Jak efektivní je PrEP v prevenci HIV?

25. února 2016 bylo široce hlášeno, že muž užívající lék na prevenci HIV, Truvada, se nakazil virem, přestože plně dodržoval lékový režim jednou denně. Tato zpráva vyvolala u některých vážné obavy ohledně toho, jak efektivní strategie - známá jako profylaxe před expozicí HIV (PrEP) - ve skutečnosti zajišťuje, aby HIV negativní osoby zůstaly neinfikované.

Ve své zprávě vyšetřovatelé z Maple Leaf Medical Clinic (MLMC) v Kanadě potvrdili, že 43letý homosexuál měl pozitivní testy na HIV, zatímco byl na PrEP, a že přezkoumání záznamů lékárny i terapeutických testů na drogy u pacienta ( používané k měření koncentrace léčiva v krvi) prokázalo vysokou úroveň dodržování předpisů jednotlivcem.

Další genetické testování nakonec odhalilo, že muž získal „vzácný“ mutovaný kmen HIV, který byl rezistentní vůči dvěma jednotlivým lékovým látkám, které zahrnují Truvadu.

Otázkou tedy zůstává: je tento případ tak „vzácný“, jak uvádějí někteří v médiích? Nebo tento incident ve skutečnosti odhaluje možnou škvrnu v brnění této tolik proslulé strategie prevence HIV?

Účinnost PrEP v reálném světě

Většina organizací zabývajících se HIV vám dnes poradí, že pokud se přípravek PrEP užívá správně ve formě denní tablety Truvada, může snížit riziko nákazy HIV o 90 procent nebo více. Rovněž upozorní uživatele, zejména ty, kteří mají vysoké riziko, že droga by se neměla používat izolovaně, ale spíše jako součást celkového programu prevence HIV (včetně kondomů, omezení počtu sexuálních partnerů atd.)

Ale zpráva se často filtruje na veřejnost, je mnohem odlišná, přičemž sociální média a zpravodajství často přehánějí nebo zkreslují skutečné důkazy. Dnes není neobvyklé slyšet, že PrEP je „99% účinný“ v prevenci HIV, nebo vidět senzacechtivý výzkum s cílem prohlásit, že PrEP „je 100% účinný“ u vysoce rizikových homosexuálů, kteří nepoužívají kondomy.

A i když je pravda, že některé studie mezi vysoce rizikovými homosexuály nezaznamenaly žádné infekce u těch, kteří plně dodržovali léčbu, tyto výsledky nemusí nutně odpovídat situacím v reálném světě, kde řada zmatků může významně snížit účinnost PrEP na individuální úrovni.

Je to mnoho z těchto zmatků, které staví kanadský incident do více vypovídajícího světla.

Faktory ovlivňující účinnost

Vyšetřovatelé MLMC ve svém výzkumu navrhli, že Kanaďan byl nakažen HIV pozitivním partnerem, jehož vlastní antiretrovirová léčba selhávala. Po testování genetické rezistence se ukázalo, že virus partnera je rezistentní jak na tenofovir, tak na emtricitabin (složka léčivých přípravků Truvada), což účinně ruší ochranný přínos PrEP.

Zatímco někteří vědátoři tvrdili, že tento typ rezistence vůči více lékům je vzácný - s prevalencí menší než jedno procento - jiný výzkum vykresluje mírně odlišný obraz. Víme například, že rezistence na tenofovir se v současné době pohybuje kdekoli od 20 procent (v Evropě) do 57 procent (v Africe) u pacientů, u nichž selhala léčba, podle zprávy studijní skupiny TenoRes z roku 2016.

V takových případech, i kdyby emtricitabinová složka měla zůstat životaschopná, její schopnost předcházet infekci zůstává v nejlepším případě nízká až zanedbatelná. Toto samo o sobě zpochybňuje, zda podmínky pro infekci v kanadském případě byly nutně „vzácné“, a zdůrazňují výzvy, kterým čelí komunity, kde je vysoká míra rezistence na tenofovir.

Mezitím mohou další zmatení potenciálně narušit účinnost PrEP. Šéf mezi nimi:

• Neschopnost dosáhnout a udržet odpovídající hladinu Truvady v krvi. Zatímco nejčastější příčinou těchto selhání je nekonzistentní dávkování, je také známo, že pacienti, kteří začínají s PrEP, musí být léčeni po dobu 7 dnů pro anální pokrytí a 21 dní pro vaginální pokrytí, než lze lék považovat za účinný. Jakmile jsou dosaženy terapeutické hladiny léku, občasné vynechání dávky přestane být problémem - alespoň u homosexuálních mužských populací.
• Rozdíl v účinnosti PrEP u homosexuálních mužů ve srovnání s heterosexuálními ženami. Nyní existují také důkazy, které naznačují, že PrEP nemusí být u žen tak účinný a že je nutné 100% dodržování, aby se snížilo riziko HIV až o 92%.

Celkově fakta naznačují dvě věci: že účinnost PrEP u některých populací bude mnohem nižší než u jiných a že potřeba kondomů a dalších preventivních zásahů zůstane stejně relevantní jako kdykoli předtím.

PrEP a více sexuálních partnerů

S ohledem na výše uvedené se nezdá, že by účinnost PrEP byla ze své podstaty snížena mnoha tradičními rizikovými faktory spojenými s infekcí.I když je známo, že například nekonzistentní používání kondomů a více sexuálních partnerů zvyšuje potenciál pro HIV, nemusí nutně snižovat účinnost PrEP u vysoce rizikových jedinců.

Ve skutečnosti je mezi homosexuály považovanými za jedny z nejvyšších úrovní rizika užívání PrEP stále spojeno s odhadovaným 86 procentním ochranným přínosem oproti protějškům, kteří PrEP nepoužívají. kteří konzistentně dávkují, kteří pravidelně používají kondomy a kteří omezují počet sexuálních partnerů (zejména těch s neznámým stavem nebo stavem léčby).

PrEP stále nelze považovat za „kouzelnou kulku“, která nějakým způsobem popírá výhody jiných forem ochrany, jako jsou kondomy.

V únoru 2017 měl třetí muž pozitivní test na PrEP. V tomto případě se však vědci domnívají, že k přenosu došlo z velké části kvůli „pozoruhodně vysokému“ počtu sexuálních partnerů, které měl.

50letý Holanďan byl účastníkem evropské studie PrEP a během 12týdenního pokusu ohlásil více než 90 sexuálních partnerů a více než 100 aktů análního sexu bez kondomu. Když byl na PrEP, byl muži dvakrát diagnostikována rektální kapavka a jednou rektální chlamydie.

Zatímco extrémní povaha případu vedla některé k přesvědčení, že se jedná o jednorázový incident, jiní si nejsou tak jistí. Při testování mužského viru zjistili, že neexistují žádné mutace rezistentní na HIV jakéhokoli druhu a tento jeho virus je považován za takzvaný „divoký typ“.

To znamená, že vzhledem k jeho záznamům o dodržování měly léky stále poskytovat ochranu, pokud infekci nepodpořily jiné faktory. Pokud ano, mohou tyto dosud neidentifikované faktory ohrozit ostatní. Dokud vědci nebudou vědět víc, měly by se dodržovat postupy bezpečnějšího sexu, i když jen proto, aby poskytovaly další vrstvu ochrany.