Joshua Roberts / Stringer / Getty Images
Je to už více než deset let, co byl přijat zákon o cenově dostupné péči (ACA, známý také jako Obamacare), ale otázka reformy zdravotnictví zůstávala sporná a na vrcholu seznamu nejdůležitějších otázek mnoha Američanů.
Reforma zdravotnictví je jednou z hlavních témat prezidentské kampaně v roce 2020. To platí zejména v důsledku pandemie COVID-19 - která zdůraznila mnoho nedostatků v našem současném systému - a probíhajícího soudu, jehož cílem je převrátit zákon o cenově dostupné péči.
Případ by měl být projednán Nejvyšším soudem v listopadu 2020. Volné místo soudu, které zanechala smrt soudkyně Ruth Bader Ginsburg, dodalo další smysluplnou naléhavost budoucnosti reformy zdravotnictví ve Spojených státech.
Přehled platformy Biden Health Care
Část zdravotního pojištění demokratické prezidentské platformy Joe Bidena na reformu zdravotní péče je zaměřena na posílení zákona o cenově dostupné péči tak, aby poskytoval lepší krytí více Američanům. Biden má také návrhy na řešení překvapivé bilanční fakturace a dostupnosti léků na předpis.
A ačkoli veřejná možnost byla v podstatě mrtvá při příjezdu, když se o ACA diskutovalo v roce 2009, veřejné mínění na tuto otázku se za poslední desetiletí značně posunulo a veřejná možnost je nyní pilířem Bidenova návrhu reformy zdravotní péče.
Bidenův web kampaně uvádí, že „věří, že každý Američan - bez ohledu na pohlaví, rasu, příjem, sexuální orientaci nebo PSČ - by měl mít přístup k dostupné a kvalitní zdravotní péči.“
Jinými slovy, zdravotní péče je právo, nikoli výsada. Jeho návrhy se tedy obecně zaměřují na způsoby, jak rozšířit přístup k vysoce kvalitnímu zdravotnímu krytí, a zároveň podniknout kroky k tomu, aby toto pokrytí bylo dostupné.
Kontrast s Trumpem
To je v rozporu s úsilím Trumpovy administrativy rozšířit přístup ke krátkodobým plánům zdravotního pojištění, které nejsou považovány za minimální základní krytí. Ačkoli krátkodobé plány mají tendenci mít mnohem nižší měsíční pojistné (a jsou tedy přirozeně dostupnější, i bez vládních dotací), pokrytí, které poskytují, je mnohem méně robustní než zdravotní plány v souladu s ACA.
Krátkodobé plány obecně vylučují všechny již existující zdravotní stavy, což znamená, že jsou opravdu vhodné pouze pro zdravé účastníky, a řeší neočekávané náklady na lékařskou péči.
Mají také tendenci mít zející díry v pokrytí. Krátkodobé plány prakticky nikdy nezahrnují pokrytí mateřství, většina nezahrnuje pokrytí drogami na předpis a pokrytí duševního zdraví / zneužívání návykových látek je také vzácné.
Zatímco tyto plány mohou být adekvátní pro zdravého člověka, který zažívá krátkou mezeru v jiném krytí, jejich rozšíření jako obecné strategie krytí zdraví ponechává mnoho spotřebitelů pojištěných a bez adekvátního krytí.
Bidenovy návrhy by zvýšily počet Američanů s komplexním zdravotním pojištěním. Od roku 2019 úřad pro sčítání lidu v USA zjistil, že 92% Američanů má zdravotní pojištění alespoň po část roku. Bidenovy návrhy by to zvýšily na přibližně 97%.
To samozřejmě přijde s cenovkou, ale Bidenova kampaň poznamenává, že „udělají ze zdravotní péče právo odstraněním mezer v daňových kapitálových výnosech pro superbohaté“.
Výzvy ve schválení
Jak je tomu u platformy kandidátů na prezidenta vždy, mnoho návrhů by vyžadovalo legislativní schválení a jiné by pravděpodobně čelily výzvám v soudním systému.
Posilování a budování ACA by mohlo skončit téměř nemožným, pokud by Senát zůstal pod kontrolou republikánů, protože zákonodárci GOP se v průběhu let neradi shodovali na jakýchkoli návrzích, které požadovaly jakékoli zlepšení ACA.
