Jak vypočítat výplatu spolufinancování ze zdravotního plánu

Zdravotní pojištění nehradí všechny vaše výdaje na zdravotní péči. Místo toho se od vás očekává, že uhradíte část nákladů na vaši péči prostřednictvím požadavků na sdílení nákladů vašeho zdravotního plánu, jako je odpočitatelnost, splátky a spoluúčast.

Vzhledem k tomu, že odpočty a splátky jsou pevné částky, k určení, kolik je třeba zaplatit, není zapotřebí mnoho matematiky. Splatnost 30 $ za vyplnění předpisu nebo návštěvu lékaře vás bude stát 30 $ bez ohledu na to, jak vysoká byla celková částka za předpis nebo návštěvu kanceláře.

Zbytek karty pojímá vaše zdravotní pojištění (nezapomeňte, že to obecně platí pouze v případě, že používáte poskytovatele v síti a splňujete jakékoli předchozí požadavky na povolení, které váš pojistný plán má).

Výpočet platby pojistného na zdravotní pojištění je však složitější.Vzhledem k tomu, že spoluvlastnictví představuje procento z celkových nákladů na tuto službu, dlužíte za každou službu, kterou obdržíte, odlišné množství spoluvlastnictví.

Pokud byla zdravotní služba, kterou jste dostali, levná, vaše spoluúčast nebude nic moc. Pokud by však zdravotní péče byla drahá, vaše spoluúčast by mohla skončit ve výši stovek nebo dokonce tisíců dolarů (na špičkové úrovni bude vaše spoluúčast omezena maximálním out-of-pocket kapitalizací vašeho zdravotního plánu).

Musíte rozumět tomu, jak vypočítat platbu soupojištění zdravotního pojištění, abyste věděli, kolik dlužíte za soupojištění, a můžete si za to rozpočet.

Najděte si míru spoluúčasti

Budete potřebovat zjistit míru spoluúčasti pro typ péče, kterou dostáváte. Měli byste být schopni to najít v Souhrnu výhod a pokrytí, který jste dostali, když jste se zapsali do svého zdravotního plánu. Někdy ji dokonce najdete na průkazu zdravotního pojištění.

Buď opatrný; v některých zdravotních plánech může být spoluúčast stejného procenta bez ohledu na to, jaký typ služby získáte. Například 30% spoluúčast na hospitalizaci a 30% spoluúčast na předpisech speciálních léků.

V jiných zdravotních plánech můžete mít nízkou míru spoluúčastí u některých služeb a vyšší míru u jiných typů služeb. Můžete mít například 35% spoluúčast na hospitalizaci, ale pouze 20% spoluúčast na chirurgii v ambulantním chirurgickém centru.

A je velmi běžné, že pokrytí léků na předpis je strukturováno pomocí splátek za léky, které jsou v levnějších úrovních, ale spoluúčasti za léky vyšší úrovně nebo speciální léky. Možná jste zvyklí platit v lékárně paušální částku dolaru, ale nakonec musíte zaplatit určité procento z nákladů na nový recept - což může být v závislosti na léku docela drahé.

Najděte náklady na vaši péči

Jakmile znáte svoji míru pojištění, musíte určit celkové náklady na zdravotní péči, kterou jste dostali. Pokud používáte poskytovatele v síti, váš plán zdraví již sjednal slevy od tohoto poskytovatele.

Spočítejte si platby pojistného na zdravotní pojištění na základě diskontní sazby, nikoli standardní sazby účtované lidem, kteří nepatří do vašeho zdravotního plánu.

Tuto zlevněnou částku v síti najdete ve svém Vysvětlení výhod (EOB) uvedeném jako „povolená částka“ (EOB také zobrazí částku účtovanou poskytovatelem, která bude obecně vyšší než povolená částka).

Pokud jste ještě nezískali zdravotní péči, nebudete mít EOB ke kontrole. Můžete zkusit požádat svého poskytovatele zdravotní péče nebo zdravotní pojišťovnu, jaká je sazba v síti pro konkrétní službu.

Ale vězte, že někdy jednoduše nebudete moci předem získat přesný odhad celkových nákladů na vaši léčbu, ať už proto, že tyto informace jsou považovány za vlastnické (jako součást vyjednávání o síti mezi pojistitelem a poskytovatelem zdravotní péče), nebo proto, že poskytovatel zdravotní péče nebude předem přesně vědět, jaké služby je třeba provést.

Trumpova administrativa dokončila pravidlo transparentnosti zdravotní péče, které bude postupně zaváděno od roku 2022 (a plně v platnosti do roku 2024) a vyžaduje, aby zdravotní plány na vyžádání spotřebitelům zpřístupnily ceny a náklady schválené sítí.

Toto pravidlo je kontroverzní a pojistitelé jej považují za zbytečné a nákladné (očekává se, že bude mít za následek nižší slevy MLR a vyšší pojistné na trhu zdravotního pojištění pro jednotlivce / rodiny), zatímco úředníci HHS jej předznamenávají jako velký krok vpřed pro transparentnost cen zdravotní péče.

Podobné, ale mnohem méně dalekosáhlé pravidlo bylo dokončeno v roce 2019 a vyžadovalo, aby nemocnice zveřejnily své sazby sjednané v síti pro běžné služby. Toto pravidlo je zpochybňováno soudem, ale pokud nebude zrušeno, vstoupí v platnost v lednu 2021.

