Jak mohou zdravotní plány asociace ovlivnit vaše pojištění

Asociační zdravotní plány (AHPs) existují po celá desetiletí, vycházejí ze zákona o důchodu zaměstnanců v důchodu (ERISA) z roku 1974 a do značné míry podléhají státní regulaci podle nových pravidel, která byla přijata počátkem 80. let. Zákon o cenově dostupné péči (ACA) zavedl nová nařízení, jejichž cílem je poskytnout členům AHP další ochranu.

Trumpova administrativa však chce uvolnit pravidla pro AHP, a proto v poslední době dělají nové titulky. V říjnu 2017 požadovala výkonná objednávka prezidenta Trumpa „Volba a soutěž v oblasti péče o zdraví“ mimo jiné nová nařízení zaměřená na „rozšíření přístupu“ k AHP pro malé podniky a osoby samostatně výdělečně činné, na něž se v současné době vztahují regulace malých skupin a individuálních trhů ACA .

A počátkem ledna 2018 ministerstvo práce zveřejnilo navrhovaná nařízení vyplývající z říjnového výkonného nařízení prezidenta, čímž se otevřelo 60denní období pro veřejné připomínky.

Stručně řečeno: Jak AHP mohou změnit vaše zdravotní pojištění

Pokud máte pokrytí od velkého zaměstnavatele, Medicaid nebo Medicare, navrhovaná nová pravidla neovlivní vaše pokrytí. Pokud máte pokrytí na trzích pro jednotlivce nebo malé skupiny, mohou navrhované předpisy ovlivnit vaše pokrytí v závislosti na tom, kde žijete.

Pravidla dosud nebyla dokončena a není jasné, kolik volných států bude muset nová pravidla omezit, pokud a kdy budou dokončena. Rozšířený přístup k AHP by však mohl mít za následek nižší pojistné na zdravotní pojištění pro malé skupiny a osoby samostatně výdělečně činné, které se připojí k asociacím, které nabízejí AHP. S těmito nižšími pojistnými sazbami by však mohlo dojít i odpovídající snížení dávek zdravotního pojištění. Těžko se vyhnout přísloví „dostanete, za co zaplatíte“.

Na druhou stranu jednotlivci a malé firmynepřipojit se k asociacím a získat krytí v rámci AHP může v budoucích letech zaznamenat vyšší pojistné a / nebo méně stabilní pojistný trh, přičemž krytí bude nabízet méně pojistitelů. Vyplývá to ze skutečnosti, že AHP by pravděpodobně byly navrženy tak, aby oslovily podniky se zdravějšími a mladšími zaměstnanci a ponechaly starší, nemocnější trh pro plány vyhovující ACA.

Mezi ty, kteří se nepřipojí k AHP, by patřily malé podniky a samostatně výdělečně činné osoby, které si raději zachovají své robustnější pokrytí vyhovující ACA, a jednotlivci, kteří nejsou samostatně výdělečně činní - a proto nemají nárok se připojit k AHP - včetně předčasných důchodců .

Pokud v současné době pracujete pro malého zaměstnavatele, který nenabízí zdravotní pojištění, a své pojištění získáte výměnou, vaše nárok na prémiové dotace (pojistné na daň) je založen na vašem příjmu domácnosti. Pokud by se však váš zaměstnavatel připojil k asociaci a nabídl pokrytí AHP, které splňuje definici ACA cenově dostupného, ​​již byste neměli nárok na prémiové dotace.

Aktuální předpisy: Pravidla se mění v závislosti na velikosti skupiny

Název navrhovaných nařízení, „Definice„ zaměstnavatele “podle oddílu 3 ERISA - Zdravotní plány sdružení,“ shrnuje podstatu problému: V zásadě, kdo se může spojit a vytvořit velkou skupinu, zaměstnavatel- sponzorovaný plán?