Existuje ale řada změn, které by Bidenova administrativa mohla provést bez legislativních opatření - přesně jak jsme viděli od Trumpovy administrativy od doby, kdy v roce 2017 selhala rozsáhlá legislativa na zrušení ACA.
S ohledem na to se pojďme podívat na změny, které navrhuje kampaň Biden / Harris, a jak by ovlivnily zdravotní pokrytí a přístup k dostupné zdravotní péči:
Veřejná možnost
Bidenovy návrhy jsou progresivnější než ACA, ale méně ambiciózní než návrhy některých demokratů na přechod k systému jednoho plátce. Biden si chce ponechat soukromé zdravotní pojištění, ale zavést veřejnou možnost, která by konkurovala soukromým pojišťovnám a sloužila jako alternativní volba plánu.
Očekává se, že veřejná možnost nabídne dostupnější prémie než podobné soukromé krytí, a to kvůli značnému zápisu, který by programu umožnil vyjednat nižší sazby plateb s poskytovateli zdravotní péče.
Plán veřejné opce by byl k dispozici zdarma lidem, kteří mají příjem nižší než 138% úrovně chudoby, ale žijí v jednom ze 14 států, které odmítly provést expanzi ACA na Medicaid (všimněte si, že dva z těchto států - Oklahoma a Missouri —Bude realizovat expanzi Medicaid do poloviny roku 2021 za podmínek volebních iniciativ, které voliči schválili v roce 2020).
To by eliminovalo současnou mezeru v pokrytí v těchto státech a poskytlo by to bezplatné zdravotní výhody odhadovaným 4,9 milionům lidí (některé jsou v současné době v meze pokrytí; jiné jsou zařazeny do dotovaných plánů výměny, ale s mnohem vyššími hotovými náklady než by měli na základě veřejné volby - nebo na základě Medicaid, pokud by jejich státy přijaly rozšíření programu ACA).
Více podstatných prémiových dotací
Pro většinu lidí, kteří si kupují své vlastní zdravotní pojištění, jsou díky prémiovým subvencím ACA (prémiové daňové úlevy) pokrytí mnohem dostupnější, než by tomu bylo jinak. Od roku 2020 pobírá dotace na pojistné 9,2 milionu lidí, což představuje 86% lidí registrovaných na celostátních burzách zdravotního pojištění.
Dlouho však existovala kritika, že dotace musí být robustnější a dostupnější, a Biden navrhl některé významné změny, které by tyto problémy řešily.
Odstranění omezení příjmu u způsobilosti k získání prémiové dotace
Podle pravidel ACA jsou dotace na prémie k dispozici pouze domácnostem s upraveným upraveným hrubým příjmem specifickým pro ACA, který nepřesahuje 400% úrovně chudoby.
Pro čtyřčlennou rodinu, která si v kontinentálním USA kupuje pokrytí pro rok 2021, to představuje roční příjem 104 800 USD (čísla o míře chudoby jsou vyšší na Aljašce a na Havaji). V některých částech země je to spousta peněz, v jiných ne.
A dokonce i v oblastech, kde jsou celkové životní náklady mírné, může být pojistné na zdravotní pojištění obzvláště vysoké a může činit podstatné procento příjmu domácnosti, pokud je těsně nad hranicí odříznuté způsobilosti pro dotaci.
Příkladem toho je Wyoming, jehož průměrné předfinanční pojistné na zdravotní pojištění před dotací činilo 957 $ / měsíc v roce 2020. To platí i pro starší zapsané osoby, protože ACA umožňuje, aby pojistné pro 64letého bylo třikrát vyšší jako pojistné pro 21letého.
Bidenovým plánem je tedy eliminovat strop příjmů pro způsobilost k subvenci prémie. Místo dotačního útesu ve výši 400% úrovně chudoby by domácnosti získaly nárok na dotaci na pojistné, pokud by jejich pojistné činilo více než 8,5% jejich příjmu.
Dotace na prémie by nebyly k dispozici pro lidi, kteří vydělávají sedmimístné příjmy, protože pojistné na zdravotní pojištění by jednoduše nesnědlo více než 8,5% jejich příjmu.
