Existuje spousta důvodů, proč byste mohli jít mimo síť poskytovatelů zdravotního pojištění, abyste získali péči, ať už je to z vlastní vůle nebo v případě nouze. Získání péče mimo síť však zvyšuje vaše finanční riziko i riziko vzniku problémů s kvalitou zdravotní péče, kterou dostáváte. I když nemůžete zcela eliminovat své zvýšené riziko, můžete je snížit, pokud si předem uděláte domácí úkol.
PhotoAlto / Milena Boniek / Getty ImagesNež přejdete mimo síť, ujistěte se, že jste jasně pochopili související rizika a co můžete udělat, abyste je zvládli.
Finanční rizika
Existuje několik finančních rizik, která můžete podstoupit, když se obrátíte na poskytovatele nebo zařízení mimo síť. Cena se liší v závislosti na typu pojištění, které máte, takže pokud je to možné, zkontrolujte svůj plán a předem vězte, co je kryto.
Ztratíte slevu na zdravotní plán
Když vaše zdravotní pojišťovna přijme do své sítě poskytovatele lékaře, kliniku, nemocnici nebo jiný typ poskytovatele, sjedná slevu za služby tohoto poskytovatele. Když přejdete mimo síť, nebudete chráněni slevou ze zdravotního plánu.
Jedinou sjednanou slevu, kterou získáte, je sleva, kterou sjednáte pro sebe. Vzhledem k tomu, že nemáte k dispozici vysoce výkonné vyjednavače, kteří by se ujistili, že získáte dobrý obchod, máte zvýšené riziko, že vám za vaši péči bude účtováno příliš mnoho.
Váš podíl na nákladech je vyšší
Váš podíl na nákladech je odečitatelná částka, spoluúčet nebo spoluúčast, kterou musíte za danou službu zaplatit. Když přejdete mimo síť, váš podíl na nákladech je vyšší. O kolik vyšší bude, bude záležet na tom, jaký druh zdravotního pojištění máte.
- Plán HMO nebo EPO: Pokud je váš plán zdraví organizací pro údržbu zdraví (HMO) nebo organizací exkluzivního poskytovatele (EPO), nemusí vůbec pokrývat péči mimo síť. To znamená, že budete zodpovědní za zaplacení 100% nákladů na péči mimo síť. Mějte na paměti, že to znamená 100% z toho, co poskytovatel účtuje, protože neexistuje žádná sazba sjednaná v síti s poskytovatelem, který není v síti vašeho plánu zdraví.
- Plán PPO nebo POS: Pokud je vaším plánem zdraví plán preferované organizace poskytovatele (PPO) nebo plán point-of-service (POS), může platit část nákladů na péči mimo síť. Nezaplatí však tak velké procento z účtu, kolik by zaplatilo, kdybyste zůstali v síti. Například můžete mít 20% spoluúčast na péči v síti a 50% spoluúčast na péči mimo síť. Může být ovlivněna i vaše odpočitatelnost. Pokud váš zdravotní plán přispívá k nákladům na péči mimo síť, můžete zjistit, že máte jednu odpočitatelnou pro péči v síti a další, vyšší, odpočitatelnou pro péči mimo síť.
Může vám být účtován zůstatek
Když používáte poskytovatele v síti pro služby krytého zdravotního plánu, tento poskytovatel souhlasil, že vám nebude účtovat nic jiného než odečitatelné, copay a spoluúčasti, které váš zdravotní plán sjednal. Pokud jste splnili své povinnosti sdílení nákladů, váš zdravotní plán může zaplatit další částky nad rámec toho, co dlužíte, ale poskytovatel předem souhlasil s přijetím sjednané sazby zdravotního plánu jako platby v plné výši.
Pokud používáte poskytovatele mimo síť, může vám tento poskytovatel nejen účtovat, co chtějí, ale také vám může účtovat vše, co zbylo poté, co vaše zdravotní pojišťovna zaplatí jeho část (za předpokladu, že váš pojistitel zaplatí cokoli za účet mimo síť). Tomu se říká zůstatková fakturace a může vás potenciálně stát tisíce dolarů.
Příklad fakturace zůstatku
Rozhodli jste se pro svou srdeční katetrizaci použít poskytovatele mimo síť. Váš PPO má 50% spoluúčast na péči mimo síť, takže předpokládáte, že váš zdravotní plán zaplatí polovinu nákladů na péči mimo síť a druhou polovinu zaplatíte vy. Katetrizace srdce přichází s účtem 15 000 $, takže si myslíte, že dlužíte 7 500 $.
Místo toho se váš PPO podívá na fakturu 15 000 $ a rozhodne, že rozumnější poplatek za tuto péči je 6 000 $. Úřad PPO zaplatí polovinu z toho, co považují za přiměřený poplatek, což je 3 000 USD.