To je důležité, protože ACA reguluje velké a malé skupiny odlišně. „Malá skupina“ znamená do 50 zaměstnanců ve většině států, ale do 100 zaměstnanců v Kalifornii, Coloradu, New Yorku a Vermontu. A pravidla pro malé skupiny podle ACA (u plánů platných od ledna 2014 nebo později) jsou obecně stejná jako pravidla pro individuální pokrytí trhu: Plány musí být garantované, s prémiemi, které se liší pouze podle místa, věku zaměstnanců ( v maximálním poměru 3: 1 pro starší a mladší zaměstnance), zda má zaměstnanec závislé na plánu a užívání tabáku.

K určení pojistného nelze použít faktory jako pohlaví, typ odvětví a celkový zdravotní stav skupiny. A plány malých skupin realizované od roku 2014 musí pokrývat základní přínosy ACA pro zdraví a zapadat do jedné z kovových úrovní ACA (bronz, stříbro, zlato nebo platina), které jsou měřítkem pojistně-matematické hodnoty.

Některá nařízení ACA se vztahují na plány velkých skupin a plány pojištěnců (které jsou obzvláště oblíbené u velmi velkých zaměstnavatelů), ale předpisy nejsou tak přísné. Pojistné pro velké skupinové a samo pojištěné plány nepodléhá stejnému procesu kontroly, který platí pro individuální i malé skupinové plány, může se lišit podle historie lékařských nároků skupiny a nemusí odpovídat věkové skupině 3: 1 poměr, který platí pro trh malých skupin (tj. pojistné pro starší zaměstnance může být více než trojnásobek pojistného účtovaného pro mladší zaměstnance). A plány velkých skupin a pojištěnců nemusí pokrývat základní přínosy ACA pro zdraví.

Navíc, zatímco mnoho požadavků ACA se nevztahuje na velké skupinové a samopojištěné plány, samopojištěné plány také nepodléhají státním předpisům. Místo toho jsou regulovány federální vládou podle pokynů ERISA. Regulační rámec si tedy můžete představit jako nejpřísnější pro individuální a malé skupinové plány, nejméně přísný pro samopojištěné plány a někde uprostřed pro velké skupiny, které kupují krytí od pojišťovny spíše než samopojištění, protože pojišťovací společnosti, které tyto plány prodávají, podléhají státní regulaci, i když s uvolněnými pravidly podle ACA ve srovnání s individuálními a malými skupinovými plány (obecně platí, že čím větší organizace je, tím větší je pravděpodobnost, že se pojistí).

Navrhované pokyny AHP by pravidla uvolnily

Podle současných pravidel mohou AHP svým členům nabízet velké skupinové nebo samopojištěné plány, ale pravidla jsou poměrně přísná: Zaměstnavatelé se musí spojit za jiným účelem, než je jen vytvoření AHP (toto se označuje jako „běžnost“ zájmu, „což obecně znamená, že musí být ve stejném odvětví), musí mít kontrolu nad AHP a členské zaměstnavatelé musí mít více než jednoho zaměstnance (tj. nemohou být jedinými vlastníky bez zaměstnanců).

Navrhovaná nařízení by tato pravidla uvolnila. Pokud budou dokončena tak, jak je navrženo, nová pravidla by umožnila zaměstnavatelům spojit se a vytvořit AHP na základě sdíleného odvětví NEBO sdílené geografické oblasti, což by mohl být stát nebo více lokalizovaný region, jako je okres nebo metropolitní oblast (mějte na paměti že některé metropolitní oblasti zasahují do více než jednoho státu). Několik malých autoservisů v různých oblastech se tedy mohlo spojit a vytvořit AHP, nebo několik malých nesouvisejících podniků, které se nacházejí ve stejném městě nebo státě, aby se spojily a vytvořily AHP.

Zatímco skupina mechaniků by odpovídala současné definici sdružení, které by se mohlo spojit se společným zájmem, nová pravidla by umožnila zaměstnavatelům vytvořit sdružení, i když geografická poloha je jejich jedinou společnou záležitostí.