Mnoho domácností s příjmem jen něco málo přes 400% úrovně chudoby by však muselo platit plnou cenu za své krytí (což může činit více než čtvrtinu jejich příjmu, v závislosti na tom, kde žijí a jak jsou staré) ) k získání prémiové subvence, díky níž by jejich krytí bylo dostupné.
Snížení procenta z výplat vyplacených za pojištění
Změnou by byla rovněž 8,5% hranice příjmu. To bylo stanoveno na 9,5% podle ACA a je indexováno každý rok. V současné době je to 9,78% v roce 2020 a zvýší se na 9,83% v roce 2021 (platí pro lidi s příjmem na horním konci stupnice způsobilosti k subvenci; studenti s nižšími příjmy platí za zdravotní pojištění menší procento svých příjmů, a podle Bidenova plánu by tomu tak bylo i nadále).
Takže místo toho, aby zajistil, že lidé nebudou muset platit více než 9,5% (indexováno) ze svých příjmů za pojistné na zdravotní pojištění, by Bidenův plán zajistil, že lidé nebudou muset platit více než 8,5% ze svých příjmů za zdravotní pojištění pojistné. To by vedlo k tomu, že by se více lidí kvalifikovalo na prémiové dotace a větší dotace plošně.
Zlatý (místo stříbrný) srovnávací plán
Další velmi významnou součástí návrhu by byl přechod k referenčnímu zlatému plánu namísto stříbrného referenčního plánu (zlaté plány poskytují silnější výhody).
Benchmarkový plán je v současné době definován jako druhý stříbrný plán s nejnižšími náklady v každé oblasti a výše prémiových subvencí pro všechny v této oblasti je založena na nákladech daného benchmarkového plánu.
Subvence jsou navrženy tak, aby udržovaly náklady na tento plán na přijatelné úrovni (na základě výše popsaných procent příjmů), i když je lze použít na náklady jakéhokoli plánu na úrovni kovu.
Protože plány zlata bývají dražší než plány stříbra, Bidenův návrh na přechod na plán benchmarku zlata by vedl k větším dotacím na pojistné (i když ne tak dramaticky, jako by to bylo bez změny pravidel, která by vedla k mnohem vyšším prémiím na plán stříbra v posledních letech) a lepší přístup k robustnějšímu zdravotnímu pojištění.
Medicare v 60 letech
Biden na začátku letošního roku oznámil návrh na snížení věku způsobilosti Medicare z 65 na 60 let, přičemž registrace je volitelná pro lidi ve věku 60-64 let (místo toho se mohou zaregistrovat do soukromého plánu, veřejné možnosti nebo plánu zaměstnavatele). Zloženie: 100% bavlna.
Medicare není zdarma - existují prémie za část B, část D, Medigap a většinu plánů Medicare Advantage. Ale Medicare Part A (nemocniční pojištění) je pro většinu zapsaných, kteří dosáhnou 65 let, bez poplatků, a to by byl případ od 60 let - pro lidi, kteří se v tomto okamžiku přihlásí do Medicare - pokud je Biden schopen implementovat tuto část svého návrh reformy zdravotnictví.
Nediskriminace ve zdravotnictví
Biden by zvrátil pravidlo Trumpovy administrativy, které umožňuje diskriminaci ve zdravotnictví na základě genderové identity, sexuální orientace a sexuálních stereotypů. Pravidlo, které bylo dokončeno v roce 2020, se také vrací k binární definici pohlaví jako mužského nebo ženského.
Pravidlo Trumpovy administrativy odstranilo mnoho nediskriminačních ustanovení, která Obamova administrativa dokončila v roce 2016 za účelem provedení oddílu 1557 ACA. Za vlády Bidena by pravidla byla znovu revidována a skončila by mnohem blíže široké ochraně před diskriminací, která byla zavedena v roce 2016.
Zákaz fakturace překvapivého zůstatku
Pokud jsou poskytovatelé zdravotní péče součástí sítě zdravotního pojištění pacienta, musí souhlasit s přijetím platby pojistitele (plus sdílení nákladů pacienta) jako platby v plné výši a odepsáním veškerých poplatků nad tuto částku. Poskytovatelé mimo síť však tuto povinnost nemají a mohou nadbytečnou částku účtovat pacientovi.
