Využití stimulace hlubokého mozku k léčbě poruch souvisejících s mozkem

Hluboká stimulace mozku je neurochirurgický zákrok, který zahrnuje umístění implantovaného systému, který bude vysílat elektrické signály do konkrétních oblastí mozku, aby pomohl obnovit nefunkční obvody, které mají vliv na pohybové příznaky. Lidé ovlivnění pohybovými poruchami obvykle zlepšují své příznaky užíváním drogových terapií. V některých případech však nejsou lékové terapie účinné nebo kolísají v průběhu času. Někteří jedinci s diagnostikovanou Parkinsonovou chorobou, esenciálním třesem nebo dystonií, kteří nedostatečně reagují na konvenční léky, mohou být dobrými kandidáty na umístění hlubokého stimulátoru mozku.

Alvarez / Getty Images

Co je stimulace hlubokého mozku?

Hluboká mozková stimulace (DBS) je chirurgický zákrok používaný jako forma terapie příznaků spojených s určitými neurologickými poruchami pohybu. Tento postup zahrnuje umístění elektrod na specifická místa v mozku a implantaci kardiostimulátoru do hrudníku, který je odpovědný za řízení elektrického stimulu elektrod.

I když mechanismus DBS není zcela objasněn, obecně panuje shoda v tom, že uvolněné elektrické signály ovlivňují určité buňky (a související chemické posly) v mozku a pomáhají při modulaci komunikace mezi určitými oblastmi mozku. To zase snižuje příznaky spojené s poruchami pohybu a usnadňuje schopnost generovat pohyb.

Mezi nejčastější oblasti zaměřené na mozek patří:

• Ventralis střední jádro thalamu
• Globus pallidus pars interna
• Subtalamické jádro

Více než 160 000 lidí na celém světě podstoupilo tento postup a jejich počet stoupá. DBS byl poprvé schválen americkým Úřadem pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) v roce 1997 pro léčbu esenciálního třesu. V některých případech se DBS používá také jako forma terapie u pacientů s fokální epilepsií a obsedantně kompulzivní poruchou (OCD), kteří nereagují na léčbu první linie.

DBS je standardem péče o osoby s diagnostikovanou Parkinsonovou chorobou, esenciálním třesem a dystonií, když léky nedokážou zvládnout příznaky.

Součásti systému DBS

Systém DBS, který je implantován do pacienta, má tři komponenty:

1. První složkou je elektroda (nazývaná také elektroda). Elektroda je tenký izolovaný drát, který je zasunut do malého otvoru v lebce a implantován do mozku. Někteří pacienti dostávají dvě elektrody, jednu na každé straně. Tento dvoustranný postup lze provést, aby pomohl kontrolovat příznaky postihující obě strany těla.
2. Druhou složkou je další vodič, často nazývaný prodloužení, který se vede pod kůži hlavy, krku a ramen do implantovaného generátoru pulsů - konečné součásti.
3. Interní generátor pulsů (IPG) je zodpovědný za řízení úrovně stimulu uvolněného elektrodou.

I když u mnoha pacientů dochází ke klinicky významným zlepšením, není zaručeno, že tato forma léčby bude fungovat pro každého. Je důležité vzít v úvahu účel léčby a hodnocení, které musí nastat před operací.

Účel DBS ve specifických podmínkách

Zatímco DBS může zlepšit motorické příznaky (ty spojené se zahájením a kontrolou pohybů), ne všechny příznaky spojené s diagnostikovanou základní neurologickou poruchou lze touto léčbou zmírnit.

