Pochopení vyloučení zdravotního pojištění a důvěryhodného krytí

Mnoho Američanů má zdravotní problémy, které mohou pojišťovny definovat jako již existující podmínky. Již existující stav je zdravotní problém, který existujepředpodáte žádost o zdravotní pojištění nebo se zaregistrujete do nového zdravotního plánu.

Na konci dne jsou soukromé pojišťovny a zdravotní plány podniky, které se zaměřují na své finanční výsledky. Je proto v jejich nejlepším zájmu vyloučit lidi s již existujícími podmínkami, zavést čekací lhůtu před zahájením krytí nebo účtovat vyšší pojistné a hotové výdaje na pokrytí lidí s již existujícími podmínkami, protože tito lidé pravděpodobně budou stát pojistitel více v nákladech na pojistná plnění.

Ale taková ustanovení jsou nepopulární a lidem ztěžují získání zdravotního pojištění, a proto tuto otázku na většině pojistných trhů upravují různé státní a federální předpisy.

Již existující onemocnění může být něco tak běžného jako vysoký krevní tlak nebo alergie, nebo stejně závažné jako rakovina, cukrovka typu 2 nebo astma - chronické zdravotní problémy, které postihují velkou část populace.

Před rokem 2014 by ve většině států mohl individuální plán zdraví na trhu (ten, který si koupíte sami, na rozdíl od získání od zaměstnavatele) odmítnout krytí všeho, co souvisí s vaším již existujícím stavem, účtovat vám vyšší pojistné na základě vaší anamnézy , nebo dokonce úplně zamítnout vaši přihlášku.

Pokud jste se registrovali do plánu zaměstnavatele, čelili jste potenciálním čekacím dobám na pokrytí již existujících stavů, pokud jste před registrací do nového plánu neudržovali nepřetržité pokrytí.

Zákon o cenově dostupné péči a předchozí podmínky

Jedním z charakteristických znaků zákona o ochraně pacientů a cenově dostupné péči, který byl podepsán v březnu 2010, bylo odstranění již existujících požadavků na stav uložených zdravotními plány.

S účinností od září 2010 nemohl být dětem mladším 19 let s již existujícími podmínkami odepřen přístup ke zdravotnímu plánu jejich rodičů a pojišťovny již nesměly vyloučit již existující podmínky ze zdravotního pojištění dítěte.

V lednu 2014 muselo být zaručeno vydání všech nových hlavních plánů zdravotního zdraví (včetně plánů prodávaných na burze i plánů prodávaných mimo burzu), což znamená, že již nelze brát v úvahu již existující podmínky, když žadatel se zaregistruje.

Prémie se mohou lišit pouze podle věku, PSČ, užívání tabáku a velikosti rodiny. Osoba uprostřed léčby rakoviny tedy zaplatí stejnou prémii jako její soused stejného věku, který je naprosto zdravý, a léčba rakoviny bude zahrnuta do nového plánu zdraví.

Později v tomto článku se podíváme na rozšíření plánů, které nejsou hlavním lékařským pokrytím (a které nadále vylučují již existující podmínky) pod vládou Trumpa. Nejprve se ale podívejme na to, jak byly zacházeny s již existujícími podmínkami před tím, než vstoupily v platnost reformy ACA:

Vyloučení již existujících podmínek před ACA

Pre-ACA, již existující podmínka by mohla ovlivnit vaše zdravotní pojištění. Pokud byste žádali o pojištění na individuálním trhu, některé zdravotní pojišťovny by vás podmíněně přijaly poskytnutím již existujícího období vyloučení nebo úplného vyloučení za již existujícího stavu.

Ačkoli vás zdravotní plán přijal a platili jste své měsíční pojistné, neměli byste krytí za žádnou péči nebo služby související s vaším již existujícím stavem.

V závislosti na pojistné smlouvě a pojistných předpisech vašeho státu by se toto období vyloučení mohlo pohybovat od šesti měsíců do trvalého vyloučení.