Toto se označuje jako zůstatková fakturace a považuje se za „překvapivou“ zůstatkovou fakturaci v situacích, kdy daná osoba neměla na výběr nebo si neuvědomila, že poskytovatel byl mimo síť (na rozdíl od aktivního výběru vidět externí poskytovatele sítě, navzdory ceně).
Fakturace s překvapením se odehrává v nouzových situacích a v situacích, kdy osoba jde do zdravotnického zařízení v síti, ale neuvědomuje si, že někteří z poskytovatelů nemusí být v síti - včetně poskytovatelů, o kterých si pacient ani neuvědomuje, že jsou součástí jejich pečovatelského týmu, jako jsou pomocní chirurgové a prodejci trvanlivého lékařského vybavení.
Fakturace zůstatků překvapení je téměř všeobecně považována za nespravedlivou vůči pacientům. Obě politické strany se shodují, že za těchto okolností by pacienti neměli uvíznout na účtu, i když panuje neshoda ohledně toho, jak by mělo být řešení vytvořeno (tj. Pokud by poskytovatel musel snížit své sazby nebo by měl pojistitel platit více).
Více než polovina států přijala zákony na ochranu pacientů před překvapivým vyúčtováním zůstatku. Státní zákony se však nevztahují na zdravotní pojištění pojištěného, které se vztahuje na většinu lidí, kteří mají zdravotní pojištění sponzorované zaměstnavatelem ( plány místo toho reguluje federální vláda).
Platforma společnosti Biden požaduje zákaz „poskytovatelům zdravotní péče účtovat pacientům ceny mimo síť, když pacient nemá kontrolu nad tím, kterého poskytovatele pacient vidí.“ V posledních letech se uvažuje o federální legislativě, která by řešila překvapivé vyúčtování zůstatku , ale žádný z návrhů zákonů nebyl přijat.
Snižte náklady na léky na předpis
Platforma zdravotní péče společnosti Biden zahrnuje rozsáhlé reformy zaměřené na řešení spirálních nákladů na léky na předpis. Náklady na léky na předpis jsou významným faktorem v pojistném na zdravotní pojištění, takže vysoké náklady na léky v USA nesou ti, kdo platí za své vlastní léky, i ti, kteří si kupují zdravotní pojištění, včetně Medicare a komerčních zdravotních plánů.
Umožnění společnosti Medicare vyjednávat o cenách drog
Podle současných zákonů nesmí Medicare vyjednávat o cenách s farmaceutickým průmyslem. Toto ustanovení bylo součástí zákona z roku 2003, který vytvořil část D Medicare, a udržuje ceny předpisu pro příjemce Medicare vyšší, než by byly jinak.
Omezení ceny nových speciálních drog
Když je nový lék uveden na trh bez konkurence, Bidenův plán požaduje, aby nezávislá kontrolní komise určila hodnotu a spravedlivé ceny, které budou používat Medicare a veřejná možnost, a soukromé pojišťovny, pokud se tak rozhodnou.
V současném prostředí neexistuje žádný takový dohled nad cenami, což znamená, že farmaceutické společnosti mohou uvádět léky na trh za ceny, které jsou neodůvodněně vysoké, s vědomím, že pacienti a pojišťovny nebudou mít jinou možnost, než dodržovat ceny, protože neexistuje konkurence.
Omezení zvyšování cen drog
Bidenův plán požaduje omezení toho, o kolik by farmaceutické společnosti byly schopny zvýšit své ceny z jednoho roku na druhý, s limity založenými na obecné míře inflace pro pojišťovny, které se účastní Medicare, a na veřejné možnosti. Návrh by se vztahoval na všechny „generické značky, biotechnologie a zneužívající ceny generik“.
Nedávná analýza 460 léků zjistila, že jejich ceny vzrostly v roce 2020 o více než dvojnásobek míry inflace. Bidenův návrh je snahou omezit tyto meziroční zvýšení cen léků na předpis, díky nimž jsou mediace stále více mimo dosah na spotřebitele.
Umožnění Američanům nakupovat zahraniční drogy
Pokud ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb souhlasí s tím, že dovážené léky jsou bezpečné, Bidenův návrh požaduje, aby Američané mohli nakupovat své léky ze zemí mimo USA.
Za většiny okolností je v současné době pro Američany nezákonné získávat léky na předpis z jiných zemí, ale Bidenův návrh požaduje uvolnění nebo odstranění těchto pravidel.