Poskytovateli mimo síť se nestará o to, co váš zdravotní plán považuje za přiměřený poplatek. Připsá platbu vašeho PPO ve výši 3 000 USD na fakturu 15 000 USD a pošle vám fakturu za zůstatek, a proto se jí říká zůstatková fakturace. Nyní dlužíte 12 000 $ místo 7 500 $, které jste si mysleli, že dlužíte.
K fakturaci zůstatku obvykle dochází ve dvou situacích:
- Nouzovou péči dostáváte v zařízení mimo síť nebo od poskytovatele mimo síť. Podle zákona o cenově dostupné péči (ACA) jsou pojišťovny povinni počítat pohotovostní péči jako síťovou, bez ohledu na to, zda je přijata v zařízení v síti nebo ne. To znamená, že nemohou vyžadovat souběžnou platbu nebo spoluúčast více než je požadováno pro služby v síti. Nevyžaduje však, aby pojišťovny kryly „zůstatkový účet poskytovatele mimo síť“. Lékař mimo pohotovost nebo pohotovost vám může zaslat účet za zbývající poplatky, pokud stát nemá implementovala vlastní ochranu fakturace zůstatku.
- Získáte volitelnou neemergentní péči v zařízení v síti, ale od poskytovatele mimo síť. Lze jej označit jako „překvapivou“ fakturaci zůstatku. V tomto případě můžete vyhledat péči v síťovém zdravotnickém zařízení, ale nevědomky podstoupit léčbu od pomocného poskytovatele (například radiologa nebo anesteziologa), který nemá smlouvu s vaší pojišťovnou.
Pokud plánujete nadcházející léčbu, je důležité předem promluvit se zdravotnickým zařízením, abyste zajistili, že všichni členové vašeho léčebného týmu budou ve vaší pojišťovací síti. Pokud tomu tak není, nebo pokud to nemůže nemocnice zaručit, budete chtít problém prodiskutovat se svou pojišťovnou, abyste zjistili, zda lze dosáhnout řešení.
Státy stále více přijímají opatření na ochranu spotřebitelů před překvapivými účty za rovnováhu, ale státy nemohou regulovat plány zdravotního pojištění osob, které poskytují pojištění většině pojištěných pracovníků ve velmi velkých podnicích. Na federální úrovni probíhají diskuse o řešení překvapivého vyúčtování zůstatku a federální řešení by mohlo být navrženo tak, aby se vztahovalo i na samo pojištěné plány, protože ty jsou regulovány na federální úrovni podle zákona o důchodu zaměstnanců (ERISA). Zloženie: 100% bavlna.
Přestože mezi zákonodárci panuje všeobecná shoda, že by pacienti neměli být zaseknuti uprostřed situací fakturace překvapivých zůstatků, existuje značná neshoda ohledně řešení.
Limit vašeho maxima mimo kapsu bude vyšší nebo žádný
Maximální částka vašeho zdravotního pojištění je navržena tak, aby vás chránila před neomezenými náklady na lékařskou péči. Stanovuje strop nebo maximum na celkovou částku, kterou budete muset každý rok platit v odečitatelných částkách, splátkách a spoluúčasti.
Například pokud je maximální částka vašeho zdravotního plánu 6 500 $, jakmile v daném roce zaplatíte spolu 6 500 $ na odpočtu, výplatě a spoluúčasti, můžete tyto poplatky za sdílení nákladů přestat platit. Váš zdravotní plán vyzvedne 100% karty na pokrytí vašich nákladů na zdravotní péči po zbytek roku.
Mnoho zdravotních plánů však nezajišťuje péči o to, abyste se dostali ze sítě směrem k maximálnímu výkonu. Vzhledem k tomu, že maximum z kapsy může být jedinou věcí mezi vámi a absolutním finančním zkázou, pokud se u vás vyvine nákladný zdravotní stav, volba péče mimo síť zvýší vaše finanční riziko.
Některé zdravotní plány mají druhé (vyšší) maximum z kapsy, které platí pro péči mimo síť, ale jiné plány vůbec neomezují náklady mimo síť, což znamená, že vaše poplatky mohou být neomezené, pokud jít mimo síť vašeho plánu.
Federální vláda vyžaduje, aby zdravotní plány počítaly služby mimo síť poskytované v zařízeních v síti směrem k vašemu maximu v síti z kapsy. To ale nezabrání překvapivému zůstatku na účtu a stále musíte plaťte, pokud váš stát nemá jiné řešení.
Problémy s kvalitou péče
Mnoho lidí, kteří hledají péči mimo síť, tak činí, protože mají pocit, že mohou získat vyšší kvalitu péče, než jakou poskytovatelé síťových plánů poskytnou. I když to může, ale nemusí být pravda, uvědomte si, že při výpadku sítě můžete ztratit jistou ochranu kvality a budete muset nést více zátěže koordinace péče.
