Dělají zdravotní pojišťovny nepřiměřené zisky?

Jednou z běžných kritik soukromých zdravotních pojišťoven je, že profitují na úkor nemocných lidí. Pojďme se ale podrobněji podívat na data a uvidíme, kam nás zavedou. Dělají soukromé zdravotní pojišťovny skutečně nepřiměřené zisky?

Jak časté je soukromé zdravotní pojištění?

Než se budeme zabývat otázkou zisků, je důležité se podívat na to, jak časté je soukromé zdravotní pojištění ve Spojených státech. Jinými slovy, kolik lidí by mohla být touto otázkou ovlivněna.

Podle údajů Kaiser Family Foundation měla zhruba třetina Američanů v roce 2018 veřejné zdravotní pojištění (většinou Medicare a Medicaid). Dalších 9% nebylo pojištěno, ale zbytek měl soukromé zdravotní pojištění, které si buď zakoupili sami v individuální trh (6%) nebo pokrytí poskytované zaměstnavatelem (49%).

Takže téměř polovina Američanů má krytí poskytované zaměstnavatelem, ačkoli 61% z nich má krytí, které je částečně nebo plně financováno zaměstnavatelem (to znamená, že zaměstnavatel používá své vlastní peníze na krytí nákladů na zdravotní péči zaměstnanců, spíše než na pokrytí krytí od dopravce zdravotního pojištění).

Ve většině případů pojištění financovaného z vlastních zdrojů zaměstnavatel uzavře smlouvu s komerční pojišťovnou o správě výhod - takže zapsaní mohou mít například identifikační karty plánu, které uvádějí například Humanu nebo hymnu - ale na výplatu škod se používají peníze zaměstnavatele , na rozdíl od peněz pojišťovny.

Ale mnoho příjemců Medicare a Medicaid má také krytí poskytované prostřednictvím soukromé zdravotní pojišťovny, a to navzdory skutečnosti, že jsou zapsáni do plánů zdravotní péče financovaných z veřejných zdrojů. Od roku 2020 je přibližně 40% příjemců Medicare zapsáno do plánů Medicare Advantage (a několik plánů Medicare Cost) provozovaných soukromými dopravci zdravotního pojištění

Zápis do soukromých plánů Medicare Advantage od počátku 21. století neustále roste, a to tempem, které daleko předčí celkový růst celkového zápisu do Medicare.

I mezi původními příjemci Medicare jsou miliony zapsány do plánů Medigap a / nebo plánů Medicare Part D, které jsou poskytovány soukromými pojišťovacími společnostmi. A 39 států má smlouvy o spravované péči Medicaid se soukromými pojišťovnami, které pokrývají některé nebo všechny jejich zapsané osoby Medicaid.

Když to všechno spojíme, je jasné, že značný počet Američanů má zdravotní pojištění poskytované nebo spravované soukromou zdravotní pojišťovnou. A soukromé zdravotní pojišťovny mají tendenci mít špatný rap, pokud jde o náklady na zdravotní péči.

Jsou zisky pojistitele nepřiměřené?

Když mluvíme o ziscích zdravotních pojišťoven, je běžné vidět lidi, jak spojují příjmy se zisky, což zvyšuje zmatek ohledně tohoto tématu.

Hlavní nositelé zdravotního pojištění mají samozřejmě značné příjmy, vzhledem k tomu, že vybírají pojistné od tolika pojištěných. Ale bez ohledu na to, kolik příjmů dopravci vybírají na pojistném, musí většinu utratit za zdravotní tvrzení a zlepšení kvality zdravotní péče.

Běžnou kritikou je, že zdravotní pojišťovny platí svým ředitelům příliš mnoho, ale to více odráží skutečnost, že růst platů generálních ředitelů - téměř ve všech průmyslových odvětvích - v posledních několika desetiletích daleko předstihl celkový růst mezd.

Mezi 40 společnostmi s nejlépe placenými výkonnými řediteli nejsou zastoupeni žádní přepravci zdravotního pojištění, ačkoli existuje několik farmaceutických a biotechnologických společností.

Zatímco se průměrný dělník sedmimístný nebo osmimístný plat generálního ředitele zdá absurdní, je jistě v souladu s podnikovou normou. A ředitelé zdravotních pojišťoven nepatří k nejlépe placeným ředitelům velkých společností.

