Když pojišťovny popírají nároky na pohotovostní oddělení pro nouzovou péči

Pokud jste si právě odřízli prst u stolní pily, je celkem jasné, že pohotovost by měla být vaší příští zastávkou. Ale ne všechny nouzové situace jsou zcela jednoznačné.

Pohotovosti jsou nejdražšími místy pro lékařské ošetření, takže v nouzových situacích pojišťovny chtějí, aby jejich členové využívali jiná levnější místa, včetně středisek neodkladné péče nebo kanceláře poskytovatele primární péče. Když pacienti používají zařízení mimo ER, je to pro pojišťovnu méně nákladné, což se promítá do nižších celkových nákladů na zdravotní péči - a nižšího pojistného - pro každého. Ale v případě situace ohrožující život nebo končetiny bude pohotovost pravděpodobně jediným místem, které je řádně vybaveno pro zvládnutí určitých situací.

Hádankou je, že většina lidí není vyškolena v urgentní medicíně, takže pokud máte pochybnosti o závažnosti zdravotní situace, zdá se, že chybná opatrnost (tj. Jít na pohotovost) se obecně jeví jako nejrozumnější řešení.

Hymna vyvolává polemiku s novými pravidly ER

Většinou tyto cesty na pohotovost hradí pojišťovny. Hymna však vyvolala polemiku s novými pravidly v šesti státech (Gruzie, Indiana, Missouri, Ohio, New Hampshire a Kentucky), které přesouvají náklady na návštěvy ER u pacienta, pokud přezkoumání tvrzení určí, že situace nebyla nouzová po všem.

Pacient profilovaný Voxem šel na pohotovost v Kentucky s vysilující bolestí břicha a horečkou. Její matka, bývalá zdravotní sestra, jí poradila, aby šla na pohotovost, protože její příznaky byly spojeny s apendicitidou, která se považuje za lékařská pohotovost. Ukázalo se však, že místo toho měla cysty na vaječnících, něco, co bylo určeno až po poskytnutí lékařské péče v pohotovostním režimu.

Anthem jí poté poslal účet za více než 12 000 $ s tím, že její nárok byl zamítnut, protože použila pohotovost pro nouzovou péči. Pacientka se odvolala s poznámkou, že nemá žádný způsob, jak vědět, že její bolest není nouzová, dokud ji lékaři ER nediagnostikovali. Nakonec, po svém druhém odvolání (a poté, co pacientka diskutovala o svém příběhu s Vox), zaplatila Anthem účet.

Účty ER často způsobují bolesti hlavy

Nová pravidla Anthem přinesla spoustu titulků, ale překvapivé účty za lékařství vyvolané cestou na pohotovost nejsou nic nového.

Některé státy mají podobná pravidla pro zapsané osoby Medicaid, s vyššími výplatami pro nouzové použití pohotovosti (i když v souladu s pravidly Medicaid jsou tyto výplaty stále nominální ve srovnání s náklady na péči poskytovanou v ER).

A lidé, kteří se neúmyslně ocitnou v pohotovostním režimu, který je mimo síť jejich pojistného plánu, mohou skončit se značnými účty za lékařskou péči, a to navzdory skutečnosti, že ACA vyžaduje zdravotní plány, které nejsou zděděné, aby pokryly pohotovostní péči mimo síť, jako by to bylo v síť.

Tato tvrzení byla dlouho předmětem přezkumu, přičemž pojistitelé před zaplacením účtů ER mimo síť zajistili, že péče byla skutečně nouzová. A i když pojistitel vyplatí pohledávku, jako by to bylo v síti, ER mimo síť není povinna přijmout platbu pojistitele jako platbu v plné výši, protože ER nemá s pojistitelem žádnou smlouvu a může zůstatek vyúčtovat pacientovi část účtu, která zbyla poté, co pojistitel zaplatil. Pokud by se jednalo o síťové zařízení, ER by musel odepsat část účtu, na základě podmínek smlouvy s pojistitelem. Neexistuje však žádný takový požadavek na zařízení mimo síť, pokud stát nezasáhne svými vlastními pravidly.