Individuální plány trhu: Například Lori byla 48letá nezávislá spisovatelka, která získala zdravotní pojištění na individuálním trhu před ACA. Má vysoký krevní tlak, který byl dobře kontrolován dvěma léky. Rozhodla se koupit si vlastní zdravotní pojištění, které zahrnovalo krytí drog.

Jediný dostupný zdravotní plán, který mohla najít, měla 12měsíční vyloučení pro její vysoký krevní tlak. Za prvních 12 měsíců její politiky byla veškerá její tvrzení (včetně návštěv lékaře a léků) související s jejím vysokým krevním tlakem zamítnuta. Během prvního roku pokrytí však také dostala chřipku a infekci močových cest, které byly zcela pokryty, protože se nejednalo o preexistující stavy.

Přestože byly použity dočasné, již existující období vyloučení stavu, bylo také běžné vidět trvalé vyloučení již existujícího stavu na individuálním trhu zdravotního pojištění. Podle těchto výluk by plán již nikdy nepokrýval již existující podmínku.

Osobě, která si v mladistvém věku zlomila ruku při nehodě na snowboardu a skončila s titanovou tyčí v paži, mohl být později nabídnut plán na individuálním trhu, ale s trvalým vyloučením všeho, co souvisí s „vnitřní fixací“ (tj. prut a jakýkoli další hardware) v jeho paži.

V době, kdy byla ACA uzákoněna, se již dříve vyskytující výluky podmínek staly méně častými a místo nich se častěji vyskytovalo zvyšování upisovací sazby. Takže v příkladu Lori výše mohla zdravotní pojišťovna souhlasit s krytím Lori v plné výši (včetně její hypertenze), ale s prémií, která byla o 25 procent nebo 50 procent vyšší než standardní sazba pro někoho v jejím věku.

Vzhledem k tomu, že byla implementována dohoda ACA, již existující podmínky již nejsou faktorem při stanovování cen nebo způsobilosti a aplikace pojištění již při registraci lidí nepožadují anamnézu.

Plány sponzorované zaměstnavatelem: Pokud jste ve svém zaměstnání dostávali pojištění, v závislosti na vašem zaměstnavateli a nabízených zdravotních plánech, možná jste měli již existující období vyloučení. Doba vyloučení však byla omezena na 12 měsíců (18 měsíců, pokud jste se zapsali pozdě do plánu zdravotní péče) a vztahovala se pouze na zdravotní podmínky, pro které jste hledali léčbu během 6 měsíců před registrací do plánu zdraví (tyto rozšířené ochrany podle zaměstnavatele - sponzorované zdravotní plány byly kvůli HIPAA, diskutováno níže).

Například 34letý Mike získal novou práci poté, co byl téměř rok nezaměstnaný a nepojištěný. Jeho nová společnost umožnila zaměstnancům podílet se na jejím zdravotním plánu na konci prvního výplatního období. Mike měl mírné astma a utrpěl zranění kolena při basketbalu, když mu bylo 20.

Šest měsíců před časem, kdy se zapsal do zdravotního plánu zaměstnavatele, neměl žádné návštěvy lékaře a neužíval žádné léky. Na jeho již existující podmínky se tedy nevztahovalo žádné období vyloučení.

Krátce poté, co začal pracovat, se jeho astma zhoršilo, ale byl plně krytý za veškerou svou péči související s astmatem, protože to nebylo považováno za již existující stav, protože pro něj nebyl léčen šest měsíců před zapsáním v plánu jeho zaměstnavatele.

Nyní, když byla ACA implementována, už nezáleží na tom, zda měl Mike krytí před připojením k plánu svého nového zaměstnavatele, nebo zda hledal léčbu jakéhokoli zdravotního stavu v měsících před připojením k plánu - jeho stávající podmínky jsou pokryty oběma způsoby .