Ukončení daňové odečitatelnosti reklamy na drogy
Náklady na farmaceutickou reklamu jsou v současné době odečitatelné od daně, což farmaceutické společnosti motivuje k tomu, aby utrácely nadměrné množství peněz za reklamu.
Americká lékařská asociace vyzvala k zákazu přímé farmaceutické reklamy na spotřebitele s tím, že „zvyšuje poptávku po nákladných léčbách navzdory klinické účinnosti méně nákladných alternativ“.
Je pozoruhodné, že USA jsou také jednou z pouhých dvou zemí na světě, které umožňují přímou spotřebitelskou farmaceutickou reklamu, a v USA jde o průmysl v hodnotě několika miliard dolarů. Není divu, že Asociace národních inzerentů nesouhlasí s AMA a domnívá se, že by měla pokračovat farmaceutická reklama zaměřená na spotřebitele.
Urychlení dostupnosti generických léků
Existují široce používané strategie, které farmaceutickému průmyslu umožňují odložit uvedení generických léků na trh, a to i po vypršení platnosti patentů.
FDA popsala taktiku farmaceutického průmyslu - včetně zadržování vzorků jejich léků výrobcům generických léků - jako „shenanigans“ a legislativa zajišťující, že farmaceutické společnosti poskytují vzorky generickým výrobcům, má v Kongresu širokou podporu obou stran.
Obecná vylepšení přístupu ke zdravotní péči
Platforma společnosti Biden také zahrnuje širokou škálu návrhů na rozšíření přístupu ke zdravotní péči.
To zahrnuje zdvojnásobení federálního financování komunitních zdravotních středisek, která slouží populacím, které by jinak měly omezený přístup k dostupné zdravotní péči.
Zahrnuje také lepší přístup k péči o reprodukční zdraví odstraněním dodatku Hyde, kodifikací Roe v. Wade a obnovením federálního financování Planned Parenthood. [Trumpova vláda vydala v roce 2019 pravidlo, které zakazuje financování podle hlavy X organizaci, která provádí potraty nebo předává pacientům potraty, což má za následek opuštění programu hlavy X plánovaným rodičovstvím.]
Bidenův plán také požaduje snížení americké úmrtnosti matek, která je v současné době horší než u všech ostatních podobně bohatých zemí. Plán požaduje celonárodní přístup, který odráží to, co udělala Kalifornie, a snížil její úmrtnost matek na polovinu od roku 2006 „propojením veřejného zdravotní dohled nad opatřeními, mobilizace širokého spektra veřejných a soukromých partnerů, rozvoj střediska dat o matkách v rychlém cyklu na podporu a udržení iniciativ pro zlepšování kvality a provádění řady rozsáhlých projektů na zlepšení kvality založených na datech. “
Slovo od Verywell
Bidenova platforma zdravotní péče slouží jako cestovní mapa toho, kam by se země chtěla dostat, pokud jde o reformu zdravotní péče, ale úplná implementace by vyžadovala ochotný kongresový a soudní systém. Je tedy pravděpodobnější, že některé z těchto návrhů budeme moci uskutečnit, zatímco jiné mohou být pozdrženy v legislativním nebo soudním systému.
Obecně lze Bidenův plán považovat za ACA 2.0: Stavět na tom, co funguje v ACA, a upravit stávající zákony a předpisy, aby se rozšířil přístup k dostupnému zdravotnímu krytí a zdravotní péči pro více lidí.
Mnoho ustanovení v Bidenově návrhu se odráží také v Platformě zdravotní péče Demokratické strany 2020, což naznačuje, že demokraté budou pravděpodobně stát za Bidenem v jeho úsilí o reformu amerického systému zdravotní péče.
Platforma strany požaduje silnou veřejnou možnost, agresivně řešit náklady na léky na předpis, eliminovat strop příjmů u dotací na pojistné a snížit na 8,5% výši příjmu domácnosti, který lidé musí platit za zdravotní pojištění zakoupené samostatně.
Rovněž požaduje zlepšení přístupu k péči o duševní zdraví, péči o reprodukční zdraví a péči o matku, kromě mnoha dalších potenciálních vylepšení, která by rozšířila přístup k dostupné a komplexní zdravotní péči v USA.