Povaha pohotovostní péče ztěžuje pacientům skákání přes pojistné obruče, které by jinak byly docela jednoduché. V nouzových situacích lidé běžně volají do své pojišťovny, aby požádali o předchozí povolení, nebo se u lékaře nebo zdravotní sestry obraťte na horkou linku, aby zjistili, jaká péče se doporučuje. Ale v případě nouze - nebo z pohledu pacienta to, co se jeví jako nouzové - mohou být tyto věci přehlíženy.

A většinou to tak má být. Pokud má váš manžel mrtvici, neměli byste si dělat starosti s tím, že zavoláte své pojišťovně - měli byste zavolat na 911 nebo se dostat na pohotovost co nejrychleji.

Ale když spotřebitelé uslyší příběhy o tom, že pojišťovny popírají účty ER, protože pojišťovna později považovala situaci za nouzovou, je to pochopitelně znepokojující. Pacientka v článku Vox poznamenala, že po zkušenostech, které měla se svým účtem o ER a odmítnutím žádosti o hymnu, v budoucnu „půjde do primární péče a budou ji muset přinutit do sanitky na pohotovost. “

Pochopte své zásady dříve, než nastane nouzová situace

Čím více víte o tom, jak váš plán zdravotního pojištění funguje, tím lépe budete připraveni na situace, kdy budete muset použít své krytí. Prvním krokem je tedy pečlivé přečtení a pochopení vašich zásad. Lidé mají tendenci ji strčit do zásuvky a zapomenout na ni, dokud ji nebudou muset použít, ale v nouzové situaci na to není čas. Takže v době, kdy nečelíte bezprostřední potřebě zdravotní péče, seďte se svými zásadami a ujistěte se, že rozumíte:

• Odpočitatelné a hotové náklady na váš plán a jakýkoli copay, který se vztahuje na návštěvy ER (mějte na paměti, že některé zásady se vzdají copay, pokud budete nakonec přijati do nemocnice přes ER, a poplatky místo toho požádejte o odpočitatelnou částku - to jsou věci, kterým byste chtěli předem porozumět, proto volejte svou pojišťovnu a zeptejte se, pokud si nejste jisti, jak váš plán funguje).
• Ať už váš plán pokrývá péči mimo síť, a pokud ano, zda existuje omezení vašich nákladů na péči mimo síť. Kromě toho, pokud je ve vaší oblasti více než jeden ER, budete chtít zjistit, které z nich jsou v síti vašeho plánu a které ne, protože to není druh věcí, o které se chcete v nouzové situaci obávat.
• Zda má váš plán pravidlo, které by vedlo k zamítnutí žádosti o nouzové použití ER. Pokud je to tak, seznamte se s definicí nouze versus nouze pojišťovny. Pokud se pokyny nezdají být jasné, zavolejte pojišťovnu, aby s nimi o tom diskutovala, abyste pochopili, co se od vás očekává, pokud jde o typ zařízení, které byste měli v různých situacích využívat (hymna načrtla pokyny v zaslaném dopise členům v roce 2017, kdy jejich nová pravidla vstoupila v platnost v několika státech).
• Jaké jsou požadavky vašeho pojistitele, pokud jde o předchozí povolení pro následné lékařské procedury, které vyplývají z návštěvy ER.

Co byste měli dělat, když dostanete neočekávaný účet za ER?

Pokud po návštěvě ER obdržíte vyúčtování vyšší, než se očekávalo, obraťte se na svého pojistitele a ujistěte se, že rozumíte všem informacím o vyúčtování. Je to zůstatkový účet z ER mimo síť? Nebo je to odmítnutí nároku, protože váš pojistitel považoval vaši situaci za nouzovou? První z nich má tendenci být mnohem častější, ale je to bohužel také situace, kdy má pacient méně možnosti postihu.

Pokud jste obdrželi zůstatkový účet od ER mimo síť (tj. Váš pojistitel zaplatil část pojistného plnění, ale ER vám fakturuje zbytek, a neodepisuje žádné z poplatků, protože nemáte smlouvu s pojišťovnou), budete chtít udělat několik věcí:

• Poraďte se s pojišťovacím oddělením vašeho státu a zjistěte, zda ve vašem státě existují zákony nebo předpisy na ochranu spotřebitele, které se zabývají fakturací zůstatku v nouzových situacích. Neexistuje žádné federální nařízení, které by bránilo fakturaci zůstatku od poskytovatelů mimo síť, ale některé státy se tímto problémem zabývaly.
• Pokud váš stát nemůže nic udělat, obraťte se přímo na ER mimo síť a zjistěte, zda s vámi budou vyjednávat. Mohou být ochotni přijmout menší částku jako platbu v plné výši.