HIPAA a důvěryhodné pokrytí

V roce 1996 přijal Kongres zákon o přenositelnosti a odpovědnosti v oblasti zdravotního pojištění (HIPAA), zákon, který poskytuje významnou ochranu vám a vašim rodinným příslušníkům, zejména pokud se účastníte plánu nabízeného zaměstnavatelem. Mezi tyto ochrany patří:

• Limity pro použití již existujících vyloučení stavu v plánech zdraví sponzorovaných zaměstnavatelem.
• Zabraňuje tomu, aby vás zdravotní plány sponzorované zaměstnavatelem diskriminovaly tím, že vám odepírají pokrytí nebo vám účtují více za pokrytí na základě vašich zdravotních problémů nebo problémů člena rodiny.
• Obvykle zaručuje, že pokud si koupíte zdravotní pojištění, můžete obnovit své pojištění bez ohledu na zdravotní stav ve vaší rodině.

Ačkoli se HIPAA nevztahuje na všechny situace, zákon usnadnil lidem přechod z jednoho zdravotního plánu sponzorovaného zaměstnavatelem na jiný, bez ohledu na předchozí podmínky.

A ačkoli se ochrana HIPAA nevztahovala na pokrytí soukromého jednotlivého trhu, některé státy přijaly nařízení, která umožňovala jednotlivcům způsobilým HIPAA zakoupit zaručené krytí emisí na individuálním trhu (způsobilý HIPAA znamená, že daná osoba měla alespoň 18měsíční důvěryhodné pokrytí bez mezera více než 63 dnů a nejnovější důvěryhodné krytí bylo v rámci plánu sponzorovaného zaměstnavatelem, vládního plánu nebo církevního plánu; jednotlivec musí také vyčerpat COBRA, pokud je k dispozici, a nemůže být způsobilý pro Medicare nebo Medicaid).

Ale ve většině států, před rokem 2014, pokud si jednotlivci způsobilí HIPAA potřebovali koupit své vlastní zdravotní pojištění a měli již existující podmínky, jejich jedinou možností zaručeného vydání byl státem vysoce rizikový fond.

Ačkoli se Trumpova administrativa a republikáni v Kongresu pokusili (neúspěšně) zrušit a nahradit ACA v roce 2017, zrušení ACA by nemělo vliv na HIPAA, která předchází ACA téměř o dvě desetiletí.

Důvěryhodné pokrytí

Důležitou funkcí protokolu HIPAA je důvěryhodné pokrytí. Důvěryhodné krytí je krytí zdravotního pojištění, které jste měli před registrací do nového zdravotního plánu, pokud nebylo přerušeno obdobím 63 a více dní.

Doba, po kterou jste měli „důvěryhodné“ krytí zdravotního pojištění, by mohla být použita k vyrovnání období vyloučení již existujícího stavu ve vašem novém plánu zdraví sponzorovaného zaměstnavatelem, než ACA vyloučila období vyloučení již existujícího stavu.

Sečteno a podtrženo: Pokud jste měli v předchozím zaměstnání alespoň 18 měsíců zdravotní pojištění a zapsali jste se do svého nového zdravotního plánu sponzorovaného zaměstnavatelem bez přestávky 63 a více dnů, váš nový zdravotní plán vás nemohl podrobit předběžné existující vyloučení podmínek. Tato ochrana spotřebitele byla zavedena již před ACA a snahy o zrušení a nahrazení ACA (v roce 2017, ale také potenciální budoucí snahy) by toto ustanovení neměly dopad, protože je spíše součástí HIPAA než ACA .

Například Greg se rozhodl změnit zaměstnání, aby získal lepší možnosti propagace. Pracoval s náborářem a našel si nové zaměstnání, do kterého nastoupil dva týdny po rezignaci ze své předchozí pozice. Jeho nová práce nabídla podobné zdravotní pojištění, které bylo k dispozici po prvním měsíci práce, a zapsal se do rodinného plánu. Ačkoli byl Greg v dobrém zdravotním stavu, jeho žena měla cukrovku 2. typu a jedno z jeho dětí mělo astma.

