Skupina DRG nebo diagnostická skupina je způsob, jakým Medicare a některé zdravotní pojišťovny kategorizují náklady na hospitalizaci a určují, kolik je třeba zaplatit za pobyt v nemocnici.
Spíše než platit nemocnici za každou konkrétní službu, kterou poskytuje, Medicare nebo soukromé pojišťovny platí předem stanovenou částku na základě vaší skupiny související s diagnostikou.
To zahrnuje několik metrik určených ke klasifikaci zdrojů potřebných k péči o vás na základě diagnózy, prognózy a různých dalších faktorů.
Thomas Barwick / Getty ImagesOd 80. let 20. století zahrnoval systém DRG vše-platící složku pro pacienty jiné než Medicare plus systém MS-DRG pro pacienty Medicare. (MS znamená Medicare Severity.)
Podle přístupu Medicare DRG Medicare vyplácí nemocnici předem stanovenou částku v rámci systému nemocničních prospektivních plateb (IPPS) s přesnou částkou na základě DRG nebo diagnózy pacienta.
Když jste propuštěni z nemocnice, Medicare vám přiřadí DRG na základě hlavní diagnózy, která způsobila hospitalizaci, a až 24 sekundárních diagnóz.
DRG může být také ovlivněn konkrétními postupy, které byly nutné k léčbě (protože dva pacienti se stejným stavem mohou potřebovat velmi odlišné typy péče). Pro DRG lze vzít v úvahu také váš věk a pohlaví.
Pokud nemocnice na vaši léčbu utratí méně než DRG, je to zisk. Pokud utratí více, než aby vás DRG platba ošetřila, přijde o peníze.
Pro nemocnice s dlouhodobou akutní péčí se používá jiný systém, zvaný Systém dlouhodobé péče pro nemocné s dlouhodobou péčí (LTCH-PPS), založený na různých DRG v rámci systému Medicare Severity Long-Term Care Diagnosis-related Groups nebo MS‑ LTC ‑ DRG.
Pozadí
Před zavedením systému DRG v 80. letech poslala nemocnice Medicare nebo vaší pojišťovně účet, který zahrnoval poplatky za každý Band-Aid, rentgen, alkoholový tampon, bedpan a aspirin plus poplatek za pokoj za každý den byl jsi hospitalizován.
To povzbudilo nemocnice, aby vás udržovaly co nejdéle a prováděly co nejvíce zákroků. Tímto způsobem vydělali více peněz na pokojových poplatcích a účtovali další bandážní pomůcky, rentgenové paprsky a alkoholové tampony.
Jak rostly náklady na zdravotní péči, vláda hledala způsob, jak kontrolovat náklady, a povzbuzovat nemocnice, aby poskytovaly péči efektivněji. Výsledkem byl DRG. Počínaje osmdesátými léty změnily DRG způsob, jakým Medicare platí nemocnicím.
Místo toho, abyste platili za každý den, kdy jste v nemocnici, a za každý Band-Aid, který používáte, Medicare platí jedinou částku za vaši hospitalizaci podle vašeho DRG, který je založen na vašem věku, pohlaví, diagnóze a lékařských postupech použitých v vaše péče.
Výzvy Medicare
Myšlenka je, že každý DRG zahrnuje pacienty, kteří mají klinicky podobné diagnózy a jejichž péče vyžaduje podobné množství prostředků k léčbě.
Účelem systému DRG je standardizovat úhrady nemocnic s ohledem na to, kde se nemocnice nachází, jaký typ pacientů je léčen a další regionální faktory.
Implementace systému DRG se neobešla bez jeho výzev. Metodika úhrady ovlivnila hospodářský výsledek mnoha soukromých nemocnic, což vedlo některé k nasměrování zdrojů na služby s vyšším ziskem.
Abychom tomu čelili, zavedl zákon o cenově dostupné péči (ACA) platební reformy Medicare, včetně sdružených plateb a organizací odpovědných za péči (ACO). Přesto DRG zůstávají strukturálním rámcem platebního systému pro nemocnice Medicare.
Výpočet plateb DRG
Aby Medicare přišel s částkami plateb DRG, vypočítá průměrné náklady na zdroje potřebné k léčbě lidí v konkrétním DRG, včetně primární diagnózy, sekundárních diagnóz a komorbidit, nezbytných lékařských postupů, věku a pohlaví.
Tato základní sazba je poté upravena na základě různých faktorů, včetně mzdového indexu pro danou oblast. Nemocnice v New Yorku například vyplácí vyšší mzdy než nemocnice ve venkovském Kansasu, což se odráží v míře plateb, kterou každá nemocnice dostane za stejný DRG.
U nemocnic na Aljašce a Havaji společnost Medicare kvůli vyšším životním nákladům dokonce upravuje část nepracující v základní částce platby DRG. Úpravy základní platby DRG jsou prováděny také pro nemocnice, které léčí mnoho nepojištěných pacientů, a pro fakultní nemocnice.
Základní náklady na DRG jsou každoročně přepočítávány a uvolňovány nemocnicím, pojišťovnám a dalším poskytovatelům zdravotní péče prostřednictvím Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS).
Dopad DRG na zdravotní péči
Platební systém DRG podporuje nemocnice, aby byly efektivnější, a zbavuje je motivace k nadměrné léčbě.
Je to však meč s dvojitým ostřím. Nemocnice nyní touží vás co nejdříve propustit a někdy jsou obviňovány z propouštění lidí dříve, než budou dostatečně zdraví na to, aby mohli bezpečně jít domů.
Medicare má zavedena pravidla, která za určitých okolností penalizují nemocnici, pokud je pacient znovu přijat do 30 dnů. To má odradit od předčasného propuštění, což je praxe často používaná ke zvýšení míry obratu obsazení postele.
Navíc v některých DRG musí nemocnice sdílet část plateb DRG s rehabilitačním zařízením nebo poskytovatelem domácí zdravotní péče, pokud propustí pacienta do ústavního rehabilitačního zařízení nebo s podporou domácího zdraví.
Vzhledem k tomu, že tyto služby znamenají, že můžete být propuštěni dříve, nemocnice je touží využít, takže je pravděpodobnější, že z platby DRG vyděláte.
Medicare však požaduje, aby nemocnice sdílela část platby DRG s rehabilitačním zařízením nebo poskytovatelem domácí zdravotní péče, aby vyrovnala dodatečné náklady spojené s těmito službami.
Platba IPPS na základě vašeho Medicare DRG pokrývá také ambulantní služby, které vám nemocnice (nebo subjekt ve vlastnictví nemocnice) poskytla během tří dnů před hospitalizací.
Ambulantní služby jsou obvykle pokryty Medicare částí B, ale toto je výjimka z tohoto pravidla, protože platby IPPS pocházejí z Medicare části A.