Pokud jste obdrželi oznámení, že váš nárok byl zamítnut, protože váš pojistitel zjistil, že vaše situace nebyla nouzová (a vy se domníváte, že se skutečně jednalo o nouzovou situaci nebo alespoň o situaci, kdy by ji obezřetná osoba považovala za nouze), máte více volnosti, pokud jde o odvolací proces:

• Pokud váš plán není zachován, ACA vám zaručuje právo na proces interního odvolání a pokud pojistitel stále popírá váš nárok, máte také přístup k externí kontrole nezávislou třetí stranou.
• Můžete začít tím, že zahájíte interní odvolací proces se svým pojistitelem a také tím, že se obrátíte na pojišťovací oddělení vašeho státu, abyste zjistili, zda pro vás mají nějaké pokyny.
• Sledujte, co se děje během procesu odvolání, včetně jmen lidí, se kterými hovoříte, a veškeré komunikace, kterou od svého pojistitele dostáváte. Budete také chtít udržet nemocnici ve smyčce, protože bude možná nutné předložit pojišťovně další informace, aby prokázaly, že vaše situace vyžadovala výlet na pohotovost.
• Pokud interní a externí odvolání nebudou úspěšná, budete chtít vyřešit situaci s nemocnicí. Mohou být ochotni snížit svůj účet nebo nastavit zvládnutelný platební plán.

Kontroverze kolem překvapení bankovek ER

Zprávy o nových pokynech společnosti Anthem pro ER v Gruzii, Indianě, Missouri a Kentucky v roce 2017 a poté v Ohiu a New Hampshire v roce 2018 se setkaly s pobouřením pacientů a obhájců spotřebitelů. Americká vysoká škola lékařů pro mimořádné situace odsunula video vytvořené k zvýraznění nedostatků v systému, který v zásadě zajišťuje pacientům pochopení toho, co je a není nouze, když některé situace nelze jednoduše vyhodnotit bez provedení testů.

A analýza od JAMA Network ukázala, že pokud by politiku Anthem přijaly všechny komerční pojišťovny, nároky by mohly být odmítnuty pro každou šestou návštěvu pohotovosti.

Anthem uvedla, že jejich přístup je založen na jazyce, který již měl v jejich smlouvách, a že standard „obezřetného laika“ byl vždy používán, ale nyní je prosazován (tj. Pokud by to „obezřetný laik“ považoval za nouzovou situaci, pak je to nouze). Je to ale zjevně kontroverzní krok. Pacienti, poskytovatelé zdravotní péče a obhájci spotřebitelů se obávají, že by se tato praxe mohla rozšířit na více pojišťoven, což by pacientům ponechalo nerozhodnost (ve velmi nevhodnou dobu) ohledně toho, zda hledat péči v pohotovostním režimu, což by mělo za následek potenciálně horší zdravotní výsledky. Anthem, a možná další pojišťovny, které budou následovat, se však zaměřuje na reining v nákladech na zdravotní péči - úkol, s nímž souhlasí prakticky každý, je nezbytný, ale jen málo se shoduje na tom, jak toho dosáhnout.

A přestože odmítnutí reklamací se zpětně stanoveným nouzovým použitím ER vyvolává zmatek a obavy, problém překvapivých účtů za lékařskou péči po návštěvě ER byl trvalým problémem, který daleko předchází nové politice Anthem. Jednotlivé státy se v některých případech snaží tento problém řešit, ale v mnoha oblastech země zůstává problémem.

Ačkoli se řešení jeví jako zřejmá, pokud se na ně díváme z pohledu obhájce pacienta nebo spotřebitele, je náročné zapojit všechny zúčastněné strany. Spotřebitelé prozatím musí co nejvíce rozumět tomu, jak funguje jejich pokrytí a jaká jsou jejich práva na odvolání, pokud se po návštěvě ER setkají s neočekávaným účtem.