Greg pracoval pro svou předchozí společnost po dobu 2 let, během nichž se na jeho rodinu vztahoval plán tohoto zaměstnavatele. Během dvou týdnů, kdy byl mezi zaměstnáními, a první měsíc svého nového zaměstnání neměl žádné krytí, ale jeho nepojištěná doba byla kratší než 63 dní. Takže navzdory již existujícím zdravotním podmínkám v jeho rodině nebyl Gregův zdravotní plán schopen uložit období vyloučení již existujícího stavu.

Nyní, když byla implementována ACA, Gregův zaměstnavatel nemůže uložit již existující podmínky čekacích lhůt pro všechny nové zapsané, bez ohledu na jejich anamnézu nebo historii zdravotního pojištění. Ale i bez ACA by byla Gregova rodina díky HIPAA chráněna před již existujícím vyloučením podmínek a čekací dobou.

Předcházející podmínky a Trumpova administrativa

V roce 2016 bývalý prezident Trump vedl kampaň za příslib zrušení a nahrazení ACA. Nastoupil do úřadu s republikánskou většinou v Poslanecké sněmovně i v Senátu a republikánští zákonodárci prosazovali zrušení ACA po celou dobu působení Obamovy vlády.

Jakmile však realita zrušení byla na dosah, republikánští vůdci v Kongresu nebyli schopni získat dostatečnou podporu pro přijetí žádných návrhů na zrušení ACA, o nichž se uvažovalo v roce 2017. Sněmovna schválila americký zákon o zdravotní péči, aby zrušila části ACA, ale několik verzí návrhu zákona neprošlo v Senátu, takže opatření nebylo nikdy přijato.

ACA nebyl zrušen: Od roku 2021 bylo jediným zrušeným ustanovením ACA individuální mandátový trest, jehož zrušení je účinné od roku 2019. Lidé, kteří v roce 2018 nebyli pojištěni, stále podléhají pokuta, ale ti, kteří nebyli pojištěni v roce 2019 a dále, nebudou čelit trestu, pokud jejich stát jeden neprovede. (Massachusetts již měl individuální mandát před ACA; DC, New Jersey, Rhode Island, Kalifornie a Vermont mají od roku 2020 individuální mandáty.)

Některé z daní ACA (daň ze zdravotnických prostředků, daň z Cadillacu a daň ze zdravotního pojištění) byly Kongresem zrušeny v roce 2019, přičemž zrušení byla účinná v letech 2020 a 2021.

A veškerá ochrana spotřebitele ACA, včetně ustanovení týkajících se již existujících podmínek, je od roku 2018 neporušená. Ve skutečnosti to bylo rallyové výkřiky ohledně obav z již existujících podmínek, které odsoudily úsilí ACA o zrušení v roce 2017, s miliony lidí, kteří kontaktují zákonodárce a vyjadřují obavy, že oslabení nebo zrušení ACA by nás vrátilo do doby již existujících vyloučení stavu a dotěrných anamnézových dotazů na aplikace zdravotního pojištění.

Plány, které vylučují již existující podmínky, jsou stále častější díky novým federálním předpisům. ACA je prozatím neporušený a hlavní legislativní snahy o jeho zrušení a nahrazení byly do značné míry pozastaveny. Je pravděpodobné, že tomu tak bude alespoň po dalších několik let, protože demokraté ve volbách v roce 2020 znovu získali kontrolu nad Sněmovnou reprezentantů.

Trumpova administrativa zavedla nová nařízení, která zpřístupnila zdravotní krytí nevyhovující ACA. Patří sem zdravotní plány sdružení pro malé podniky a fyzické osoby a krátkodobé zdravotní plány pro jednotlivce.

Asociační zdravotní plány: S rozšířeným přístupem k zdravotním plánům asociací, navrženým správou Trump na začátku roku 2018 a dokončeným v červnu 2018, mohou malé skupiny a osoby samostatně výdělečně činné získat pokrytí podle pravidel velkých skupin, která jsou mnohem uvolněnější než malá skupina a individuální tržní pravidla z hlediska dodržování ACA.

