Podle článku 1331 zákona o cenově dostupné péči má každý stát možnost vytvořit základní zdravotní program (BHP), který poskytuje dostupné a komplexní zdravotní pojištění obyvatelům, kteří vydělávají příliš mnoho na to, aby získali nárok na Medicaid, ale ne více než 200% chudoby úrovni (v roce 2020 to představuje roční příjem 25 520 USD pro jednu osobu a 52 400 USD pro čtyřčlennou rodinu).
Petar Chernaev / Getty Images
Pouze dva státy - New York a Minnesota - vytvořily základní zdravotní programy od roku 2020, ale v těchto státech mají obyvatelé se skromným příjmem přístup k dostupnější zdravotní péči, než by měli ve zbytku země.
Základní model zdravotního programu
V rámci modelu základního programu v oblasti zdravotnictví uzavře stát smlouvy s jednou nebo více soukromými pojišťovnami, aby poskytly krytí oprávněným obyvatelům. Pojistné je stanoveno na dostupné úrovni a pokrytí je robustní a poskytuje minimálně platinové krytí lidem s příjmem do 150% úrovně chudoby a minimálně zlatým krytí lidem s příjmem mezi 150% a 200% úrovně chudoby.
Stejně jako Medicaid je registrace do základního zdravotního programu k dispozici po celý rok pro lidi, jejichž příjem je způsobilý, ačkoli státy mají možnost implementovat otevřená a speciální období registrace.
Naproti tomu zápis do soukromých individuálních tržních plánů a plánů sponzorovaných zaměstnavatelem je omezen na roční období otevřeného zápisu a speciální období zápisu vyvolaná kvalifikovanými životními událostmi.
A stejně jako většina typů Medicaid, stejně jako dotace na prémie a snížení sdílení nákladů na burze (a pokrytí sponzorované zaměstnavatelem před zdaněním), neexistují žádné testy aktiv pro způsobilost BHP - vše je založeno na příjmu (a existuje Výpočet příjmů podle ACA).
Abychom pochopili, proč byly základní zdravotní programy uvažovány jako možnost pokrytí pro domácnosti se skromným příjmem - a proč mají zásadní roli v New Yorku a Minnesotě - je důležité pochopit, jak systém funguje, pokud neexistuje BHP. Podívejme se.
ACA pro domácnosti s nízkými / skromnými příjmy
V rámci ACA měla společnost Medicaid pokrýt každého s příjmem až 138% úrovně chudoby (133% plus ignorování 5% příjmu bez ohledu na to), přičemž prémie na burzách začínají od příjmu nad tuto úroveň, aby bylo soukromé krytí dostupnější pro lidi, kteří nemají přístup k pokrytí sponzorovanému zaměstnavatelem.
Rozšíření Medicaid
Nejvyšší soud později rozhodl, že expanze Medicaid na 138% úrovně chudoby bude pro státy nepovinná a od roku 2020 stále existuje 13 států, kde nebyla Medicaid rozšířena.
Toto číslo neustále klesá; Nebraska rozšíří společnost Medicaid na podzim roku 2020 a Oklahoma rozšíří společnost Medicaid v roce 2021 - v obou případech za podmínek hlasování přijatých voliči - a voliči v Missouri o podobném opatření rozhodnou v primárních volbách v srpnu 2020.
Když porovnáme plány Medicaid a soukromé zdravotní pojištění zakoupené na burze, existuje poměrně výrazný rozdíl v nákladech na pokrytí a zdravotní péči, i když počítáme s prémiovými dotacemi a snížením sdílení nákladů na burze.
Tržní plány pro domácnosti se skromným příjmem
Ve většině států nemá Medicaid žádné měsíční pojistné (některé státy ukládají mírné pojistné některým zapsaným účastníkům Medicaid) a částky sdílení nákladů jsou omezeny na nominální úrovně. Když to porovnáme s individuálními tržními plány zakoupenými na burze, rozdíly jsou významné.
Pokud si osoba vybere na burze v roce 2020 druhý stříbrný plán s nejnižšími náklady a má příjem 150% z úrovně chudoby, zaplatí na pojistném 4,12% svého příjmu domácnosti. Plán navíc mít sdílení nákladů ve formě odpočitatelné částky, kopií a / nebo spoluúčasti.
Na této úrovni bude mít stříbrný plán zabudované redukce sdílení nákladů, které pomohou snížit částky sdílení nákladů, které osoba bude muset zaplatit, pokud a kdy bude potřebovat lékařskou péči.
Sdílení nákladů však může být stále významné: S příjmem 150% úrovně chudoby sníží sdílení nákladů maximální přípustnou částku z kapsy na 2 700 $. To je mnohem méně než 8 150 $ mimo kapesní maximum, které by pojistitel mohl jinak uvalit na rok 2020, ale stále je to značná částka pro osobu vydělávající méně než 19 000 $.
Miliony lidí s nízkými až středními příjmy mají na burze nárok na plány s nulovou prémií, ale téměř vždy se jedná o bronzové plány, které mají v roce 2020 hotová maxima ve výši 8 150 USD nebo téměř v této výši.
