku než na příjmu, s většími dotacemi pro starší účastníky.
Podle ACA může být pojistné pro starší zapsané osoby až třikrát vyšší, ale dotace vycházejí z toho, jak je prémie dané osoby srovnávána s jejími příjmy v poměru k úrovni chudoby. Starší člověk tedy dostane větší dotaci než mladší, aby vyrovnal své čisté pojistné, ale pouze pokud je jeho příjem podobný a nepřesahuje 400% úrovně chudoby.
Aplikace
Ačkoli většina ACA vstoupila v platnost do roku 2014, 1332 výjimek bylo státům k dispozici až v roce 2017. Některé státy, včetně Vermontu, Iowy a Kalifornie, navrhly jedinečné 1332 výjimky, ale později je stáhly.
V prvních letech 1332, kdy byla výjimka k dispozici, byly zajišťovací programy zdaleka nejběžnějším využitím těchto výjimek. Ačkoliv se konkrétní parametry a výše předaného financování liší od jednoho státu k druhému, zajištění je poměrně základní a jednotný koncept. Postupem času však můžeme začít vidět další státy, které zaujmou jedinečnější přístup k 1332 výjimkám.