• U pacientů s diagnostikovanou Parkinsonovou chorobou může DBS pomoci zmírnit motorické příznaky, jako je ztuhlost, pomalé pohyby, třes a mimovolní pohyby (dyskineze). Nesnižuje nemotorické příznaky, jako jsou psychózy, problémy se spánkem, nerovnováha a náhlá neschopnost pohybu při chůzi (tzv. Mrznutí).
• U pacientů s diagnostikovanou roztroušenou sklerózou může být DBS někdy použit ke kontrole třesu paže, ačkoli léčba pro tento účel nebyla schválena.
• U pacientů s diagnostikovanou dystonií je DBS účinný při léčbě příznaků torzní dystonie. To se týká náhlého a nedobrovolného napnutí svalů. Ve skutečnosti se stává efektivnější u pacientů s diagnostikovanou primární dystonií než sekundární dystonií.
• U pacientů s diagnostikovanou fokální epilepsií může DBS v průběhu času snížit počet záchvatů a souvisejících příznaků.
• U pacientů s diagnostikovaným esenciálním třesem je DBS účinný při snižování třesu a dosahuje 70% až 80% snížení akčního, posturálního a psacího třesu. Používá se při třesu, který je odolný vůči léčbě léky.
• U pacientů s diagnostikovanou OCD může DBS snížit závažné příznaky a příznaky rezistentní k léčbě léky.

Hodnocení před postupem DBS

Než někdo může tento postup podstoupit, musí si promluvit s týmem lékařských odborníků, aby určil způsobilost. Tento tým zahrnuje specialistu na pohybové poruchy, často neurologa vyškoleného v rámci společenství a mozkového chirurga (neurochirurga), který se specializuje na postupy DBS. Tato úroveň odborných znalostí může vyžadovat hodnocení ve významném akademickém zdravotnickém středisku, často spojeném s univerzitou, která má lékařskou školu.

Na setkání s týmem odborníci zhodnotí vaše užívání léků modifikujících onemocnění. Je důležité vyhodnotit závažnost vašich příznaků, ať už při užívání léků, nebo bez nich.

Komplexní testování bude zahrnovat několik skenů mozku (například MRI) a psychologické testy k vyhodnocení paměti a schopností myšlení. Během hodnocení projdete také potenciální výhody umístění DBS na základě základní neurologické poruchy a možná chirurgická rizika. Na základě informací získaných z tohoto hloubkového vyhodnocení odborníci určí nejlepší místa v mozku pro umístění DBS elektrod.

U pacientů s diagnostikovanou Parkinsonovou chorobou jsou stanovena kritéria, která musí být splněna, než lze DBS považovat za formu léčby. Parkinsonova choroba musí být diagnostikována po dobu nejméně tří let a musí být přítomny dva nebo více charakteristických příznaků, jako je třes nebo ztuhlost. Kromě toho musí pacient vykazovat motorické fluktuace (omezený přínos pro motorické příznaky po užití levodopy), stejně jako vynikající odpověď na levodopu (kromě existujícího třesu).

Obecně, když začíná selhávat léčebná terapie s použitím standardních léků, zejména při maximálních dávkách a při kombinované lékové terapii, lze zvážit DBS. Příznaky se mohou stát obtížně zvládnutelnými, což zhoršuje kvalitu života a každodenní funkce, což vede k potřebě eskalace poskytované léčby.

Lidé s demencí nejsou obecně způsobilí pro tento postup, protože by to mohlo zhoršit myšlení, halucinace a paměťové schopnosti.

Co můžete očekávat během a po chirurgickém zákroku

Během chirurgického zákroku dostávají pacienti sedaci při vědomí a jsou vzhůru, aby mohli posoudit funkci mozku a reakci na zákrok. Můžete být požádáni, abyste provedli určité úkoly, například drželi sklenici vody, abyste zajistili správné umístění a vyřešení obtěžujících příznaků.

Elektrická stimulace cílové oblasti mozku může vést k okamžitému zlepšení příznaků, jako je třes, což dokazuje, že je účinně umístěno.

Umístění elektrod je bezbolestné kvůli mozkové neschopnosti vnímat a přenášet signály bolesti. Neurochirurg určí přesné umístění pro umístění pomocí počítačového mapování mozku a elektrofyziologického monitorování. Tato technika vizualizuje funkci a fyzickou strukturu mozku pomocí vysoce kvalitního zobrazovacího a záznamového zařízení, jako je zobrazování magnetickou rezonancí (MRI) a skenování pomocí počítačové tomografie (CT). I když je to neobvyklé, některá centra se mohou při provádění procedury spoléhat pouze na tyto technologie, zatímco pacient plně spí.