Snížení sdílení nákladů je k dispozici pouze u stříbrných plánů a plány s nulovou prémií nejsou stříbrnými plány. Ačkoli samotné krytí je zjevně dostupné, pokud je pojistné plně kryto dotacemi na pojistné, vystavení v hotovosti ve výši více než 8 000 USD není pro osobu s nízkým příjmem nijak zvlášť reálné.
Když se příjem osoby zvýší o více než 138% úrovně chudoby (ve státech, kde byla Medicaid rozšířena), přejde z toho, že je způsobilý pro Medicaid, aby měl nárok na dotace na prémie (a snížení sdílení nákladů, pokud si zvolí stříbrný plán) v výměna.
Ve většině případů to vede k poměrně podstatnému zvýšení pojistného a / nebo hotových léčebných nákladů, a to navzdory skutečnosti, že zvýšení příjmu osoby mohlo být poměrně mírné.
Účel základních zdravotních programů
Kongres předpokládal základní programy v oblasti zdraví jako meziprostorovou úroveň krytí pro lidi, jejichž příjmy je způsobily nezpůsobilými pro Medicaid, ale jejichž příjem nebyl dostatečně robustní, aby si mohl dovolit pojistné a přímé náklady spojené s nákupem soukromého krytí v výměna.
ACA také objasňuje, že legálně přítomní přistěhovalci, kteří jsou v USA méně než pět let (a nejsou tedy způsobilí pro Medicaid), se mohou zaregistrovat do základních zdravotních programů, stejně jako se mohou zaregistrovat do dotovaného soukromého krytí na burze.
Pro New York a Minnesotu existovaly silné finanční pobídky k zavedení základních zdravotních programů. New York již používal státní prostředky k poskytování Medicaid přistěhovalcům s nízkými příjmy, kteří ještě nebyli v USA pět let (Medicaid je spolufinancován státem a federálními vládami, ale federální fondy Medicaid nelze použít k zajištění krytí nedávným přistěhovalcům).
MinnesotaCare byl státem financovaný program, který existoval od roku 1992 a poskytoval pokrytí obyvatelům s nízkými příjmy, kteří nebyli způsobilí pro Medicaid.
V obou státech zavedení základního programu v oblasti zdraví (nebo přechod na jeden, v případě stávajícího programu v Minnesotě, který byl v roce 2015 převeden na BHP) umožnilo státu nadále poskytovat služby, které již poskytoval, ale s velkorysým federální financování, které dříve nebylo k dispozici.
Základní zdravotní program v Minnesotě
Minnesotská BHP, zvaná MinnesotaCare, debutovala v roce 2015. Od roku 2020 bylo v MinnesotaCare zapsáno 87 770 lidí. To bylo výrazně vyšší než u 59 376 lidí, kteří byli zapsáni na začátku roku 2020, ale to není překvapující vzhledem k rozsáhlé ztrátě pracovních míst a příjmů v důsledku pandemie COVID-19. Minnesota uzavírá smlouvy se sedmi pojišťovnami, které poskytují krytí MinnesotaCare.
Prémie za MinnesotaCare se pohybují od 0 do 80 USD za měsíc.
Většina zapsaných platí mezi $ 16 / měsíc a $ 80 / měsíc, protože příjmy, které odpovídají pojistnému pod $ 16 / měsíc, by způsobily, že by zapsaný měl nárok na Medicaid (zvaný Lékařská pomoc v Minnesotě), pokud by byl v USA legálně přítomen nejméně pět let.
Domorodí Američané, kteří mají nárok na MinnesotaCare (tj. Mají příjem až 200% úrovně chudoby), nemusí platit pojistné, bez ohledu na to, kde jejich příjem spadá do způsobilého spektra.
MinnesotaCare má pojistněmatematickou hodnotu 94%, což je činí robustnější než průměrný plán zdraví platiny. Sdílení nákladů se liší v závislosti na službě, od copay $ 7 za generické léky po $ 250 copay za hospitalizaci v nemocnici.
Způsobilí obyvatelé Minnesoty se mohou zaregistrovat do MinnesotaCare prostřednictvím státní zdravotní výměny MNsure.
Základní zdravotní program v New Yorku
Newyorská BHP s názvem Essential Plan byla zpřístupněna v roce 2016. Počátkem roku 2020 bylo do Essential Plan zapsáno téměř 800 000 Newyorčanů.
Existuje 16 soukromých pojišťoven, které uzavírají smlouvy se státem, aby poskytly pokrytí základního plánu, ačkoli jejich oblasti pokrytí mají tendenci být lokalizovány a počet zúčastněných plánů, ze kterých si člen může vybrat, se bude v jednotlivých oblastech lišit.
Pojistné pro základní plán je buď 0 $, nebo 20 $ za měsíc, v závislosti na příjmu.
Pokud je příjem domácnosti zapsaného do 150% úrovně chudoby (to v roce 2020 činí 19 140 $ pro jednu osobu), za základní plán není žádná prémie. Pokud je příjem domácnosti mezi 150% a 200% úrovně chudoby (tj. Více než 19 140 $, ale ne více než 25 520 $ pro jednu osobu v roce 2020), je pojistné 20 $ / měsíc.