Přijdete o prověřování zdravotních plánů poskytovatelů
Před povolením účasti poskytovatelů zdravotní péče v jeho síti poskytovatelů je váš plán zdraví prověřuje. To může být stejně jednoduché jako kontrola, zda jsou licence poskytovatele v dobrém stavu nebo zda jsou zařízení akreditována uznávanými organizacemi akreditujícími zdravotní péči, jako je JCAHCO.
Proces ověřování však může být mnohem složitější a podrobnější, protože poskytuje službu, pro kterou by bylo obtížné vás duplikovat. Mnoho zdravotních plánů má navíc probíhající programy monitorující kvalitu péče poskytované svým členům jejich poskytovateli v síti. Poskytovatelé, kteří neměří standardy kvality, riskují, že ze sítě vypadnou.
Když přejdete mimo síť, přijdete o záchrannou síť programů screeningu a monitorování kvality vašeho zdravotního plánu.
Můžete mít problémy s koordinací péče
Zejména ve zdravotních plánech, které za péči mimo síť nic nezaplatí, můžete mít problémy s koordinací péče poskytované poskytovatelem mimo síť s péčí poskytovanou poskytovateli v síti.
Nakonec,je to vaše odpovědnostabyste se ujistili, že vaši lékaři v síti vědí, co váš lékař mimo síť dělá, a naopak. Budete trpělivým i informačním kanálem mezi vašimi běžnými poskytovateli v síti a poskytovatelem mimo síť.
K vyplnění této mezery v komunikaci nebudete muset zasáhnout jen jednou. Budete to muset dělat pokaždé, když máte schůzku, podstoupíte test, změníte své zdraví nebo změníte svůj léčebný plán.
Nejen překlenujete komunikační propast mezi svými lékaři; budete to dělat také mezi poskytovatelem mimo síť a svým zdravotním plánem. Například pokud váš kardiolog mimo síť chce objednat test nebo ošetření, které vyžaduje předběžnou autorizaci vaší pojišťovny, budete ten, kdo je odpovědný za to, abyste tuto předběžnou autorizaci dostali (za předpokladu, že váš plán poskytuje určité pokrytí pro péči mimo síť). Pokud předběžnou autorizaci nezískáte, váš zdravotní plán může odmítnout platit.
Ztratíte obhajobu svého zdravotního plánu u poskytovatelů
Pokud máte někdy problém nebo spor s poskytovatelem v síti, může být vaše zdravotní pojišťovna vaším zastáncem. Jelikož váš zdravotní plán pro tohoto poskytovatele představuje tisíce zákazníků, poskytovatel bude dávat pozor, pokud zdravotní plán vrhne za váš argument mocnou váhu. Pokud si zdravotní plán nemyslí, že se poskytovatel chová správně, mohl by je dokonce vypustit ze své sítě. Ačkoli věci zřídka postupují tak daleko, je hezké vědět, že máte někoho, kdo má na vaší straně vliv.
Na druhou stranu poskytovatel mimo síť se nemohl starat o to, co si vaše zdravotní pojišťovna myslí. Navíc, bez ohledu na to, jak závažný byl incident, který vyvolal váš spor, vaše zdravotní pojišťovna neztrácí čas tím, že vás bude obhajovat u poskytovatele mimo síť, který nemůže ovlivnit.
Řízení rizik
Pokud se rozhodnete použít péči mimo síť, budete mít důležitou roli při zajišťování kvalitní péče od svého poskytovatele mimo síť.
- Prozkoumejte tu nejlepší péči. Pokud je to možné, prozkoumejte pověření a pozadí svého lékaře nebo poskytovatele. To může zahrnovat vyhledávání jejich průkazu způsobilosti, osvědčení palubního úřadu, lékařské školy, pobytů a jakýchkoli disciplinárních opatření.
- Vyžádejte si lékařské záznamy. Ujistěte se, že vaši poskytovatelé mimo síť mají lékařské záznamy od vašich poskytovatelů v síti a že vaši poskytovatelé v síti mají záznamy od vašich poskytovatelů mimo síť.
- Až budete mít péči, dělejte si vlastní poznámky. Když si uděláte vlastní poznámky, můžete svým poskytovatelům poskytnout rychlou verbální aktualizaci o změnách v plánech jiného poskytovatele pro vaši péči. Měli byste být schopni vysvětlitpročposkytovatel provedl změny ve vašem plánu péče, které provedly, nejen jaké byly změny.
- Vyjednejte svůj kurz. Naplánujte si vyjednání zvýhodněné sazby s poskytovatelem mimo síť, abyste neplatili „stojanovou sazbu“. Jelikož budete platit za větší část své péče, když je mimo síť, musíte vědět, jaké budou nákladypředdostanete péči. Pokud váš zdravotní plán přispívá k placení za péči mimo síť, zeptejte se, jaká je její přiměřená a obvyklá sazba za péči, kterou budete potřebovat.