Součást vnitřního generátoru pulsů (IPG), která je velikostí podobná kardiostimulátoru (podstatně menší než balíček hracích karet), je obvykle implantována pod kůži poblíž klíční kosti. Může být také umístěn do hrudníku nebo pod kůži nad břichem.

Několik týdnů po operaci váš lékař naprogramuje IPG na konkrétní nastavení, které bude optimálně léčit vaše příznaky. Kromě úpravy těchto stimulačních parametrů DBS se změní i dávky (nebo pokračující užívání) předchozích léků.

Typický ruční magnet, který slouží jako ovládací zařízení, vám bude dán za účelem úpravy stimulačních parametrů IPG doma. Bude možné kontrolovat úroveň stimulace uvolněné na elektrodě, což poskytuje schopnost zmírnit průlomové příznaky.

Rizika a vedlejší účinky

DBS je minimálně invazivní procedura. Je však třeba vzít v úvahu několik rizik a možných vedlejších účinků.

Umístění DBS zahrnuje následující rizika, která mohou souviset s chirurgickými, hardwarovými nebo stimulačními faktory.

Související s chirurgickým zákrokem:

• Krvácející
• Infekce
• Bolest hlavy

Související se stimulací:

• Řečové problémy
• Problémy s koordinací
• Porucha koncentrace
• Nerovnováha
• Zhoršení zraku
• Dočasné brnění zahrnující obličej nebo končetiny

Související s hardwarem:

• Dočasná bolest a otok v místě implantace
• Bolest hlavy
• Zlomenina olova

Existuje 2% až 3% riziko krvácení do mozku, které nemá žádný dopad nebo může způsobit další stavy, jako je paralýza, porucha řeči a cévní mozková příhoda. Je možné, že umístění DBS povede k úniku mozkomíšního moku, což může způsobit poziční bolesti hlavy nebo infekce zvané meningitida nebo encefalitida. A konečně, i když existuje riziko získání infekce z implantátu, po léčbě infekce nebude mít dlouhodobé účinky.

Kromě těchto potenciálních rizik byly hlášeny případy, které zahrnují pohyb (tzv. Migraci) elektrod z místa implantace. Někteří pacienti dokonce zaznamenali záchvaty v období po zákroku.

Je možné, že z dlouhodobého hlediska účinnost stimulace ustane, což může vést k návratu a zhoršení příznaků v průběhu času.

Je důležité si uvědomit, že stejně jako u většiny operací může být chirurgický zákrok vyššího rizika u určitých populací nebo u pacientů se specifickými podmínkami:

• Pokročilý věk
• Vysoký krevní tlak (hypertenze)
• Morbidní obezita
• Kuřáci
• Cukrovka
• Poruchy srážení nebo krvácení
• Kompromis imunitního systému

Jako vždy zkontrolujte lékařskou anamnézu se svým lékařem a zvažte potenciální rizika těchto a dalších chronických zdravotních stavů, které mohou ve vašem případě zvýšit riziko operace.

Odhadované náklady DBS

Nemělo by se ignorovat, že postup DBS je nákladný návrh a jeho výdaje by měly být plně projednány s lékařem a poskytovatelem pojištění.

Náklady⁠ - včetně přístroje, chirurgického zákroku a související anestezie, nemocničních poplatků a dalších poplatků za lékaře physician - se mohou pohybovat od 35 000 do 50 000 USD. Dvoustranné postupy mohou zdvojnásobit ceny, což povede k nákladům v rozmezí od 70 000 do 100 000 USD.

Vaše výhody se mohou lišit v závislosti na odečitatelných a dalších podrobnostech zásad. Protože je však postup schválen FDA pro léčbu Parkinsonovy nemoci rezistentní na léky, esenciálního třesu a dystonie, Medicare a mnoho soukromých pojišťoven pokryje většinu, ne-li všechny, náklady na postup léčby těchto stavů.