Lidé, kteří získají základní plán bez prémie, jsou také schopni přijímat většinu služeb zdravotní péče bez sdílení nákladů. Existují nominální výplaty (1 $ nebo 3 $) na léky na předpis, ale další nezbytné lékařské služby nemají žádné výplaty, odpočitatelné položky nebo spoluúčasti.
Lidé, kteří zaplatí 20 $ měsíčně za základní plán, budou mít určité sdílení nákladů spojené s většinou lékařské péče, ale má tendenci být mnohem nižší, než by to bylo v případě běžného plánu soukromého zdravotního pojištění (například 15 $ za značku léky, 25 $ výplaty za návštěvy specializované kanceláře a 150 $ výplaty za hospitalizaci hospitalizovaných osob).
Způsobilí obyvatelé New Yorku se mohou zaregistrovat do základního plánu prostřednictvím NY State of Health, státní výměny zdravotního pojištění.
Jak je financován BHP
Pokud stát nemá základní program v oblasti zdraví (a většina států nemá), mají lidé s příjmem nad mezní hodnotou Medicaid a až do výše 200% úrovně chudoby nárok na dotace na prémie a snížení sdílení nákladů, pokud si zakoupí krytí v výměna za předpokladu, že jsou legálně přítomni v USA a nemají nárok na Medicare nebo dostupné a komplexní pokrytí sponzorované zaměstnavatelem.
Pokud se stát rozhodne zavést program základního zdraví, federální vláda poskytne státu 95% peněz, které by federální vláda jinak utratila za dotace na prémie a snížení sdílení nákladů pro lidi, kteří nakonec budou mít nárok na základní program. Pokrytí programu zdraví.
Stát využívá toto federální financování, spolu s jakýmkoli dalším nezbytným financováním státu, k vytvoření základního zdravotního programu, který splňuje zákonné pokyny stanovené ACA a následnou tvorbou pravidel HHS.
Koncem roku 2017 federální vláda zastavila financování snižování sdílení nákladů. To mělo za následek prudké snížení objemu financování BHP, které federální vláda poskytovala New Yorku a Minnesotě. Na začátku roku 2018 oba státy žalovaly federální vládu kvůli snížení jejich financování BHP.
Státy a federální vláda se později v tomto roce dohodly na rozhodnutí soudu, které v zásadě vyžadovalo, aby HHS ve spolupráci se státy vyřešila revidovanou metodiku plateb pro BHP. Dohoda vyústila v to, že HHS v roce 2018 poskytla New Yorku a Minnesotě další prostředky BHP ve výši 169 milionů USD a poté přepracovala vzorec financování BHP, aby poskytla další financování do budoucna.
To bylo založeno na skutečnosti, že odstranění federálního financování pro snížení sdílení nákladů mělo za následek větší dotace pojistného na celostátní úrovni, a to díky způsobu, jakým pojišťovny přidaly náklady na snížení sdílení nákladů k pojistným na stříbrný plán (a protože na základě pojistného na stříbrný plán rostly také dotace).
Zřídí více států BHP?
Další státy by mohly zavést základní zdravotní programy, ale žádný z nich se k tomu ještě nepřesunul. New York a Minnesota se finančně prosadily, když vytvořily Základní programy v oblasti zdraví, protože oba využívaly státní prostředky k pokrytí, které BHP mohla poskytnout se značnými finančními vstupy od federální vlády.
Ve státech, které k poskytování tohoto typu krytí nepoužívají státní prostředky, by přijetí základního programu v oblasti zdraví mohlo skončit tak, že by stát zůstal na háku dalšího financování. Je to proto, že současné nastavení (ve státech, které rozšířily Medicaid) zahrnuje pokrytí Medicaid až do 138% úrovně chudoby, a poté nárok na prémiovou dotaci, která se zvedne tam, kde se způsobilost Medicaid zastaví.
Náklady na rozšířený Medicaid hradí převážně federální vláda (státy platí 10%), ale náklady na dotace na prémie hradí plně federální vláda - státy nejsou odpovědné za náklady na krytí pro lidi, kteří kupují soukromé zdravotní plány v burza (s výjimkou Kalifornie, Vermontu a Massachusetts, které všechny nabízejí doplňkové státní prémiové dotace).
Pokud stát přidá program základního zdraví, poskytla by federální vláda státu 95% z toho, co by jinak utratil za dotace na prémie pro lidi s příjmem mezi 139% a 200% úrovně chudoby, ale stát by byl odpovědný po zbytek nákladů požadovaných k zajištění krytí.
Není pochyb o tom, že pokrytí poskytované dvěma existujícími BHP je cenově dostupnější a robustnější než pokrytí, které by si jinak zapsaní uživatelé zakoupili na trhu. Stát však nese část těchto nákladů, což způsobilo, že BHP jsou méně přitažlivé pro ostatní státy.
-hearing-tests.jpg)