Faktem zůstává, že platy jsou součástí správních nákladů, které jsou zdravotní pojišťovny povinny omezit podle pravidel poměru léčebných ztrát (MLR) zákona Affordable Care Act. A stejně tak i zisky.

Pojistitelé, kteří prodávají zdravotní pojištění pro jednotlivce i malé skupiny, musí utratit alespoň 80% pojistného za zdravotní tvrzení a zlepšení kvality pro členy. Na celkové administrativní náklady, včetně zisků a platů, nelze utratit více než 20% výnosů z pojistného. Pro pojišťovny, které prodávají pokrytí velkou skupinou, je minimální prahová hodnota MLR 85%.

Pojistitelé, kteří tyto pokyny neplní (tj. Utratí z administrativních nákladů z jakéhokoli důvodu více než povolené procento), jsou povinni posílat slevy jednotlivcům a skupinám zaměstnavatelů, kteří byli krytí těmito zásadami. V letech 2012 až 2019 pojišťovny podle implementace pravidla MLR poskytly spotřebitelům slevu 5,3 miliardy USD.

Pravidla ACA týkající se poměru ztrát na zdraví se vztahují také na plány Medicare Advantage a Medicare Part D, u nichž se požaduje, aby utratily 85% příjmů za zdravotní tvrzení a zlepšení kvality (tj. Stejné jako u velkých skupinových plánů zdravotního pojištění). Pojistitelům, kteří trvale nesplňují tento požadavek, je zakázáno přijímat nové členy.

Kolik profitují zdravotní pojišťovny?

Podíváme-li se na průměrné ziskové marže podle odvětví, zdravotní pojišťovny jsou v jednom čísle. Zdravotní pojišťovny se v prvních letech implementace ACA potýkaly s nedostatkem zisků, ale do roku 2018 se opět staly ziskovými a nadále generovaly zisky od té doby.

Pro perspektivu však odvětví bankovnictví, soukromého kapitálu a komerčního leasingu mají ziskové marže desetkrát vyšší než odvětví zdravotního pojištění.

Pokud jde o zdravotní péči, určitě existují některá velmi výnosná odvětví, včetně lékařských a diagnostických laboratoří, biotechnologických společností - a farmaceutický průmysl, který generuje většinu zisků ve zdravotnictví.

Zdravotní pojištění však nemá takovou ziskovost, jakou jsou schopny generovat průmyslové segmenty - částečně proto, že zdravotní pojištění je mnohem více regulováno.

Jak je popsáno výše, ACA účinně omezuje zisky, které mohou pojišťovny generovat, omezením celkových administrativních nákladů (včetně zisku) jako procento z příjmů. Neexistují však žádné podobné požadavky pro nemocnice, výrobce zařízení nebo výrobce léků.

Přiměřené nebo nepřiměřené zisky?

Náklady na zdravotní péči jsou hnacím faktorem pojistného na zdravotní pojištění. Je pravda, že soukromé zdravotní pojišťovny vyplácejí svým ředitelům konkurenceschopné platy a musí zůstat ziskové, aby zůstali v podnikání. Jejich zisky jsou však ve srovnání s mnoha jinými průmyslovými odvětvími skromné, a to i v odvětví zdravotní péče.

Určitě existuje platný argument ve prospěch úplného odstranění motivu zisku ze zdravotní péče, což podporuje nárůst podpory pro jednoho plátce v USA.

Zastánci systému s jedním plátcem obecně tvrdí, že zdravotní péče se ve své podstatě liší od jiných průmyslových odvětví a neměla by být motivována ziskem. Na druhé straně zastánci zdravotnického systému založeného na zisku věří, že zisk je nezbytný pro podporu inovací a zlepšování kvality.

V současné době jsou zdravotní pojišťovny jediným segmentem odvětví zdravotní péče, ve kterém jsou přímo omezovány zisky, a to prostřednictvím pravidel MLR ACA. Ve zbytku odvětví (tj. V nemocnicích, výrobcích zařízení, farmaceutických výrobcích atd.) Se uplatňuje přístup více volného trhu.

Určitě je třeba argumentovat pro eliminaci nebo další snížení zisků generovaných ve zdravotním pojištění, ale existuje podobný argument pro snížení nebo eliminaci zisků ve zdravotní péči obecně.