Pokud péče, kterou budete potřebovat, je základní službou, která se od případu k případu neliší (například MRI), měla by vám nemocnice nebo lékařská ordinace předem poskytnout celkovou cenu.

Pokud ale podstoupíte chirurgický zákrok, lékař možná nebude přesně vědět, o co jde, dokud operaci skutečně neprovedou - a žádná regulace transparentnosti to nemůže řešit.

Můžete si být jisti, že maximální částka vašeho zdravotního plánu se nakopne, pokud bude faktura značná, ale pokud vaše maximální částka v kapse není splněna, částka, kterou budete muset zaplatit v spoluúčasti, může být předmětem změnit.

Spočítejte si své spoluúčast

Chcete-li vypočítat dluh, který dlužíte, nejprve převedete své procentní číslo na desetinné číslo přesunutím desetinné čárky o dvě mezery doleva takto:

Nyní vynásobte toto desetinné číslo částkou schválenou sítí pro službu, kterou jste měli nebo budete mít. Všimněte si, že to není stejné jako částka, kterou účtuje poskytovatel zdravotní péče, protože pojišťovny sjednávají nižší sazby a vyžadují, aby jejich poskytovatelé zdravotní péče v síti odepsali část svého účtu nad tuto částku.

Za předpokladu, že jste použili poskytovatele zdravotní péče v síti, se částka spoluúčasti vypočítává na základě ceny schválené sítí, NE na částce, která byla původně účtována.

Míra spoluúčasti (jako desetinné číslo) x celková cena = spoluúčast, kterou dlužíte.

Příklady

Podle těchto dvou příkladů zobrazíte výpočty a výsledky

Antoine

Zdravotní plán Antoina vyžaduje 20% sdílení nákladů, aby bylo možné vyplnit předpis. Cena jeho předpisu sjednaného v síti je 150 $.

0,20 x 150,00 $ = 30,00 $
Míra spoluúčasti x celkové náklady = spoluvlastnictví, které Antoine dluží.

Antoine dluží spoluúčast na tomto konkrétním receptu 30 $.

Kinsey

Kinseyho zdravotní plán vyžaduje 35% sdílení nákladů na hospitalizace. Po zaplacení odečitatelné částky je její celková cena sjednaná v síti 12 850,00 $

0,35 x 12 850 $ = 4 497,50 $
Míra spoluúčasti x celkové náklady = spoluúčast, kterou Kinsey dluží.

Kinsey bude dlužit 4 497,50 USD na poplatcích za pojištění za její hospitalizaci, navíc k výši odpočitatelné částky (předpokládá se, že dosud nedosáhla maxima svého zdravotního plánu).

Faktory ovlivňující výši spolufinancování

Nezapomeňte, že musíte zaplatit také spoluúčast. U některých zdravotních plánů budete muset zaplatit celou spoluúčast, než váš zdravotní plán začne hradit část nákladů na vaši preventivní péči. Teprve poté, co zaplatíte plnou odečitatelnou částku, budete sdílet náklady na vaši péči se svým zdravotním plánem zaplacením spoluúčasti.

Pokud máte opravdu velký účet za zdravotní péči, mohlo by vás nakopnout vaše maximum z kapsy a ochránit vás před částmi nákladů. Jakmile se odpočty, splátky a spoluúčast, které jste letos zaplatili, zvýší na maximum, vaše požadavky na sdílení nákladů jsou pro tento rok hotové.

Váš zdravotní plán po zbytek roku získá 100% nákladů na vaši krytou péči v síti. Do příštího roku (obvykle) nemusíte platit spoluúčast, výplaty ani spoluúčast. Všimněte si, že to tak nefunguje s Medicare.

V roce 2020 musí všechny plány bez dědičnosti a bez babičky mít maximální peněžní částky, které nepřesahují 8,150 $ pro jednotlivce a 16,300 $ pro rodinu. Tyto horní limity se zvýší na 8 550 $ a 17 100 $ v roce 2021.

Předpokládá se, že se v roce 2022 zvýší na 9 100 USD a 18 200 USD. Mnoho plánů však má maxima mimo kapsu, která jsou hluboko pod těmito limity.

Díky zákonu o cenově dostupné péči musí být většina preventivní péče hrazena z vašeho zdravotního pojištění, aniž by vyžadovala spoluúčast, splátky nebo dokonce spoluúčast, pokud váš zdravotní plán není zachován.

To znamená, že nebudete muset platit spoluúčast na věcech, jako je vaše roční fyzická prohlídka, roční mamogram a rutinní očkování. I když se může zdát, že preventivní péče je zdarma, není. Místo toho jsou náklady na preventivní péči zahrnuty do vašeho měsíčního pojistného na zdravotní pojištění bez ohledu na to, zda péči skutečně využíváte.

Je také důležité si uvědomit, že zatímco některé z těchto služeb, jako jsou mamografy a kolonoskopie, jsou plně hrazeny z vašeho zdravotního pojištění bez sdílení nákladů, pokud jsou prováděny preventivně, ale podléhají vaší spoluúčasti a spoluúčasti, pokud považována za diagnostickou.

Pokud se tedy chystáte na rutinní každoroční mamograf, nebudete muset nic platit. Pokud jste však našli hrudku v prsou a máte mamograf, abyste zjistili, zda je to důvod k obavám, očekávejte, že budete muset zaplatit normální sdílení nákladů vašeho zdravotního plánu (odečitatelné a / nebo spoluúčast) za mamograf.