Navrhovaná nařízení by však i nadále vyžadovala, aby sdružení byla „skutečnými organizacemi s organizační strukturou nezbytnou k jednání„ v zájmu “zúčastněných zaměstnavatelů.“ Sdružení by muselo mít stanovy a správu a mělo by na něj dohlížet podniky, které tvoří jeho členství. Takže i když by se skupina zaměstnavatelů mohla spojit s obecným účelem získání velkého skupinového nebo samopojištěného zdravotního pojištění (a vyhnout se tak individuálním a malým skupinovým předpisům ACA), musela by za tímto účelem vytvořit bonafidní sdružení.

Podle současných pravidel se osoby samostatně výdělečně činné bez zaměstnanců nemohou připojit k AHP, aby získaly zdravotní krytí regulované ERISA (na rozdíl od individuálního tržního pokrytí vyhovujícího ACA). Navrhované předpisy by však toto pravidlo uvolnily a umožnily „pracujícím vlastníkům“ připojit se k AHP, pokud nebudou mít nárok na dotované zdravotní pojištění z jiného plánu sponzorovaného zaměstnavatelem, pracovat alespoň 120 hodin měsíčně a vydělávat dost na svém vlastním -zaměstnanost k pokrytí nákladů na krytí nabízené AHP.

Jaký druh pokrytí by AHP nabídly?

Pokud bude navrhované pravidlo dokončeno, mohly by se nové AHP začít objevovat poměrně brzy a pravděpodobně by existovala široká škála, pokud jde o kvalitu pokrytí, které nabízejí. Celkovým důvodem rozšiřování AHP je ale snížení nákladů na zdravotní pojištění. A protože navrhovaná nařízení nedělají nic, aby snížily nákladyzdravotní péče(což je to, co vede k nákladům na zdravotní pojištění), jediný způsob, jak mohou mít nižší pojistné, je buď snížit počet nabízených výhod, nebo si vybrat členství, které je zdravější než průměr.

Navrhovaná pravidla by zabránila AHP v přímé diskriminaci na základě zdravotního stavu, takže by nemohli odmítnout podnik nebo zaměstnance z členství v asociaci (a tedy pokrytí AHP) na základě anamnézy. AHP by však měly značnou volnost navrhnout své pokrytí způsobem, který není lákavý pro lidi s vážnými již existujícími podmínkami. Pojistitelé to již do jisté míry dělali před ACA - například nabízeli zdravotní plány, které se týkaly pouze generických léků, nebo které vůbec neposkytovaly krytí duševního zdraví.

ACA tyto praktiky zastavila a všechny individuální a malé skupinové zdravotní pojistky účinné od ledna 2014 musely splňovat minimální standardy krytí. Mnoho pravidel ACA se však nevztahuje na plány velkých skupin a pojištěnců, a proto je myšlenka rozšíření přístupu k AHP přitažlivá pro malé podniky se zdravými zaměstnanci.

Americká akademie pojistných matematiků a Národní asociace pojišťovacích komisařů vyjádřily v roce 2017 (kdy zákonodárci zvažovali expanzi AHP) obavy z dopadu rozšířených AHP na trhy jednotlivců a malých skupin. Obě organizace poznamenaly, že nové a rozšířené AHP mohou mít za následek nepříznivý výběr na státem regulovaných (tj. Jiných než AHP) trzích jednotlivců a malých skupin, protože AHP mohou navrhnout své plány apelovat na malé podniky (a osoby samostatně výdělečně činné) s zdravější a mladší zaměstnanci, kteří ponechávají starší a nemocnější populaci na státem regulovaných trzích pro individuální a malé skupiny, které jsou v souladu s ACA.

AAA i NAIC rovněž poznamenávají, že AHP minulých desetiletí často čelily platební neschopnosti, což by mohl znovu vzniknout problém. A protože tyto plány neregulují státní komisaři pro pojištění, měli by členové jen málo možnosti se uchýlit, kdyby jejich AHP nakonec nebyli schopni splácet své pohledávky.