Během hodnocení se doporučuje požádat o schůzku s finančním poradcem, abyste plně porozuměli nákladům spojeným s postupem a průběžným řízením.

Dlouhodobé výhody DBS

Zatímco DBS nemusí být v některých případech správnou léčbou, když to funguje, existuje mnoho dlouhodobých výhod spojených s postupem.

Stimulace může být konstantní, spíše než potřeba optimálního načasování, jako když užíváte léky. Proto může DBS lépe regulovat příznaky, které jsou kontinuální po celý den. U pacientů s Parkinsonovou chorobou, pokud je účinná, je potřeba substituční léčby dopaminem snížena o 50% až 70%.

V průběhu času lze parametry stimulace upravit tak, aby se minimalizovaly vedlejší účinky.

Pokud je třeba baterii po letech vyměnit, je postup poměrně jednoduchý a lze jej provést v ambulanci.

Pokud je neúčinný, postup je reverzibilní a systém lze v případě potřeby odstranit.

Výzkum a vývoj DBS

Pokračující výzkum, včetně nových potenciálních aplikací zahrnujících hlubokou stimulaci mozku, pokračuje.

Přestože se stále diskutuje o zdokonalení nejlepších hodnocení a technik k optimalizaci účinnosti při léčbě příznaků spojených s Parkinsonovou chorobou, esenciálním třesem a dystonií, časný výzkum ukázal, že DBS může také hrát roli při zlepšování nálady a psychiatrických poruch. Příznaky jako deprese, úzkost a nutkání spojené s OCD lze zlepšit pomocí DBS, když léky selžou. Je zapotřebí dalšího výzkumu ke zkoumání jeho účinnosti při léčbě pacientů s psychiatrickými poruchami rezistentními na léky.

Vědci také nadále zkoumají oblasti mozku, které by měly být zaměřeny na nejúčinnější snížení příznaků, stejně jako způsoby léčby dalších příznaků, jako jsou problémy s chůzí a rovnováhou, které se v současné době neumožňují umístěním DBS.

Podobně se v terénu nadále provádí výzkum možných biomarkerů, které mohou vysvětlit, proč mají někteří pacienti lepší klinické výsledky se sníženými příznaky ve srovnání s jinými pacienty. Vědci také testují stimulační parametry, které by mohly být nejúčinnější, a také to, jak brzy po diagnóze by měl pacient ideálně podstoupit umístění DBS.

A konečně, DBS se také používá jako vědecký nástroj pro zkoumání fyziologických mechanismů za dysfunkcemi ovlivňujícími mozek. Informace z umístění DBS prospívají oboru při vývoji dalších technologických inovací, rozšiřování bezpečnostních opatření a zlepšování klinických výsledků.

Technologické inovace, jako jsou menší IPG, které mohou být umístěny v lebce, nebo IPG s dobíjecí baterií, která nevyžaduje výměnu, nadále pomáhají rozšiřovat používání a bezpečnost umístění DBS.

Slovo od Verywell

Hluboká stimulace mozku může být skvělou alternativou pro ty, kteří se zabývají příznaky z pohybových poruch, které již nereagují na standardní farmakoterapii. Pokud léky selžou, může být nutné provést operaci. DBS je minimálně invazivní a může být prospěšný. Tato léčba však nemusí být účinná pro všechny, kdo ji hledají, a je spojena s řadou rizik a vedlejších účinků, které mohou dále ovlivnit kvalitu života.

Pokud trpíte Parkinsonovou chorobou, dystonií nebo zásadním třesem a jste přesvědčeni, že DBS může být dobrou volbou pro léčbu vašich příznaků, poraďte se se svým lékařem a vyhledejte hodnocení neurologa. Otevřeně diskutujte o výhodách, rizicích a nákladech, abyste zjistili, zda je pro vás DBS to pravé.