Pokud jde o již existující podmínky, velké skupinové plány nemusí zahrnovat pokrytí všech základních zdravotních výhod ACA a velké pojišťovny skupiny mohou založit pojistné na anamnéze skupiny, což není povoleno na trzích jednotlivců nebo malých skupin .

Krátkodobé zdravotní plány: Nová nařízení pro krátkodobé zdravotní plány, která byla dokončena v srpnu 2018 a vstoupila v platnost v říjnu 2018, umožňují pojišťovnám nabízet „krátkodobé“ plány s počátečním termínem až 364 dnů a celková doba trvání, včetně obnovení, až tři roky.

Státy mohou stále ukládat přísnější předpisy a zhruba polovina států tak činí (kliknutím na stát na této mapě zobrazíte, jak jsou ve státě regulovány krátkodobé zdravotní plány). Ale ve státech, které nemají své vlastní předpisy, lze krátkodobé plány potenciálně považovat za alternativu k hlavnímu zdravotnímu zdravotnímu pojištění - i když za alternativu, která nabízí mnohem méně robustní krytí, ale za nižší cenu.

Definice až 364 dnů byla na federální úrovni používána již před rokem 2017, ale Obamova administrativa definici změnila, takže krátkodobé plány nemohly trvat déle než tři měsíce (Obamovo administrativní pravidlo bylo dokončeno v roce 2016, ale vstoupila v platnost až v roce 2017). Nové pravidlo umožňující krátkodobé plány mít celkovou dobu trvání až tří let bylo nové za vlády Trumpa.

To je důležité, protože krátkodobé plány byly vždy vyňaty z pravidel ACA. Mohou a mohou zakládat způsobilost na anamnéze a mají tendenci mít plošná vyloučení pro cokoli, co souvisí s již existujícím stavem.

Umožnění lidem dodržovat tyto plány až na tři roky (ve státech, kde pojišťovny tuto možnost nabízejí) znamená, že více lidí bude mít krytí v rámci plánů, které nepokrývají předchozí podmínky.

Tyto plány očividně osloví pouze zdravé lidi, takže nemocnější osoby zůstanou v pojišťovacím fondu vyhovujícím ACA. To zase zvýší pojistné na trhu, který je v souladu s ACA (to byl jasně definovaný faktor, který vedl ke zvýšení sazeb pro zdravotní pojištění jednotlivých trhů v roce 2019 na celostátní úrovni). Plány vyhovující ACA však budou i nadále pokrývat již existující podmínky.

Ještě předtím, než Obamova administrativa omezila krátkodobé plány na tři měsíce, některé státy je vůbec nedovolily a jiné státy je omezily na dobu šesti měsíců (počet států s omezením trvání krátkodobých plánů v roce 2018 vzrostlo a několik států se protlačilo proti novým federálním pravidlům). Bez ohledu na dostupnost však lidé, kteří kupují krátkodobé pojištění, nejsou v očích ACA považováni za pojištěné.

Krátkodobé zdravotní péče podléhalo individuálnímu mandátnímu trestu ACA. Tato pokuta však již neplatí od roku 2019, protože byla perspektivně zrušena jako součást daňového zákona GOP. Takže zatímco někteří lidé se možná vyhýbali krátkodobým plánům před rokem 2017, protože se chtěli vyhnout dohodám ACA individuální mandát, tento stimul již od roku 2019 neplatí.

Aby bylo jasné, lidé budou mít i nadále přístup k individuálnímu pokrytí trhu, které zahrnuje již existující ochranu stavu ACA. Ale když byly legislativní pokusy o zrušení ACA neúspěšné, Trumpova administrativa začala pracovat na uvolnění pravidel prostřednictvím regulačních opatření. A když budou plány, které nepokrývají již existující podmínky a / nebo základní zdravotní přínosy, zpřístupněny širšímu rozsahu, je povinností spotřebitelů, aby se ujistili, že plně rozumí plánu, který kupují.